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菲奥娜是一只8月龄的10公斤的拉布拉多寻回犬，在被车撞后一天内左后腿出现严重跛行和厌食症。 检查中，菲奥娜精神沉郁但有反应。体温为38℃，心率为130次/分，呼吸频率为36次/分钟。BCS评分5/9。简化版格拉斯哥综合疼痛评分显示患犬疼痛评分为8/24；当评分高于6分以上应对患犬提供镇痛措施。体检显示左侧股骨远端区域有血肿和明显水肿。触诊时注意到骨折。没有其他异常。
诊断 红细胞压积，总蛋白和血尿素氮值（试纸检测）分别为46％，6g/dL和5〜15mg/dL。值得注意的是，如果患犬在骨折修复前住院24小时以上，手术当天应再次测量红细胞压积和总蛋白，因为长骨骨折可能是失血和继发贫血的重要原因。超声腹部焦点创伤检查（即aFAST检查）和胸部X光未发现任何异常。骨盆X光片显示左侧股骨远端封闭粉碎性骨折（见下图）。 左后腿的中间外侧（上）和头尾向（下）的X光片，显示左侧股骨有粉碎性骨折。至少有一个横断面方向的斜形骨折穿过股骨骨干的远端三分之一。远端碎片向尾侧近端发生移动。骨折附近可见一些骨碎片。股骨周围的软组织以圆周状模式显著增大。没有常见于开放性骨折的软组织气肿出现。
治疗&管理 根据世界小动物医师协会疼痛委员会的指导方针制定止痛方案。二氢吗啡酮（0.1 mg/kg肌内注射）用于缓解疼痛和中度镇静，这样可以进行其他诊断测试和静脉插管，准备手术矫正骨折。通过多种方法进行麻醉和镇痛。预防性镇痛通过术前用药做到，静脉注射第二剂二氢吗啡酮（0.05mg/ kg）结合右美托咪定（1μg/kg）。 阿片类药物可为急性疼痛提供最佳镇痛效果，按临床剂量使用时是安全的；他们一般应该是急性疼痛管理方案的一部分。右旋美托咪啶提供镇静，肌肉松弛和一定程度的镇痛； 减少动物对吸入麻醉剂的需求；这也是平衡麻醉方案的一部分。阿片样物质和α2-肾上腺素受体激动剂产生协同作用，达到最佳镇痛效果。 阿法沙龙按1mg/kgIV诱导麻醉，呼吸机100％氧气中异氟烷按1％吸入浓度维持麻醉效果。腰骶硬膜外麻醉使用无防腐剂吗啡（0.1mg/kg）和布比卡因（1 mg/kg）。 局部麻醉没有吸入麻醉剂的残留作用，还能屏蔽手术中的应激反应，并减少围手术期的镇痛需求。当通过硬膜外途径给药时，吗啡可产生长效镇痛作用（16-24小时）。给予局部麻醉消除了持续输注阿片类药物，α2-肾上腺素能受体激动剂和氯胺酮和/或利多卡因的需要。 麻醉和手术过程很幸运没有出现低血压。骨折使用内固定修复。在拔管前立即给予卡洛芬（4mg/kg SC）。NSAIDs非甾体抗炎药如卡洛芬可以提供优良的围手术期镇痛效果，除非禁忌情况，骨科手术都可以考虑使用。如果动物健康，给予输液疗法并有监测血压，也可以在手术中给予NSAIDs。
菲奥娜从麻醉中苏醒后，手术部位用冰袋冷疗15-20分钟。冷疗是一种廉价的非药物疗法，可以减少肿胀并为术后疼痛提供镇痛，特别是在骨科手术之后。 菲奥娜继续住院48小时。左后腿已有柔软的衬垫绷带，准备干净安静的环境让患犬休息。手术后第一个36小时，每小时用格拉斯哥综合疼痛评分评估患犬疼痛，止痛用卡洛芬（4mg/kg SCq24h）和二氢吗啡酮（0.05mg/kg静脉注射q6-8h）。患犬自由采食饮水。菲奥娜在牵引绳辅助短时间散步时，接受冷压迫治疗（每天10次，每次10分钟），同时轻轻按摩患肢（每天5次，每次5分钟）。
动物需求应根据临床状况和动物福利进行评估，包括疼痛评估，总体舒适度和焦虑水平。可以使用药物和非药物学选项来提供最佳的疼痛管理。非药物方式（例如，冷热疗法，按摩，温暖的床，吊带牵引下的多次运动）是骨科手术后疼痛管理的重要方面。当动物开始痊愈时，可以增加其他治疗（例如活动范围练习），并减少其他方式的频率。
手术后大约36小时，菲奥娜精神状态反应灵敏友好。触诊手术部位没有引起疼痛。出院后使用加巴喷丁（10mg/kg PO q12h，4天）和卡洛芬（4mg/kg PO q24h，7天）。告知犬主如何做冷热压迫治疗（即冷压10分钟，每天2-3次，持续1周，然后热压10分钟，每天2-3次，持续4周）和关节运动范围练习 （重复10次左后腿屈伸，每天2-3次）。
预后&结果 只要严格遵守术后建议，预后非常好。在8周和16周后的随访检查中，菲奥娜恢复得很好。饮食和二便均正常。犬主一直在使用药物，出院数周后也在进行冷热疗法。 体格检查无明显异常，触诊骨折部位有轻微不适。与右腿相比，左腿可见中度肌肉萎缩。左侧股骨X线片显示愈合良好的笔直骨折部位。在接下来的6至8周内，指示犬主逐渐恢复体力活动。
总结 骨折会导致中度至重度疼痛。应采用多模式预防措施提供积极的围手术期镇痛。 预防性镇痛已经取代了超前镇痛这个说法。预防性镇痛包括减少术后疼痛和镇痛药使用的所有围手术期措施。 多模式镇痛包括使用不同种类的止痛剂以达到协同效应并减少不良反应。 局部麻醉技术是提供镇痛效果的非常划算的一种选择。 非药物方法在疼痛管理中是镇痛药物的有效辅助手段。
治疗用药一览 术前：二氢吗啡酮（0.1 mg/kgIM）；术前用药二氢吗啡酮（0.05mg/kg IV）结合右旋美托咪定（1μg/kg IV） 诱导和维持麻醉：阿法沙龙按1mg/kg IV诱导麻醉，呼吸机100％氧气中异氟烷按1％吸入浓度维持麻醉效果。 术中：布比卡因（1 mg/kg）和吗啡（0.1 mg/kg）腰骶硬膜外给药；卡洛芬（4mg / kg SC）在拔管前立即给药 术后立刻用药（36小时内）：二氢吗啡酮（0.05mg/kg IV q6-8h，取决于疼痛评估），卡洛芬（4mg/kg SC q24h），冷压（10分钟q4h），按摩（5分钟q4h），一个舒适的床，和经常行走训练 出院后：加巴喷丁（10mg/kg PO q12h持续4天），卡洛芬（4mg/kg PO q24h持续7天），冷压（10分钟q8-12h持续1周），然后热压（10分钟q8-12h 4周）和运动范围练习（1重复10次左后腿屈伸，每天2-3次） BeatrizP. Monteiro, DVM PauloV. Steagall, DVM, MS, PhD, DACVAA Universityof Montreal |
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