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近日，美国心脏病学会（ACC）发布了2017年口服抗凝出血患者管理专家共识决策路径，聚焦于使用新型口服抗凝药（NOACs）和维生素K拮抗剂（VKAs）患者的出血管理。共识全文发表于《美国心脏病学会杂志》（JACC），以下为该共识的要点总结。 1. NOACs常用于房颤、静脉血栓栓塞患者，未来这部分患者将会继续增加抗凝药的使用。 2. 出血是所有OACs的已知并发症，包括NOACs，但关于出血的评估和管理却非常具有挑战性，尤其是那些长期服药NOACs、无法进行快速血液检测的患者。 3. 出血管理的关键性第一步是评估出血的严重程度：①出血是否位于关键部位？②患者血流动力学是否不稳定？③患者是否出现明显出血，血红蛋白下降≥2 g/dl或需要输注红细胞≥2单位？ 4. 发生出血事件时应停用NOACs，除非为非大出血（上述三个问题均未出现）且无需住院或外科干预。 5. 为评估血药浓度，服用达比加群的患者应进行稀释凝血活酶试验、ecarin蛇毒凝固时间（ECT）或ecarin蛇毒发色试验（ECA）。如果使用的是敏感试剂，活化部分凝血活酶时间（aPTT）正常时，可基本排除高浓度达比加群。 6. 为评估血药浓度，服用Xa因子抑制剂（例如阿哌沙班、艾多沙班或利伐沙班）的患者应进行抗Xa因子活性测定。凝血酶原时间（PT）和aPTT正常时，不能排除高浓度Xa因子抑制剂。 7. 只有在患者发生危及生命的出血事件或关键部位发生大出血的情况下，才能使用逆转剂。 8. 若发生大出血事件，为逆转VKAs，应静脉输注5~10 mg维生素K；若发生需住院的非大出血事件，可口服或静脉输注2~5 mg维生素K。 9. 服用VKAs或Xa因子抑制剂的患者出现大出血事件时，推荐使用4因子凝血酶原复合物（4F-PCC）。服用Xa因子抑制剂的患者，推荐4F-PCC固定剂量50 U/kg。 表1. 逆转剂及相关推荐 10. 服用达比加群的患者发生大出血事件后应使用5 g idarucizumab IV，若无idarucizumab，可使用4F-PCC。 11. 出血得到控制后，应进行共同决策，以确定是否及何时重启DOAC治疗。若关键部位出血、患者再次出血或出血死亡的风险较高、无法确定出血源，或者计划进行手术干预，建议延迟重启抗凝。 表2. 血栓形成风险较高者的抗凝适应证 表3. 医生与患者共同决策探讨的内容 12. 胃肠道出血的患者，至少7天后重启OAC可改善临床结局，包括提高生存率，降低血栓栓塞风险。 13. 对于颅内出血患者，重启口服抗凝药的时间应推迟4周左右。 参考文献 来源：心在线 |
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