5-HT综合征

　　5-HT综合征是使用二种或二种以上的5HT能药物所导致的可能威胁生命的并发症，临床上多见于三环类抗抑郁剂（TCA）和单胺氧化酶抑制剂（MAIO）合用时，但是随着SSRI类抗抑郁剂在临床上广泛使用，人们对其和SSRI类药物之间的关系也越来越感兴趣。

　　5-HT综合征的发病率：目前还没有有关的报道，大多为各案报道，其原因可能是5-HT综合征还不为大家所认识，其中还可能和恶性综合症相混淆。

　　发病原因：目前认为泛二种或二种以上的5HT能药物都可能引起5-HT综合征的发生，为此有人例出下表以提示。

　　5HT再吸收抑制剂：

　　西酞普兰、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、奈法唑酮、曲唑酮、阿米替林、氯米帕明、米帕明、万拉法辛、哌普啶、笨丙胺、可卡因

　　5HT代谢抑制剂：

　　吗氯贝胺、笨乙肼、反笨环丙胺

　　增加5HT合成剂：

　　L-色胺酸

　　增加5HT释放：

　　笨丙胺、可卡因、芬氟拉明、3,4-亚甲基二氧甲基笨胺

　　5HT受体激动剂：

　　丁螺环酮、双氢麦角胺、舒马普坦

　　增加5HT活性：

　　电休克、锂

　　发病机理：正常情况下，5HT从突触前神经元释放，刺激突触后受体，然后通过主动运转（或再吸收）将5HT从突触间隙运回突触前神经元，在此经过“再包装”或被单胺氧化酶（MAO）破坏。当SSRI和MAOI等合用时，由于SSRI阻断了5HT的再吸收而MAOI抑制了5HT的降解，使突触间隙的5HT 没有逸出的途经，导致5HT综合征的发生。临床前的研究提示，5-HT综合征主要由突触后5HT1受体被激活所至。但也有认为和5HT2受体有关。Gramam等以及 Marley 和Wozniak认为抗抑郁剂阻断5HT和多巴胺再吸收效力之间的平衡决定5HT综合征的危险性，对5HT再吸收有显著作用而对多巴胺作用很小的抗抑郁剂（如：帕罗西汀、氯米帕明）可能在与MAOI合用时有更高的危险性，而和中间比例的药（如：氯米帕明、舍曲林、米帕明、万拉法辛）合用时危险性可能较小，但上述结论目前还没有有力的证据加以证实。

　　临床表现：

　　一般认为5HT综合征在临床上主要表现为以下三个方面；

　　认知和行为障碍：表现为意识障碍、躁动、行为紊乱。但是这些情况在早期易被忽视，容易和病人的精神症状相混淆，临床上常常被认为是病人的精神症状的加重和恶化，这些症状包括焦虑、激动、轻度的躁狂、头疼、睡眠障碍。进一步发展可能导致癫痫大发作、昏迷。

　　植物神经的紊乱：发热、寒战、出汗、腹泻、对血压的不同反应、呕吐、恶心在临床上较为常见，但是偶可见瞳孔扩大和瞳孔对光反应消失、皮肤潮红、腹部绞痛。

　　神经肌肉的异常：肌阵挛、反射亢进、共济失调、震颤。是最常见的症状，但是在休息时的震颤、牙齿打战以及步行困难常易被错误地归因于其他原因。大部分严重的病例常发生全身肌肉强直，持续的肌肉收缩导致体温增高，代谢性酸中毒、横纹肌溶解以及呼吸功能的损害。肌肉强直也可能相对局限于下肢，临床上可见下肢的反射亢进、以及双侧巴彬斯基阳性等

　　诊断：

　　Sternbach的5HT综合征诊断标准：

　　A．符合在确诊给药方案外增加已知的5HT能药物剂量，至少必须存在下例临床特征中的3项；

　　肌阵挛

　　反射亢进

　　寒战

　　出汗

　　腹泻

　　发热

　　共济失调

　　震颤

　　B．排除了其他病原学原因（如：感染、代谢、药物滥用、撤药）

　　C．在出现症状前没有使用抗精神病药

　　但Sternbach的诊断标准包含的内容较为广泛，其中很多情况在单一使用5HT再吸收抑制剂时都可发生，Lejoyeux 等在一组有38例使用氯米帕明（75mg/d在三日中增加到150mg/d）中发现有26%的病人被认为符合Sternbach的诊断标准。因此在使用上述标准时因根据病人的临床症状，谨慎为之。

　　鉴别诊断：

　　恶性综合征：是病人对各种精神抑制剂的一种特应性反应，最常见的是拮抗D2有高效的精神抑制剂，也有认为在撤去多巴胺激动剂后发生，其开始常与增加精神抑制剂的剂量有关，但现在也有人报道在同时使用锂剂，氟西汀、和MAOI等5HT 能药物后开始。单独使用抗抑郁剂时发生恶性综合征十分罕见。

　　恶性综合征症状的发展和5HT 综合征相比，较为缓慢，常常需要几天到几周，而且症状的消退一般较慢。

　　意识障碍、出汗、植物神经系统紊乱、体温增高、椎体外系症状和肌酸酐激酶升高在这二种综合征都可发现。但肌肉强直、肌酸酐激酶升高在恶性综合征中常常是主要的表现，而震颤、肌阵挛和腹泻在5HT综合征中则更为突出。 此外5HT综合征中的体温增高常常没有恶性综合征中的严重，其肌酸酐激酶升高的幅度也较恶性综合征低。

　　治疗：

　　1， 停用有关的药物：

　　5HT综合征是一种自限性疾病，常常在停药24小时后很快消失。因此停用有关的药物是临床上必须的选择。

　　2， 抗5HT能药物的使用：一般在症状持续或严重时采用。

　　美西麦角：2-6mg，最高剂量6mg/d

　　赛庚啶：起始剂量4-8mg，以后每2-4小时4mg ，总量为0.5mg/kg/d

　　此外有些抗精神病药物对5HT 2受体有阻断作用：如氯氮平、氯丙嗪以及维思通等在一定的情况下也可考虑。但是由于上述药物可能降低5HT综合征的病人癫痫发作的阈值，临床上应用是应加以注意。

　　3， 支持治疗：

　　降温：体温不高是可给予物理降温，必要时可使用药物。

　　苯二氮桌类药物的使用：对于5HT 导致的肌肉强直和癫痫发作有效。可肌肉注射也可静脉滴注。一般视病情而定。

　　4、预防

　　尽量避免同时使用2个以上的5HT能的药物，如必须使用时应密切观察，特别是在老年病人中。如出现上述症状时，特别是病人有意识问题的时，应考虑此症的可能，即刻减药或停药，以免不必要的后果发生。