直肠内超声在直肠癌诊断中的应用

直肠内超声（transrectal ultrasound,TRUS）最早用于检测前列腺结节，随着超声仪器、技术及其临床应用研究的进展，直肠内超声广泛用于直肠肿瘤的分期、肛直肠感染位置和范围的评估、便秘患者肛门括约肌的检测等方面，已成为肛门直肠疾病的重要辅助检查手段^[1]，对于直肠癌的诊断尤其是术前诊断有重要意义。孝感市中心医院超声诊断科李燕

1、直肠超声解剖和直肠癌超声分期

直肠超声能清楚显示直肠壁解剖结构，显示5条交替的强回声带和低回声带，但对这些回声依次代表黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肌层、浆膜层及周围组织；林礼务等^[3]通过对切除的直肠新奇标本进行超声层次观察，并与病理解剖对比，支持BeYnon 的观点；但Bartram等^[4]研究认为声波通过不同密度组织产生界面，第1条强回声带代表为黏膜/黏膜下层，第2条强回声带代表黏膜下层与肌层的界面，第2条低回声带则为肌层，第3条强回声带代表肌层与壁外结构的界面，因此仅可见两层真正的解剖结构。尽管争议存在，通常以深部回声带的连续性中断代表肿瘤穿透深层。

直肠癌超声分级（ultrasonic staging）是以直肠超声解剖为基础，在临床病理分级指导下分为四级。Bartram^[1]系统的分级标准如下：UT₁肿瘤局限于黏膜/黏膜下层，且不破坏第2条强回声带；UT₂进展更深并破坏第2条强回声带，接近或进入肌层，超声下肌层的隆起是肌层受侵的直接证据；UT₃第3条强回声带的破坏，提示肿瘤侵及壁外组织；UT₄肿瘤侵及临近脏器如前列腺或阴道。BeYnon^[5]的分级标准如下：UT₀肿瘤为非侵蚀，性原位癌，强回声的黏膜下层界面完整；UT₁仅侵蚀黏膜下层，强回声的黏膜下层界面缺失；UT₂肿瘤仅侵蚀肌层，低回声肌层扩大，但外围的强回声直肠周围组织界面完整；UT₃肿瘤侵蚀直肠周围组织，外围的回声直肠周围组织界面缺失；UT₄肿瘤侵蚀临近器官成组织。因为对第2条强回声带代表的意义存在争议，因此BeYnon分级标准则将其归于UT₂.不管采纳那种分级标准，偏倚总会存在，肿瘤可能会被分级过高或过低。临床医生根据超声级处理直肠癌时，应充分考虑相应治疗效果的副作用，但大多数医生宁愿根据过高分级处理，因为过错是不接受的。

2、肿瘤浸润程度的分期

国内外关于TRUS肿瘤浸润程度分期的研究报道较多^[3,6-8]，TRUS肿瘤浸润程度分期的诊断准确性比较高，优于CT，与腔内MRI接近，敏感性90％。TRUS肿瘤浸润程度分期总倾向过高分期，这归因于肿瘤周围的炎症、水肿、先前的放射治疗及阻挡组织平面的因素等。先前的放射治疗降低TRUS的准确性，而且其余大部分的病例过高分期^[9]。过低分期的原因一般是肿瘤的微浸润出现在TRUS的检查范围之外或肿瘤浸润程度评估真确而远处出现淋巴结转移。

3、淋巴结转移

至今还没有一种可靠的技术可以检出淋巴结转移。近年关于TRUS检出淋巴结转移研究结果见表1，其准确性尚可，至今淋巴结转移检出的准确性取决于淋巴结大小、形状、回声类型及边缘。淋巴结增大、低回声或变圆均考虑为出现转移的征象。但这也不是很可靠，因为有些大小正常淋巴结出现微转移而被漏诊，炎症性或反应性增大的淋巴结被误诊。但对于没有侧支血管供应的低回声结节应考虑转移。

4、TRUS介导下活检

随着超声器械的进展，特别是带有细针活检孔道的TRUS探头的出现，在一些选择的病例，如可疑淋巴结肿大、术前或后可疑的浆膜外肿物等，可以在TRUS介导下活检，进行组织学诊断，对于直肠癌术后得委肿癌的检出，意义更大^[11]。

5、直肠癌术前超声分期的意义

开始TRUS用于决定对细小、易于接近的直肠肿瘤是否行经直肠局部切除。如果要得到与经腹会阴切除术或前切除术可比的治愈率，这种肿瘤必须分化良好、血管或淋巴结无转移、没有穿破肠壁。若TRUS证实肿瘤局限于肠壁的表面，没有淋巴结转移的征象，可以考虑经直肠局部切除，进一步的处理根据切除肿瘤的组织学检查结果。TRUS在这类患者随访中起重要作用，可以及早检出切除部位的肿瘤复发^[12]。近睥来对那些较大且穿破肠壁、出现淋巴结转移、不适合局部切除的直肠肿瘤行术前辅助放化疗应用的研究表明，术前治疗可以降底部复发率、降低肿瘤分期、增加切除率，最后增加生存率^[5]。因此，这类直肠肿瘤也是TRUS的适应证范围。术前TRUS不仅用来选择可以局部切除的肿瘤，还可以确定哪些肿瘤需考虑放射治疗或（和）化疗。

6、直肠内超声在直肠癌术后随访中的应用

外科手术后，不管局部切除还是根治性切除，TRUS可用来对浆膜外或缝线处的局部复发进行检测。事实上，直肠指检或肠镜可能漏诊肿瘤复发，CT也需要特复发肿瘤足够大才能检出，尽管因为术后组织平面改变、纤维化、先前的放疗及炎症或感染的残留改变可影响TRUS检出复发肿瘤的准确性，而后者仍高于直肠指检、肠镜及CT，因此TRUS可用于早期发现局部复发的直肠肿瘤。有报道在三维的TRUS介导下对术后可疑复发肿物细针穿刺活检，可提高诊断准确率^[11]。

直肠内超声对直肠肿瘤是一个非常有用的辅助诊断，对直肠癌的术前分期、外科治疗策略、辅助治疗选择和术后随访有重要意义，但需要操作者有成熟的经验，正确使用直肠内超声能提高直肠癌患者的预后和术后生存率。

表1 腔内超声对直肠癌区域淋巴结转移的检出