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读创记者 郑健阳 孕期的产检无一遗漏，发现初生婴儿伴随“畸形”，这对于新生儿父母说是巨大打击。近日，深圳连发两单因产前诊断而产生的纠纷。为何产前超声“未见明显异常”却产下“畸形儿”？ 近日，记者采访南方医科大学附属深圳市妇幼保健院超声科主任、卫生部全国产前诊断专家组成员李胜利教授，李胜利教授全面解答关于产前超声检查的种种疑问，李胜利指出，产前超声检查存在局限性，除了6大类严重畸形，其他胎儿畸形的产前超声检出率约为50—70%。部分胎儿畸形产前超声检出率极低。 尚无证据证明产前超声检查对胎儿“有害” 父母第一反应是质疑孕期超声检查的安全性。 李胜利说，目前研究表明诊断性产前超声检查是一种无创、安全的影像学检查技术，尚无明确证据证明超声检查可导致胎儿畸形或引起胎儿生长受限。 孕期三个重要的超声检查时间段分别为孕早期（孕11—13+6周）、孕中期（孕18—26周）、孕晚期（孕32—36周）。每次产前超声检查的时间、目的、孕周不同，检查的内容也不同。 孕期不同，产前超声检查种类、级别不同，检查的内容也不同。 孕期超声检查能确认筛查出6大类严重疾病 以孕期为轴分为早孕期和中晚孕期超声检查。 早孕期超声检查时间为11—13+6周，可行颈后透明层（NT）检查及某些严重结构畸形的筛查，目前，NT是筛查胎儿唐氏综合症的一个重要指标。 中晚孕期的超声检查则根据级别不同，检查的内容也有所不同。 李胜利说，一般的产前超声检查（I级）是对胎儿进行生物学测量，包括胎儿大小、头围、腹围、产妇羊水和胎盘状况，该检查虽然不筛查胎儿畸形，但随着孕期的推移，通过对胎儿生物学数据测量的监测，对于某些晚发性疾病如小头畸形、脑积水等或被发现。还有重要的“大排畸”的常规产前超声检查（II级），于18周—26周进行，筛查国家卫计委规定的六大类严重胎儿畸形，包括无脑畸形、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸腹壁缺损内脏外翻、致死性软骨发育不良、单腔心。这也是产前超声检查的主要目的所在。 这六大类严重疾病是难治愈，可被超声检查出的，是超声医生必备的技能，基本能在18周—26周左右被确认，不会随时间而产生变化。还有系统产前超声检查（III级），该检查通常于孕18—26周进行，会对胎儿进行检查的结构包括颅脑、唇、鼻、眼、心脏、肝、胃、肾、膀胱、肠、腹壁、脊柱和四肢（不包括手指、足趾）。 产前超声检查存在局限性 明明产前超声检查一样不落，但胎儿出生后仍然发现有疾病，这可能吗？ 李胜利说，除了6大类严重畸形，其他胎儿畸形的产前超声检出率约为50—70%。部分胎儿畸形产前超声检出率极低。在超声检查结果“未见明显异常”或“没有发生胎儿异常”并不代表孩子出生后“一切正常”，只代表检查当时胎儿结构形态学上未显现明显异常。本次超声检查内容均反映在检查报告的“超声描述”中，没有描述的胎儿结构不在本次超声检查范围内。 受胎儿体位、目前的技术限制、羊水状况、孕产妇的身体状况等多方面影响，如胎儿耳、耳道、腕骨、掌骨、指骨、距骨、跗骨、甲状腺、内外生殖器、脊髓、神经、关节等众多的人体结构尚不能作为产前超声检查项目进行常规检查。 李胜利以“多指”、“并指”为例，在产前超声检查中，胎儿大多数情况是握紧拳头，而超声检查时，探头实际上是像小刀一般对胎儿进行“切片式”的建构，医生只能获悉胎儿手的各种”切片“，医生能够确定的是胎儿是否有拳头，无法明确手指的数目、长短、能否分开等状况。胎儿偶然张开手掌时，医生能检出手指情况，但概率小。以“小耳、耳道闭锁”为例，胎儿在母亲腹中最常见的胎位是左枕前位、右枕前位、左枕后位、右枕后位，孩子处于这些胎位时，近探头侧的耳朵正好贴住母亲腹壁后方的子宫前壁而不能显示清楚，对侧的耳朵被宝宝的头骨遮挡不能显示，所以超声检查很难检出“小耳、耳道闭锁”等疾病。 超声不能显示胎儿染色体，亦不能监测胎儿智力、视力、听力、运动功能、代谢性疾病等。已经检查的胎儿结构形态无异常，不能说明这些结构功能无异常。胎儿的生长发育是逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平，不能预测胎儿未来。胎儿畸形也是动态发展过程，出生时能见到的畸形，胎儿期超声影像不一定能显示出来，即有些胎儿畸形在没发展到一定阶段或程度时，产前超声检查难以发现。李胜利以先天性巨肠结为例，胎儿在腹中时只喝羊水，羊水在小肠内基本已经被吸收，到大肠内的胎粪很少，不足以对肠道形成压力，也就无法扩张肠道，超声检查就无法获知胎儿是否患有巨肠结，胎儿出生后大肠内粪便明显增加，巨肠结的症状才会真正显现出来，直肠闭锁、肛门闭锁等同理。 产前超声检查存在局限性，那是否就否定产检的作用？李胜利说，产前诊断的意义很大，能筛查出具有消耗型的6大类疾病以及其他严重影响小儿生存的严重疾病，产检仍是产妇孕期的重要事项。 产前诊断纠纷仍存争议，属疑难复杂案例 父母认为是超声检查的漏诊导致患儿的出生，而医院认为，超声检查只能保证筛查出6大类严重疾病，但其他疾病是难以被检出。李胜利建议，当纠纷产生时，最好寻求司法途径。 但在司法领域，纠纷一直存在争议，属于疑难复杂案件，司法界多次召开各种研讨会讨论此事，前不久，深圳市律师协会召开相关研讨会。 看法一：医院不用承担责任 有法律人士认为，只要不在国家卫计委规定的6大类严重疾病范围，医院不用承担任何责任。根据《中华人民共和国母婴保健法》第一条规定，为了保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，根据宪法，制定本法。因为胎儿不是公民，所以该法是根据宪法而不是根据《民法通则》和《侵权责任法》制定的。本案涉及胎儿监护，是《母婴保健法》第十四条第2款第3项规定的胎儿监护，仅适用《母婴保健法》，不适用《民法通则》和《侵权责任法》。《母婴保健法》关于胎儿立法的宗旨是“提高出生人口素质”，“提高”不是保证或和保障，也无相应的法律责任，从法条上看，产前诊断是保健行为，非医疗行为。涉及的残疾法定为先天性残疾，不是伤残，适用的法律是《母婴保健法》，不适用《民法总则》、《侵权责任法》。法律人士认为，在这些纠纷案件中，胎儿畸形并不是医院造成的，胎儿父母也没有受到侵害，侵害对象和原告都无法明确。 根据《母婴保健法》第十七条规定，经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。法律人士指出，由于技术手段限制，医生也无法获悉胎儿在6大类严重疾病以外的疾病，这也无法适用于侵害“知情权”。在无确定的民事侵权下，也不能单独判定精神赔偿。 看法二：医疗机构或侵犯“生育选择权”、“知情同意权” 司法实践中存在另一种看法。该类纠纷被称为“不当出生”。深圳市律师协会医药健康法律专业委员会副主任何平代理过深圳地区十余宗“不当出生”案件。何平说，在我国尤其是深圳，随着产前保健完善，因质疑产前保健存在过错导致新生儿“不当出生”的诉讼案件逐年增加，这类案件目前在诉讼中属于疑难复杂案件，在案由选择、诉讼主体、法律适用上均无统一明确的司法指引，国内法院裁判标准不统一，亦无系统的论述。在目前的司法实践中，父母大多会以“医疗损害赔偿”案由起诉至法院，认为医疗机构在产前保健中没有尽到母婴保健义务，使得胎儿在孕期没有被发现畸形或发现了可疑畸形没有告知，侵犯了缺陷儿父母的“生育选择权”“知情同意权”，应当承担侵权责任。大部分法院并不支持缺陷儿提起诉讼，缺陷并非医疗机构的过错所致，而出生对于缺陷儿不可能构成损害，由“缺陷儿”提出“不当出生”诉讼主张自己不应当出生，是悖论也有违伦理，不应得到法律支持。 何平指出，目前各地的司法实践中，法院会因医疗机构产前保健存在过错侵犯了缺陷儿父母的“生育选择权”、“知情同意权”支持一定金额的“精神损害抚慰金”；对于基于缺陷儿的残疾主张的“残疾赔偿金”均不予支持，理由为缺陷儿的残疾并非医疗机构的产前保健所导致；至于对于缺陷儿的“特殊抚养费”“特殊护理费”是否能到到支持，目前司法界并未统一。 产前诊断纠纷总由超声医师“背锅”？ 医护人员期待责任界定更明确 畸形新生儿给父母带来痛苦，司法实践中的“知情同意权”同样让医护人员很委屈。 李胜利说，喜事变伤心事，他们很理解新生儿父母的痛苦，当这种事情发生时，医院也需启动心理辅导机制，对产妇和家属进行心理指导，防止产妇出现产后抑郁，阻止更大悲剧。面对今后家庭沉重负担。记者了解到，在民政部和国家卫生计生委的大力支持下，在爱心企业的鼎力支助下，经国家民政部批准，中国出生缺陷干预救助基金会于2011年正式成立。李胜利建议，深圳也可以建立类似的救助基金会，帮助更多的家庭。 在告知义务和”知情同意权“方面，记者采访了解，在进行产前超声检查前，孕妇会签订一份《知情同意书》，该书写明超声检查的局限性。但在司法实践中，“告知义务”困扰医护人员。“如果超声医生并未看到胎儿的异常，我都不知道还怎么告诉你呢？”李胜利说，所以，他很期待国家层面或是深圳能出台指导细则，明确超声科医生的责任认定，6大类严重疾病的漏诊是医生的责任，但除此之外的漏诊不应由超声医生承担。 部分胎儿期发现的残缺，医疗或能改变 “生育选择权”被作为侵权的主张，有父母哭诉，畸形儿的抚养压力很大，如果在胎儿期知道这些疾病，可以选择不要这个孩子。 李胜利说，产前诊断的目的不是保证一个完美的孩子，对于那些不影响生存的出生缺陷，孩子同样是精彩的生命。他有很多患者家长朋友。有的家长发来患儿的视频。在视频中，一位小女孩双手缺了多根手指，她正在和同龄小朋友游泳玩耍，开心地笑着。家长说，小女孩从没觉得自己的“特别”，反觉得自己的手掌更有趣。有家长发来小孩“照片，这位小孩在出生后被发现左右脑相连接的胼胝体发育不全，这会导致孩子左右失衡，可如今孩子成为家里的开心果。还有孩子在胎儿期心脏长了瘤，可是到出生时，瘤被慢慢吸收了。 “像这样的案例很多。”李胜利说，“如果当初他们的父母在获知这些缺陷时，选择放弃，那意味着一个生命就这么没有了，这个世界就少了一种生命的可能。” 李胜利说，对于小的异常，如多指（趾）、心脏强回声点、室间隔缺损、房间隔缺损等异常，在以后的发育中，还有可能长好。随着医疗技术的不断提高，现在很多出生缺陷如唇裂、多指（趾）、某些先天性心脏病如室间隔缺损、房间隔缺损等是可以治愈的，随着科技的进步，康复辅具也将越来越智能化，也可以帮助患儿过上更好的生活，“尊重每一个生命。”在李胜利送给学生的超声教材扉页，他写下“敬畏生命”，所以，他期望超声医生的技术越来越精湛，发展更早期的产前诊断；也期望父母和社会能正面看待缺陷儿。 何平在工作中经常感受到缺陷儿家庭的痛苦和医疗机构的无奈。她引用一份判决书中的一段话“生命纵有残障，其生命的价值仍胜于无，不能因此低估残障人士生命的价值及对残障人士进行法律层面的歧视”，她期待法律界对此类案件有统一明确的指引，并增加对产前保健的健康宣教，让准父母了解相关知识，知晓产前保健并非万能，“越来越完善的产前保健体系使健康新生儿娩出率越来越高。” |
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