妊娠是胎儿在母体内发育成长的一个复杂的生理过程。卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物的排出是妊娠的终止。为适应妊娠的需要，母体各器官系统均处于应激状态，发生了相应的功能及代谢改变。这一系列改变主要源于新增加的器官－胎盘所分泌的激素以及甾体激素中的雌激素和孕激素的影响。因此孕妇的营养需要，物质代谢过程及内分泌状态与未妊娠时都有许多区别。利用孕妇血样、尿液及羊水等作为标本，进行有关项目的测定是作出早孕诊断、了解胎儿在宫内发育成熟状态及发现遗传性疾病的依据，并对开展遗传咨询、优生、计划生育及保护母子健康都起到指导性作用。第一节 妊娠期母体生物化学特征妊娠期内，孕妇的各器官、系统均发生明显变化，其中最主要的是生殖器官的局部变化和母体各器官相应的功能及代谢改变。就生物化学变化特征而言，突出表现在以下几方面。 一、妊娠期营养需要的特点胎儿通过胎盘不断地从母体吸取各种营养物质（氨基酸、葡萄糖、少量游离脂酸、酮体、各种维生素及必需的无机盐）与水分。妊娠期母体的血容量增加，血凝与纤溶系统也发生不同程度的改变，母体因妊娠而发生的一系列的重大的生理、生化方面的变化，使妇女在孕期有特殊的营养需要。孕妇营养不良可导致胎儿生长发育迟缓、发育不良，严重的营养不良可导致胎儿畸形或胎死宫内。 （一）热量 孕期营养的热量需求应根据孕妇的年龄、身高、体重、职业性质以及劳动的情况而不同。一般情况下，孕早期3个月与非孕妊期大致相同，每日需热量为8372kJ（2000kcal）；孕中期3个月为8790kJ（2100kcal）；孕晚期3个月为9418kJ（2250kcal）。此外，整个孕期孕妇热量消耗比未孕时要多，平均每日多消耗1256kJ（300kcal），比未妊娠时提高12％左右，因此对糖类的摄入量也要适当增加才能满足此时的需要。一般情况下，孕妇的食欲增加完全能够保证每日热量调整的需求。 （二）蛋白质 在蛋白质供应方面，妊娠期蛋白质的需要量比非孕期增加较多，平均每日需要60-80g，双胎妊娠需要90g，比未孕时多补充30g左右。对于身材瘦弱的年轻孕妇合理地补充蛋白质尤为重要。孕期补充的蛋白质一方面用于满足胎儿的氨基酸需要，另一方面用于子宫、胎盘、乳房组织的增长。由于胎儿不能合成多种必需氨基酸，故补充蛋白质时还应兼顾到食物所含氨基酸的种类。 动物蛋白质含有丰富的氨基酸，是生命的必需物质，每日150g瘦肉可满足妊娠期的平均需要量。鱼类、乳制品和蛋类也含有丰富的蛋白质，而且还具有易于消化和利用的优点。含钙的乳类蛋白（色氨酸、赖氨酸）容易通过机体转化，在维生素D的协同下有利于骨组织代谢。可见，乳制品可替代肉类食物，而肉类不能代替乳制品。因此建议孕妇在补充蛋白质时可肉类与乳制品交替食用。一些豆类及其加工后食品，如豆浆、豆腐等，含有与肉类相似的植物蛋白质。一些统计资料表明，充足平衡地摄入植物性蛋白质可减少妊娠贫血及其它妊娠并发症的发生。 妊娠期妇女，如果膳食中的蛋白质供应不足，则胎儿的生长发育迟缓，孕妇也较衰弱，产后恢复慢，乳汁较稀少。为了保证孕妇和胎儿的健康，孕妇的膳食一定需要足够的蛋白质。 （三）脂类 妊娠期每日需要脂类大约60-80g，奶类、动物油、植物油及人造奶油等均可提供所需的脂类。恰当地摄入含脂类食品可以避免脂溶性维生素A、E、D、K的缺乏。 脂肪酸的营养价值已被肯定，其中亚油酸列为首位，是高等动物机体内不能合成，但又必不可少的必需脂肪酸之一。亚油酸主要来自一些植物油，在体内可转化为花生四烯酸，后者参与细胞膜系统的脂蛋白的合成，并在神经细胞和神经系统的髓鞘磷酸脂的形成中起着重要的作用。因此，胎儿神经系统等发育需要提供一定量的亚油酸。妊娠期胎儿所需要的亚油酸完全靠母体膳食提供，出生后由母乳或新生儿食品供给。由此可见，妊娠期孕妇增加含脂肪酸的膳食有利于胎儿的发育，尤其是神经系统的发育，也为优质的哺乳做好准备。 （四）碳水化合物 碳水化合物是胎儿生长发育的最基本营养物质，每日所需来源有两种，即长效糖类与单糖类。长效糖类主要指米饭、面食、土豆等谷类食物。此类碳水化合物的特点是可以缓慢地释放热能。如果孕妇每日摄入的副食品如肉、鱼、蛋等充足，其每日对长效糖类的需要量是：早孕期200g，孕中期250g，孕晚期300g。各种食用糖和含糖的各种饮料、甜食等食物中的糖属于单糖类，正常孕妇每日只需摄入50g，该糖类在妊娠期不宜多食，过多地食用常引起孕妇超常肥胖。 （五）维生素 维生素对孕妇和胎儿都是必不可少的重要的营养物质。妊娠期如果维生素摄入量不足或缺乏可导致流产及死胎。不同维生素缺乏造成的影响各异。 由于胎盘屏障作用，孕妇血浆脂溶性维生素（A、D、E、K）运往胎儿受到一定程度的限制，因此胎儿血浆内脂溶性维生素的浓度等于或略低于母体血浆中的浓度。维生素A是维持机体抵抗力、防止夜盲、促进生长的重要物质。妊娠期孕妇对其需要量比非孕期多30％-50％。维生素A缺乏可导致早产或死产，以及产后感染率增加。传统认为妊娠期需要补充大量的维生素D和钙剂。但近年来的研究指出，妊娠期不需要过多地补充维生素D和钙。相反，当给予大剂量维生素D以后，可造成胎儿心脏瓣膜综合征（supravd-syndrome）。胎儿可有肺动脉及主动脉狭窄，出生后其智商也低，应当予以重视。母体中缺乏维生素E可使胎儿死亡或流产，所以国外一些产科医生对每位就诊孕妇的系统地补充维生素E。维生素K能促进肝合成凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。维生素K缺乏可造成新生儿严重的出血性疾病，而且从胎儿期到出生，维生素K缺乏是最常见的。在分娩前一周对孕妇进行维生素K肌肉注射可以预防新生儿出血性疾病的发生。脂溶性维生素多存在于植物油脂内，动物的肝、蛋、鱼肝油、牛奶中含量也较多，只要注意定期食用这些食品，可避免脂溶性维生素的缺乏。 相反，水溶性维生素易于通过胎盘，其在胎儿血浆中的浓度高于母体血浆的浓度，同时这也反映胎儿对其需要量大、摄取较多。维生素C可使孕妇对疾病的抵抗力增加，并可辅助治疗一些过敏性、中毒性及传染性疾病。新鲜蔬菜和水果是维生素C的最好来源。维生素B参与糖、蛋白质、脂类代谢，可预防神经炎和维持组织正常的功能。当B族维生素严重缺乏时子痫的发生率增加，维生素B6对妊娠期肌肉痉挛疗效显著。粗粮和白菜、瘦肉等物质中含有丰富的维生素B。叶酸是参与DNA和RNA合成的重要辅酶，所有生长发育或新陈代谢旺盛的组织均需要有足够的叶酸供应。正常妊娠每日最低需从食物中得到叶酸500-600μg，以供胎儿和母体的需要，双胎妊娠时对叶酸的需求量更大。妊娠期叶酸容易缺乏，从而导致孕妇发生妊娠贫血。虽然母体缺乏叶酸不会造成胎儿、新生儿叶酸缺乏性贫血，但在国外的一些观察中发现，母体极度缺乏叶酸时新生儿出生体重及出生后最初6个月生长发育都低于正常同龄儿。另有报道可致早产率增加，并已证实可引起某些中枢神经系统的畸形（脊柱裂、无脑儿）、面部表情呆傻等。人体不能合成叶酸，主要靠食物供给。绿叶蔬菜中叶酸的含量最多。偏食、蔬菜煮沸过久和营养不良均可造成叶酸缺乏性贫血。正常非孕妇女每日需2μg维生素B12，妊娠妇女则需4-5μg。维生素B12是DNA、蛋白质合成时重要的辅酶，妊娠期很少缺乏。 总之，胎儿所需维生素全部来自母体血液，如果孕妇维生素摄入不足，血浆维生素低下，就会使进入胎儿体内的维生素不能满足胎儿生长与发育的需要。轻者影响胎儿在宫内正常生长与发育，影响孕妇自身体质；重者会导致某些严重的妊娠并发症，如先兆流产、早产低体重儿（或超体重儿）、胎盘滞留等危害母子健康的后果。 （六）微量元素 妊娠期孕妇对必需微量元素（碘、钴、锌、硒、镁及锰等）的需要量增加。 锌是生物体内许多蛋白质和酶的组成部分，参与DNA和RNA合成及蛋白质积累，对胎儿和婴儿出生后的生长发育也颇为重要。妊娠晚期3个月内母体大约每日以3.82μmol/kg的锌通过胎盘向胎儿输送。在这一时期内母体锌摄入量不足或胎盘缺乏充足的血液灌注皆可使胎儿处于低锌状态。严重缺锌可导致胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内、流产、先天性畸形（中枢神经系统和骨骼）、胎儿脑组织萎缩、羊水抗菌活性下降、分娩障碍等。孕妇血锌低于8.03μmol/L，毛发中锌含量不到157.5-250μg/L是胎儿宫内缺锌的危险指标，为补锌的标准。推荐孕妇每天饮食中锌含量应为20mg。 镁离子是某些酶的激活剂，而且在糖和蛋白质的代谢中有着极其重要的作用。镁离子对神经系统有抑制作用，低镁可使神经肌肉兴奋性增高。正常人每日镁的需求量为200mg左右，妊娠期镁的需要量增加造成镁缺乏相对常见。缺镁可引起妊娠期间的某些疼痛综合征。国外曾报道，孕妇若镁摄入不足导致镁的负平衡，可引起子宫胎盘循环系统的血管挛缩，成为引起妊高征及胎儿宫内发育迟缓的原因。 碘是甲状腺素的组成部分，而甲状腺素能促进蛋白质的生物合成，促进胎儿的生长发育。妊娠期孕妇甲状腺素功能亢进，对碘的需要量也增加。缺碘可引起孕妇甲状腺肿大，儿童甲状腺肿可表现基础代谢降低及矮小痴呆，故妊娠时应注意食含碘量较高的海产品。 妊娠期对铜、锰及其它元素的需求量目前还没定论。 二、糖代谢特点葡萄糖不仅是胎儿主要的能量物质，而且也是胎儿合成糖原、脂肪及非必需氨基酸的原料。胎儿的葡萄糖全部依靠母体供给，足月胎儿每日约需摄取26-30g葡萄糖。葡萄糖可以自由地通过胎盘从母血运送到胎儿血循环中。妊娠期母体内分泌的改变使孕妇体内糖代谢发生变化，血糖和糖耐量试验与非孕期不同，以孕中、末期更加显着。 从早孕最初几周开始，胎儿-胎盘单位分泌的雌孕激素增多，胰岛逐渐胎大，β细胞增生使胰岛素释放增加，血浆胰岛素水平进行性升高，组织对胰岛素的敏感性也增强，机体对葡萄糖利用加速，使空腹血糖浓度降低。孕妇空腹血糖为3.0-3.3mmol/L，比非孕期大约低0.82-1.1mmol/L，此时常易发生饥饿性低血糖。在妊娠中期，孕妇的早孕反应减轻、食欲增加、胰岛素释放增多；但同时胎盘分泌的人类胎盘催乳素（hPL）和人类胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）以及其它蛋白类、固醇类激素合成增加，垂体泌乳素、可的松和胰高血糖素分泌也增加，对抗胰岛素的作用加强，使血葡萄糖上升以供应胎儿需要。晚期妊娠时，胎盘抗胰岛素激素的敏感性仅为非孕期的1/5，胰岛素清除葡萄糖的能力却减低，血糖升高，使有充分的葡萄糖供给胎儿。总之，妊娠期机体对胰岛素的需要量增加，胰岛细胞增殖分泌较多胰岛素，同时此期胎盘甾体激素增加，皮质醇等抗胰岛素分泌增多均可引起胰岛素分泌亢进，使孕妇外周血中胰岛素含量升高。孕妇静脉注射葡萄糖后，血中胰岛素含量升高要比非孕妇高，说明孕妇胰岛β细胞功能活跃，分泌旺盛。孕妇注射胰岛素后血糖下降要比非孕妇少，说明孕妇对胰岛素的作用不敏感。这些变化确保了母体能源源不断地供给胎儿足够的葡萄糖。 妊娠期孕妇血糖变化的特点是：①孕妇空腹血糖浓度的基线值下降，而且分娩前下降得更多，如非孕妇女空腹血糖基线值为4.62mmol/L，而妊娠34-36周时则降至4.29mmol/L，分娩前甚至降到3.85mmol/L。②孕妇餐后血糖呈持续性升高，且升高的峰值较非孕妇女高。即孕妇餐后1-2小时血糖值可达7.7mmol/L，而非孕妇女仅高到6.6mmol/L左右，但在下一次餐前，孕妇血糖往往又低于非孕妇女。孕后血糖水平的这种改变为胎儿从母体吸取葡萄糖创造了有利条件，饭后持续高血糖可使母血中的葡萄糖顺浓度差不断地转运给胎儿，以致餐前孕妇血糖呈低值。胎儿消耗葡萄糖的量可大到足以使母体产生低血糖的程度。 孕妇口服50g葡萄糖后的耐量试验也会发生两种变化：一是高峰迟缓现象，即血糖达到最高值的时间推迟。二是血糖最高值高于非孕妇女。这是由于妊娠时孕妇血中升高血糖的激素水平都增高，它们拮抗胰岛素的降血糖功能，而且胎盘产生的胰岛素降解酶使胰岛素降解加快。虽然这些激素促使胰岛β细胞分泌亢进，胰岛分泌量比未孕时增高60％-80％，但机体仍处于胰岛素相对不足的状态，对葡萄糖的不耐受性增加。如果孕妇胰岛素分泌的潜力不足则可发生妊娠期糖尿病。 虽然妊娠时胰岛分泌亢进是维持孕妇糖代谢及胎儿葡萄糖供应的重要生理性反应，但是妊娠期因多种激素及代谢的改变，致使有很强的致糖尿病倾向，甚至认为妊娠本身就是一个致糖尿病因子。当胰岛功能不全如隐性或轻型糖尿病患者，在早孕时胰岛功能尚可代偿，可以满足产生较非孕时多的胰岛素保持母体血糖稳定。但到妊娠后期由于胰岛功能不足，满足不了逐渐增长的需要，即产生相对性胰岛素不足，导致血糖增高，临床出现糖尿病。产后当胰岛的应激状态被解除，血糖又可以恢复正常。糖尿病患者妊娠后可使病情加重或复杂化，妊娠晚期常发生酮症酸中毒和低血糖。酮症酸中毒是孕妇和围产儿死亡的主要原因。 妊娠期血容量增加血液稀释，使血胰岛素浓度相对下降：同时由于肾小球滤过率增加，肾小管回吸收率不增加或受抑制而减少，自妊娠4个月起肾小球对葡萄糖的滤过率多已超过肾小管的回吸收率，使肾糖阈降低，且孕末期可有乳糖排出，因此，约有20％-30％的正常孕妇出现间隙性糖尿，其中75％的糖耐量正常。如果尿中排糖量增加显著，还可导致孕妇低血糖。 约一半妇女口服避孕药后可以出现轻度的糖耐量降低，可通过口服或静脉葡萄糖耐量试验检测。空腹血糖一般尚不受影响，大多数妇女停药后这个现象即消失。这一现象主要由于避孕药中雌激素的组分所致。 三、脂类代谢特点妊娠期血脂全部升高，其中孕早期与非孕时相差不大，约为6.0g/L（未孕时为5.0g/L），孕中期以后逐渐增高，到孕末期明显增高，分娩前可增到10.0g/L。其中胆固醇从未孕时的5.18mmol/L升高到6.48mmol/L，其它脂类如甘油三酯、游离脂肪酸均呈现较高值。妊娠期促使脂肪动员激素，如皮质醇、胰高血糖素、生长激素等分泌增加，孕妇血中水平增高，脂肪组织中激素敏感性脂肪酶活性增强，加速孕妇血中雌激素水平升高，促使肝合成极低密度脂蛋白（VLDL）增强，故孕妇血中富含甘油三酯的脂蛋白（前β脂蛋白）水平增高，加速孕妇体脂贮存，导致孕末期有高脂血症倾向。孕妇β脂蛋白较α脂蛋白增加的多，使二者的比例由非孕时的2：1增到5：1。 妊娠期母体的高脂血症倾向并非病理现象，而是一种生理适应性措施，它有利于胎儿从母体血中吸取更多的游离脂肪酸及其脂类，作为胎儿发育、胎脑组织及肺表面脂类活性物质合成原料。母体脂解作用增强产生的过多酮体还能经胎盘输送到胎血供胎脑、胎肾组织利用。此外在妊娠30周前，孕妇还有脂肪蓄积，分布于腹壁、背及大腿部，为妊娠晚期、分娩及产褥期供应必要的能量作贮备。妊娠晚期母血中游离脂肪酸增高，母体将其作为能源而将葡萄糖节约下来，保证了胎儿的需要。一般情况下，分娩时血脂比妊娠末期还高，产后逐渐下降，产后6天大约半数产妇接近非孕水平，产后2-6周几乎全部恢复正常。脂类中以甘油三酯下降最早，其它脂类逐渐下降。 口服避孕药因含有雌激素等，长期服用也可影响妇女的脂类代谢，造成血浆脂蛋白组分改变。血浆脂蛋白质组分的变化可有：①空腹血浆VLDL、甘油三酯的水平升高，血浆LDL-胆固醇的轻度增加。②血浆HDL-胆固醇水平的下降。有人认为这些改变如出现早而持久，有增加血栓形成的危险，据英国、瑞典、丹麦三国资料分析，避孕药的复合制剂中，雌激素含量高者血栓发生率较高。 四、蛋白质代谢特点蛋白质是构成人体组织的基本物质，胎儿、胎盘、母血、子宫等组织主要由蛋白质组成。妊娠期间母体需要大量蛋白质，如足月妊娠时胎儿、胎盘、羊水约含蛋白质500g，母血的血红蛋白、血浆蛋白、子宫及乳房所增加的蛋白质约500g，故母体内蛋白质合成增加而分解也旺盛，但总体上是合成大于分解，呈正氮平衡。母体内氮的储存，不仅仅是供给胎儿发育、子宫及乳腺增大所用，而且也为分娩消耗及产后乳汁分泌作好准备。 氨基酸是蛋白质的基本组成单位，孕妇氨基酸代谢与胎儿蛋白质的合成密切相关。胎早期胎儿肝、肾及脑等重要脏器含水量较大，蛋白质含量少，蛋白质合成速度较慢，因此母体氨基酸代谢变化不显著，随着妊娠月份不断进展，到3-4个月时，胎儿肝合成蛋白质、酶的种类增多，到妊娠末期肾、脑等重要脏器迅速发育，大量合成与蓄积蛋白质，因此胎儿摄取母血氨基酸速度加快。此时母体氨基酸代谢的主要特点反映在血浆氨基酸水平变化上是：除丙氨酸外，空腹血氨基酸基础值下降，蛋白质餐后的高氨基酸血症不能持久，常迅速地下降，说明母血中的氨基酸被胎儿大量摄取，但由于胎儿在不同的发育期合成不同的器官蛋白质，所需氨基酸种类与数量因而有些区别，故母血在不同的妊娠期通过胎盘输送给胎儿的氨基酸无论种类和数量均有不同。例如妊娠3-4个月胎肝合成旺盛期，母体供应较多的谷氨酸、半胱氨酸用于胎肝蛋白的合成，到妊娠7-8个月后胎儿摄取母血中的酪氨酸、脯氨酸、丝氨酸、蛋氨酸等。若妊娠期蛋白质、热量供应不足或供应蛋白质的必需氨基酸种类不全，孕妇就分解肌肉、内脏蛋白质以维持胎儿对氨基酸的需要。若母体分解自身蛋白质仍不能满足胎儿的需要，则会发生宫内胎儿生长迟缓，如胎儿低体重，脑组织核酸及蛋白质含量低下。因此孕妇处于负氮平衡，对孕妇及胎儿健康都仍为不利。 妊娠时孕妇血浆游离氨基酸浓度低于胎儿血浆氨基酸浓度，而胎儿血浆氨基酸浓度又低于胎盘内游离氨基酸浓度，这是因为胎儿体内蛋白质合成十分旺盛，他一方面从母血中大量地摄取氨基酸，同时自身又合成非必需氨基酸，造成胎儿血浆氨基酸浓度反而高于母血。氨基酸从母血进入胎盘的机制类似于小肠粘膜细胞、肾小管上皮细胞转运氨基酸的过程，而位于胎盘滋养叶外层合体细胞膜上的氨基酸载体能将氨基酸逆浓度差从母体携带到胎盘，然后释放到胎儿血液内。另外胎盘内还存在有活性较强的γ-谷氨酰转肽酶（γ-glulamyl-transpeptidase，γ-GT）和谷氨酰胺合成酶。γ-GT在谷胱甘肽协助下能将氨基酸从母血转移到胎盘合体细胞内。谷氨酰胺合成酶能将不易通过胎盘的谷氨酸转变成容易通过胎盘的谷氨酰胺，协助谷氨酸向胎盘转运，便于被胎儿利用。 多数孕妇尿氨基酸排出增加，出现氨基酸尿。妊娠期肾小管对肾小球滤过的氨基酸重吸收率下降，其中以组氨酸、苏氨酸、丝氨酸及丙氨酸排泄最多，到临产前为未孕时的3-5倍。其次以赖氨酸、半胱氨酸、牛磺酸、苯丙氨酸、亮氨酸及酪氨酸排泄量也增加，但它们不持续到孕末期，其它氨基酸尿排泄量变化不显著。 妊娠期随着机体多系统的变化，孕妇血容量增加，血液中多种蛋白质成分均发生了一系列变化，如血浆蛋白降低、多种凝血因子含量明显增加，纤溶系统的成分也改变，血液处于高凝及纤溶系统活性降低的状态，并出现妊娠相关性蛋白质，有关的详细内容见本章第三节。 五、矿物质代谢与酸碱平衡特点妊娠期孕妇的血容量增加，造血功能活跃，加上胎儿骨骼生长发育等都需要无机盐，孕妇对钠、钾、钙、磷及铁的需要量都有所增加，如果无机盐供应不足，也会产生许多危害孕母与胎儿的并发症，如缺铁性贫血等。 铁是血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素酶类以及多种氧化酶的组成成分，它与血液中氧的运输和细胞内生物氧化过程有着密切的关系。妊娠期胎儿发育生长及母体组织的变化，对铁的需要量增加。妊娠期母体红细胞增加250-450ml，需要铁约500mg；新生儿体内铁含量约300mg，所以产前胎儿和母体红细胞生成需铁共约800mg。妊娠期对铁的需要主要在后半期增加。妊娠最后3个月胎儿除了造血以外，胎儿的肝与脾还需要贮存一部分铁，因而向胎儿供给的铁量增加，单靠从食物中吸收以及动员母体贮存的铁常不能满足需要，如不补充外源铁，孕妇血清铁含量会下降，进而发生贫血。 铁缺乏是造成孕妇贫血最常见的原因，缺铁性贫血约占妊娠期贫血的90％。妊娠各期孕妇对铁的需求不一样，妊娠中期以后多数妇女每日需铁量为25-50mg。由于一般饮食可提供的铁约10-15mg，而且肠道仅能吸收其中约4％-11％，故孕妇常有缺铁征象，临床上多表现出乏力、苍白、心慌、气短，感染的危险也随之上升。贫血的孕妇虽然铁和叶酸仍能运至胎盘及胎儿，但早产和死产发生率、新生儿发病率均高于正常孕妇。在孕期及时纠正贫血对胎儿、婴儿的预后均要好得多。维生素C和稀盐酸有利于铁的吸收，应同时补充。 妊娠期胎儿骨骼的形成及胎盘形成都需要更多的钙和磷。妊娠末期胎儿体内约含钙25g、磷14g，且绝大部位都是妊娠最后2个月才贮存下来的，所以早产儿易发生缺钙。孕妇每日对钙、磷的需求量为1-2g，钙和磷需求比为1：1。如果妊娠妇女每日钙和磷摄入不足或吸收不良，胎儿所需的钙和磷就必须从母体骨质中获取。妊娠晚期孕妇血钙比未孕或早孕时减低，故妊娠后半期应补钙。维生素D具有调节钙磷代谢，促进钙吸收的作用，故在补钙的同时每日应补充维生素D400U。牛奶及奶制品中含有较多钙，建议孕妇多食奶制品。 妊娠期体内水分潴留较突出，平均约7.5L，其中胎儿、胎盘、羊水、子宫、乳房和血流量增多的水分潴留约6L，其余为组织间液。研究发现：血压正常而仅有下肢凹陷性水肿属生理现象。这些孕妇所分娩的新生儿的体重往往比无水肿者大，围产儿死亡率也较低，即比无水肿者更有利。钠是细胞外液的主要电介质，在水潴留的同时必然要贮留一定量的钠。孕妇在妊娠期贮钠约1000mmol。整个妊娠期不必忌盐，以保证孕妇有足够的钠供应。正常妊娠期间水、钠潴留与血液动力学及某些激素有关，如雌激素、醛固酮有助于水、钠潴留。 正常孕妇较非孕妇女换气量大，排出CO2多，使血中H2CO3含量减低，可以引起呼吸性碱中毒。但孕妇通过血浆重碳酸盐呈代偿性降低，使H2CO3/NaHCO3比值不变，仍保持血液pH值正常或稍微上升。 综上所述，孕妇在妊娠初期代谢即出现变化，但要到妊娠末期胎儿迅速生长发育时，母体内三大营养物质代谢才发生显著变化，其特点可归纳为以下两方面：①“容易较早发生饥饿”妊娠末期妇女餐后容易较早出现饥饿状态。空腹和餐前的血糖、血氨基酸基础值低于正常非妊娠妇女。这是由于胎儿大量地吸收母血中的葡萄糖、游离氨基酸所致。与此同时贮脂动员，在脂解激素（生长素、胎盘生乳素等）升高而胰岛素作用被拮抗的情况下脂解加速，母血的甘油、游离脂酸、酮体增高。上述母体代谢变化有利于胎儿更好地利用母血中的营养物。②“促进合成代谢”妊娠末期孕妇餐后出现高氨基酸血症、较长时间的餐后高血糖及乳糜微粒不易及时廓清，致使发生高脂血症倾向。此时孕妇血中含较丰富的营养物，经胎盘输送到胎血供胎儿合成之用。由于妊娠期末期母体这种特殊的代谢状态，充分保证了胎儿营养物质的供应，促进胎儿正常的生长发育。 第二节 妊娠期的内分泌特点妊娠期激素可以来自母体，也可来自胎儿内分泌腺。此外，胎盘可以视为一个重要的不完全的内分泌器官，它可以利用母体及胎儿的代谢前身物质－如来自母体胆固醇，来自母体及胎儿肾上腺的脱氢表雄酮硫酸酯（DHEAS），以及由胎儿合成的16α-羟DHEAS及母体的大量氨基酸合成类固醇和蛋白类激素。因此母体血循环中的激素变化往往可以反映胎儿及胎盘的功能状态。 一、妊娠期黄体功能受精卵植入子宫内膜后，母体卵巢的黄体仍继续分泌孕酮以维持早期妊娠子宫内膜（蜕膜）的发育。但其分泌量从妊娠2-3周开始逐渐下降，至7-8周胎盘滋养层即能分泌足够的孕酮以维持妊娠，妊娠3个月后黄体分泌孕酮功能基本消失而完全由胎盘供应足够孕酮以维持正常胎儿-胎盘复合体需要。 二、胎盘激素妊娠期胎盘能合成大量甾体激素如雌激素（雌二醇、雌酮、雌三醇）、孕激素（孕酮、孕二醇）等，此外胎盘还合成大量蛋白激素如绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素等。人类胎盘合成分泌的主要激素有： （一）人类胎盘绒毛促性腺激素 人类胎盘绒毛膜促性腺激素（human chorionicgonadotropin，hCG）为蛋白，分子量约为39000u，由α-亚基与β-亚基以11-12个二硫键互联而成,它在胎盘合体滋养层细胞内合成,为胎盘独有。α-亚基分子量为14900，含92个氨基酸及40％糖；β亚基则由145氨基酸组成，其分子量为23000u，含糖约30％。黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）及促甲状腺激素（TSH）的α-亚基结构与hCG的α-亚基结构大致相同，这四种激素的区别仅在于β-亚基结构不同。胚胎着床后hCG的生成量呈对数递增，到6-8周达高峰，妊娠60-80天达到最高峰，随后逐渐下降，到妊娠160-180天时下降到最低点，此后稍又回升继续保持到分娩。妊娠早期hCG的主要功能是维持卵巢的黄体分泌孕酮以维持早期胚胎发育的需要；它在胎儿-胎盘复合体中还促进类固醇激素的生物合成。 （二）人类胎盘催乳素 人类胎盘催乳素（human placenta lactogen，hPL）也称人类绒毛膜促生长催乳素（human chorionicsomatamammotropin，hCS），为单链多肽类激素，其分子量为21600u，由190个氨基酸残基合成，含有两条链内二硫键。人胎盘催乳素与人生长激素有160个相同的氨基酸残基序列，因此二者在免疫学与生物学方面密切相关。hPL也由胎盘合体滋养层细胞合成与分泌，分泌后大部分进入绒毛间隙和胎盘血窦，很少出现于胎体内。 妊娠5-6周即可用放射免疫法测出血浆中的hPL，以后分泌量缓慢上升，自15-30周时即迅速增高，到妊娠34周时达高峰，约7.75mg/L-10.6mg/L以后维持此水平直到分娩。hPL的半寿期在21-23分钟之间，分泌量与胎盘体积成正比；足月妊娠时，每日每百克胎盘约分泌0.5g hPL，以此计算整个胎盘每日分泌1-2g 左右的hPL，产后迅速下降，3-6小时即测不出。 hPL的功能是在孕妇体内与胰岛素、皮质激素协同作用促进乳腺发育及促进正氮平衡，有利于妊娠期蛋白质的蓄积。hPL还抑制脂肪沉积作用，促进脂肪分解使血中游离脂酸升高。当血液中游离脂酸较葡萄糖占优势时，肌组织主要以游离脂酸作为能源，减少对葡萄糖的摄取，有利于胎儿从母血大量地摄取葡萄糖。hPL这一功能是胎儿迅速生长发育的重要条件。hPL在母血中含量与胎盘重量及胎儿体重相关，可直接反映胎盘的功能状态。 （三）孕酮 孕激素主要有孕酮及其代谢产物孕烷二醇，属甾体激素。孕酮由卵巢和肾上腺合成。 胎盘能利用孕母血中的胆固醇合成孕酮，从妊娠36天起它即能生产足够孕酮。非孕妇血浆孕酮值在0-15ng/ml，孕妇于妊娠第5周时血清中的浓度为24±7.3ng/ml，到孕32周时增高到125.2±37ng/ml，到37孕周达到最高峰为150ng/ml，一直保持到临产前才稍降。待胎盘娩出后迅速降至10-20ng/ml。这证明妊娠末期孕妇血清高水平的孕酮来自胎盘分泌。妊娠早期孕酮日分泌为30-50mg左右（未孕妇仅1-25mg/d），主要为妊娠黄体分泌，到孕末期分泌量为250-300mg/d。胎盘合成的孕酮大部分进入母体与胎儿并进行代谢，主要代谢产物为孕烷二醇，后者主要在肝转变成葡萄糖酸苷及硫酸酯等结合形式，结合型水溶性增加，易从尿中排出，妊娠期末期孕妇尿液中孕烷二醇日排泄量约为35-40mg。血中孕烷二醇的水平随孕酮水平而变动，尿中排泄量也与孕妇血中孕酮量成正比。胎盘内孕酮的合成过程以图14-1简示。
图14-1 胎儿-胎盘复合体孕酮合成途径 有关酶类：A=C20-22裂解酶；B=3β-脱氢酶；C=硫酸酯激酶； D=17α-羟化酶；E=C17-20裂解酶 从图14-1可见，胎盘合成孕酮的原料是胆固醇，它来源于母血供应。母血还可直接输送孕酮的前身物－孕烯醇酮，用于合成孕酮。 （四）雌激素 雌激素属甾体激素，非孕妇女主要由卵巢、肾上腺皮质合成。雌激素主要有雌酮（E1）、雌二醇（E2）及雌三醇（E3）。由于胎盘组织也能合成雌酮、雌二醇及雌三醇，故正常妊娠妇女的雌激素水平随妊娠月份进展而不断增高，到妊娠第7周时胎盘生成的雌激素已超过50％，因此妊娠期妇女除妊娠头几周外，胎盘才是雌激素的重要合成器官。 正常早期孕妇，雌酮、雌二醇主要来源于卵巢，雌三醇是前两者在外周组织的代谢产物。妊娠期雌激素75％-95％来源于胎儿-胎盘复合体。这是因为胎盘中合成雌激素的某些酶活性极低，而这些酶在胎儿肾上腺、胎肝内却十分丰富。因此要完成整个雌激素的合成与代谢，必须依赖正常的胎儿与胎盘的共同活动，即把胎儿与胎盘视为一个完整的功能单位与统一体，称之为胎儿-胎盘复合体。但此复合体又与母体不可分割，因为合成雌激素的前体来自母血供应。所以母体与胎儿-胎盘复合体在合成雌激素时三位一体，只不过胎盘是雌三醇最终生成部位而已。
图14-2 胎儿-胎盘复合体雌激素合成途径 有关酶类：A=16α-羟化酶；B=硫酸酯酶；C=3β-羟化酶；D=芳香化酶；E=15α-羟化酶 从图14-1可见，胎儿也能利用从胎盘输送来的胆固醇，或自身合成的胆固醇作为原料，在C20-22裂解酶作用下转变成孕烯醇酮。胎儿肾上腺中存在活性很强的硫酸酯激酶，后者经17α-羟化酶作用下生成17α-羟孕烯醇酮硫酸酯，继而它又在C17-20裂解酶催化下生成脱氢表雄酮硫酯（dehydroepiandrosteronesul-fate，DHEAS）。胎儿生成的DHEAS可返回胎盘在硫酸酯酶及3β-羟化酶作用下生成雄烯二酮，成为合成雌激素的原料。 雄烯二酮可转变成睾酮，睾酮经胎盘内的芳香化酶作用生成雌二醇。雄烯二酮还可直接芳香化而成雌酮，胎盘生成的这两种激素可返回到母体内，成为孕妇血中激素最重要来源。胎儿体内生成的DHEAS还可在胎肝内存在的16α-羟化酶作用下生成16α-羟脱氢表雄酮硫酸酯（16α-OHDHEAS）。16α-OHDHEAS进入胎盘后生成16α-羟雄烯二酮及16α-羟睾酮，这两种雄激素经胎盘内芳香化酶作用转变成雌三醇，雌三醇可返回母体或进入胎儿体内（图14-2）。 胎盘生成的雌二醇在胎儿体内经16α-羟化酶作用转变为雌三醇，进入胎儿体内的雌三醇，在胎肝内经15α-羟化酶作用最科均生成雌四醇（图14-2）。胎儿生成的雌四醇可出现在羊水等体液内，孕妇尿液中的雌四醇的最主要来源也是最终经胎肝生成的。 正常妊娠期妇女血液激素组分的变化可参见表14-1。 表14-1 正常妊娠期血液激素组分的变化
三、其它内分泌腺的变化妊娠期间，孕妇的各器官、系统均发生了明显变化以适应胎儿生长发育的需要。就内分泌系统而言，胎盘与胎儿所合成分泌的激素发挥了相当大的作用，但这些并不能满足母体与胎儿的需要。因此母体内分泌腺在妊娠期亦积极参与适应性变化。 （一）垂体 妊娠期垂体的体积和重量均增加，体积约比妊娠前增加20％-40％，重量几乎增加一倍。垂体前叶分泌的垂体生乳素（PRL）、促甲状腺素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）和黑色细胞刺激素（MSH）增多，生长激素（GH）的分泌无改变，促性腺激素（FSH、LH）的分泌减少，垂体后叶不论催产素-加压素的组织结构或功能在孕期均无特殊改变。PRL于孕7周就开始增多，并随孕周的增加而逐渐升高，血清PRL值可由非孕时的100ng/L上升为足月妊娠时的2μg/L。PRL有促进乳房发育的作用，其分泌增加是产后哺乳的条件。MSH分泌增多，使面颊、乳状、乳晕、腹中线、外阴等处有色素沉着。由于FSH、LH分泌减少，妊娠期卵巢中的卵泡不再发育成熟，也无排卵。 （二）甲状腺 妊娠期垂体前叶分泌的TSH和胎盘分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和hCG共同引起甲状腺组织增生、肥大，使甲状腺激素合成和分泌增加，致使①基础代谢率（BMR）由非妊娠时的-10％～＋15％增加至＋20％～＋30％，增加20％-30％。②血浆蛋白结合碘（PBI）由非妊娠时的276-630nmol/L增至946-1103nmol/L。③受大量雌激素的影响，肝产生较多的甲状腺素结合球蛋白（TBG），血清TBG浓度由130-250μg/L增至300-500μg/L，为非孕时的25倍。且TBG与甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）的结合力增加，故血浆中结合型的T3、T4量增多，而游离型的T3、T4减少。妊娠期甲状腺功能变化如表14-2。 表14-2 妊娠期甲状腺功能与非妊娠期的比较
（三）甲状旁腺 甲状旁腺激素（PTH）的主要功能是调节Ca、P代谢，维持Ca、P的自身稳定和平衡。PTH的主要作用部位是肾和骨质，它可增强肾小管的重吸收能力，对P的重吸收能力减少，尿磷排量增加，Ca的排量减少，最后表现为血磷降低，血钙增高。甲状旁腺在妊娠时呈增生状态，孕24周开始血浆中PTH的浓度逐渐升高以满足妊娠期及胎儿对钙质的需要。 （四）肾上腺 妊娠期间，由于大量雌激素的影响，孕妇肾上腺皮质分泌活动增加，孕妇血皮质醇水平随孕期的进展而逐渐升高。醛固酮每日分泌量由非孕时的139mmol-695mmol（50-250μg）上升为足月时的2780mmol（1mg）左右，是原来的4倍以上。醛固酮与肾素、血管紧张素一起，调节控制血容量、血钠、血钾平衡及血压。妊娠期间肾上腺皮质中层囊状带分泌的糖皮质激素－皮质醇是非孕时的3倍；网状带分泌的性激素睾丸酮也略增加，故孕妇的阴毛、腋毛均可增粗、增多。而孕期肾上腺髓质所产生的肾上腺素和去甲肾上腺素却无改变。 （五）胰腺 妊娠期由于胎盘滋养层细胞产生的胎盘生乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶及肾上腺皮质激素分泌增多等，均为妊娠期特有的抗胰岛素因素，它们使胰岛素发生代偿性功能亢进，即胰岛增大，β细胞增多、增加胰岛素的分泌来维持体内的糖代谢。胰岛素分泌增多从孕中期开始，至分娩前达高峰。 第三节 妊娠的生物化学诊断妊娠期胎盘及胎儿-胎盘复合体生成多种激素（孕酮、睾酮、雌激素、hCG、hPL及P-Sβ1G）、多种酶类，它们的含量均随妊娠进展而变动，其中有许多可出现在孕妇体液内。因此测定孕妇血样、尿液及其它体液内这类物质的含量可作为早孕诊断及监护胎盘、胎儿-胎盘复合体功能，了解胎儿宫内发育，成熟及安全的手段。 一、妊娠的内分泌检查（一）妊娠试验 目前妊娠早期诊断开展最普遍的项目是测定血清及尿液绒毛膜促性腺激素（hCG）。早孕时hCG迅速上升，在受精卵着床后1.7-2天血清中hCG就增加一倍，一周后即从未妊娠时的25ng/ml（或低于此值）上升到100ng/ml。两周后显着增高，到12-13周达高峰，妊娠末期稍下降，hCG在早孕明显升高的特点，已广泛用于早孕的诊断。表14-3显示了孕妇尿hCG测定情况。 表14-3 孕妇尿hCG测定
血，尿hCG测定的其它临床价值是：①双胎妊娠血清hCG值比单胎增加一倍以上，妊娠10周的单胎妊娠妇女血清值为10000-12000ng/ml，而双胎者为20000-40000ng/ml。②若孕妇血中hCG水平低值或连续测定呈下降趋势，如妊娠55-110天时低于1000ng/ml者预示先兆流产。③放射免疫法测定hCG的β-亚基（hCG-β）能早期发现异常妊娠性hCG-β显著高值可能为滋养叶细胞疾病。葡萄胎、绒毛膜上皮细胞癌及合体滋养叶细胞坏死、崩解情况。④异位妊娠时hCG值低于同期正常妊娠值。 孕妇血尿中的hCG是内分泌测定诊断妊娠的基础。目前临床测定血、尿中hCG常见方法为免疫学方法，可分为乳胶凝集抑制试验、单红细胞凝集抑制法、放射免疫法。测定时可进行定性、定量、稀释、浓缩试验。定性试验主要用于诊断早期妊娠、先兆流产预后的判定。稀释试验常用于诊断滋养层细胞肿瘤。浓缩试验是葡萄胎流产后，恶性葡萄胎绒毛瘤化疗或手术后随访治疗结果，了解有否残留病变或复发的重要检查方法，如浓缩300ml尿试验为阴性，一般认为体内无活跃的滋养层细胞。 （二）孕激素的测定 妊娠8周以后孕激素主要来源于胎盘，妊娠晚期孕酮的产生量为180-280mg/d，且孕酮量大致与产生它的胎盘重量成比例，故孕妇血中孕酮水平能反映胎盘的状况。血清孕酮在妊娠各期的水平见表14-4。 孕酮的主要代谢产物孕烷二醇E2经尿液排泄，因此尿中孕烷二醇的排泄量与血中孕酮量成正比，测定尿孕烷二醇排出量能间接反映胎盘功能。妊娠期尿E2值见表14-5。妊娠后尿中E2排出量随着妊娠周期数增加而增加，直至妊娠36周时达最高峰，以后保持恒定直至分娩，分娩后迅速减少，产后4-5天降至正常水平。 表14－4 妊娠期血孕酮量
表14-5 妊娠尿E2值
血中孕酮低值及尿液孕烷二醇低值可预示早产。但鉴于此法个体差异较大，在作胎盘功能的估计时，临床意义不如雌三醇价值大。 （三）胎盘催乳素测定 目前认为胎盘激素（hPL）是与胎儿生长有关的主要激素，并可作为胎盘功能测定的指标。 由于在末次月经后5-6周时，应用放射免疫法即能检测出血中胎盘催乳素（hPL），故可作为早孕诊断的检查项目。hPL为胎盘独有，半寿期较短，能迅速反映胎盘功能状态。它在临床上的实用价值是①诊断滋养叶细胞疾病：葡萄胎患者血中hPL值较正常妊娠值低，但hCG值反而增高。所以hCG/hPL比值比正常妊娠时高100倍，而且在恶变时hPL更加降低，故同时测定这两种激素可诊断葡萄胎与随访此病患者。②早孕时如连续测定hPL可衡量先兆流产的预后，hPL值偏低或呈下降趋势，提示妊娠将要或已经中止，可能会发生流产。③高危妊娠的监护：用放射免疫法测定妊娠35周后孕妇血浆hPL，若其值低下4.0μg/ml提示有先兆子痫、胎盘功能不良或胎儿宫内窒息等情况。必须注意到，hPL值和胎盘大小有一定关系，糖尿病合并妊娠和母儿血型不合病例，由于胎盘较大，hPL数值可以偏高。母儿血型不合时还由于溶血首先累及胎儿，其次才累及胎盘，故hPL改变较晚。 测定hPL的方法有放射免疫法、血细胞凝集抑制反应、补体结合试验等，这些方法均可进行微量测定。 （四）雌激素的测定 雌激素的测定是卵巢与胎盘功能检查的主要项目。雌激素在人体卵巢、肾上腺、胎盘内产生，到肝内灭活，经肾由尿液排出，故可供检查雌激素的标本有血、尿及羊水。雌激素可分为雌酮、雌二醇、雌三醇。雌三醇是前二者的代谢产物，为检查的重点。未孕妇女雌激素检查常用于判断卵巢功能，而妊娠期其测定意义就广泛得多。 孕妇血与尿液雌激素的测定，是判断胎儿、胎盘功能及预测胎儿预后较可信的方法。应用放射免疫法测定孕妇血中雌三醇（E3）值可了解胎儿状态。妊娠中期、末期尿液E3系雌激素排泄量的500-1000倍，E3的前体脱氢表雄酮硫酸酯、16α-羟脱氢表雄酮等均来自胎儿，故随妊娠月份增长尿液E3排泄量也相应增加。妊娠20周时E3排泄量最低值为2mg/24小时尿液，以后每2周至少增加1mg，至妊娠40周时E3排泄量至少为12mg/24小时尿液，一般正常妊娠时应在30mg左右。若低于12mg/24小时尿液，提示胎盘功能不良，出现宫内胎儿生长迟缓、先兆子痫、胎儿畸形、先天性肝、肾上腺功能不全及葡萄胎等情况。 由于血浆E3含量随妊娠进展而增加，到妊娠22-23周时已达8μg/dl，33-39周时为20μg/dl，直到40周时其含量才稍降。因此有人主张测定血清E3值监护胎儿安全。当孕妇血清E3下降而雌二醇（E2）反见增高时预示早产。 对于高危妊娠的监护须连续测定E3才有诊断价值，过期妊娠的E3值下降缓慢，先兆子痫与宫内生长迟缓则E3下降较快。糖尿病孕妇常易发生胎儿-胎盘功能急骤变化，致胎儿突然死亡，故需每日作E3测定，并以测定血浆游离E3为妥。目前提倡高危妊娠时于妊娠26周就需作E3的测定。 除测血、尿中的E3外，尿中雌四醇（E4）对于判断胎肝发育有特殊价值。因为雌四醇前体主要为雌二醇（或雌三醇），雌二醇经胎肝独有的15α、16α-羟化酶作用生成雌四醇。如孕妇血、尿中雌四醇低值，常意味胎肝先天性缺陷，可发生宫内死胎。因此测定妇女尿中雌四醇排泄量可作为宫内诊断（intrautering diagnosis）指征，能了解胎肝发育状况。 临床上常以雌三醇来表示雌激素的含量，这是因为：妊娠期雌三醇主要由胎儿胎盘复合体产生，测定孕妇尿中雌三醇的排泄量，可以反映胎儿胎盘的功能状态；雌三醇在妊娠32周后尿中排量急剧上升，正常足月妊娠时尿中雌三醇的排出量平均值约24.4mg/24h尿（15.35-33.25mg/24h尿），而雌酮与雌二醇极少，尿中雌三醇可以代表雌激素整体水平。 尿中雌三醇含量减少常见于：①胎儿肾上腺皮质功能减退，如先天性肾上腺皮质发育不全、无脑儿、孕妇服用皮质类激素致胎儿肾上腺被抑制。②胎盘缺乏硫酸酯酶，不能产生雌三醇。③孕妇肝肾功能不全。④生活在高原区的孕妇。 尿中雌三醇含量增多的原因有：①多胎妊娠及胎儿体重大，肾上腺皮质功能增加。②胎儿患先天性肾上腺皮质功能亢进症。③糖尿病合并妊娠时胎儿体重过大，雌三醇排出量偏高（可正常）。④母儿血型不合。 由于血浆中雌三醇值逐日变化很大，测定方法不够普及，故有待进一步实践。 （五）硫酸脱氢表雄酮负荷试验 给孕妇静脉注射硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）50mg，注射前后分别测定24小时尿雌三醇（E3）及17酮类固醇（17-Ks），观察E3/17-Ks比值的变化。正常妊娠末期注射DHEAS后E3、17-Ks同时显著增高，但E3增高的幅度大，E3/17-Ks比值从注射前的3.3上升到注射后的5.97，说明胎盘功能正常，胎儿安全。若E3/17-Ks比值下降，则说明胎盘转化DHEAS为E3的能力下降，提示胎盘功能不佳，易发生低体重儿、新生儿窒息、死胎等恶果。 二、血清酶类检查正常妊娠时从孕妇血清中可测到多种胎盘产生的酶，且其含量能反映胎盘的功能状态，临床应用较多的是： （一）催产素酶 主要为胱氨酸氨肽酶（L-cystine-aminopeptidase，CAP）此酶由胎盘合体滋养层和细胞产生，其作用是可使催产素分子中胱氨酸与酪氨酸之间的共价键断裂，使催产素灭活。CAP由胎盘合成分泌后仅见于孕妇血中，脐血和羊水中测不到，连续测定CAP对估计胎盘功能有一定价值。 CAP活性自妊娠2个月即可在孕妇血中测出，且随妊娠进展而逐渐增加。表14-6显示了血清催产素酶的正常值。胎盘娩出后24小时，血清CAP活性减半，产后7天恢复到非妊娠期水平。 表14-6 血清催产素酶的正常值
孕妇血清催产素酶活性超过正常值常预示双胎妊娠；如持续低值则表明胎盘功能不良，有分娩低体重儿的可能；如突然发生急剧降低则说明胎盘功能有急性障碍，有可能早产或死胎。 （二）耐热性碱性磷酸酶（HSAP） 胎盘产生的碱性磷酸酶与来源于肝、骨及肠的碱性磷酸酶不同，它具有抗热性。当加热到65℃，历时30分钟后，其它来源的碱性磷酸酶均失活，但不影响胎盘碱性磷酸酶活性，故称为耐热性磷酸酶（heat-stablealkaline phosphatase，HSAP）。通常用比色法测定血清HSAP。方法是先测定碱性磷酸酶总活性，然后加热再测定HSAP活性。妊娠16-20周时即可在孕妇血清中测出HSAP活性，并随妊娠期进展而持续增高，直至分娩。HSAP正常值与孕周关系如下：
血清HSAP突然增高常见于胎盘梗死时大量滋养叶细胞崩解、破坏，预示胎儿处境危险。相反，HSAP活性持续下降可能为死胎。畸形与低体重儿。妊娠晚期连续测定HSAP对估计胎儿预后有一定价值。由于单凭此酶活性高低判断胎儿预后准确性受限，故应结合其它测定一起判断。 目前已应用凝胶过滤法、等电点聚集等生化技术成功地分离出血清胎盘型碱性磷酸酶，为研究妊娠时此酶的临床意义提供了新的手段。 （三）组氨酸酶 也叫二胺氧化酶（diamine oxydase，DAO）。由胎盘蜕膜产生，妊娠后9-18天即能在血清中测出，妊娠6周开始逐渐增高，其含量随妊娠进展而增加，妊娠20周时达峰值，较非妊娠时增加1000倍，产后下降。DAO妊娠8周和12周的平均值为1.5U/L和5.2U/L。 DAO测定可作为观察胎盘功能的指标，对妊娠早、中期预后有诊断价值。血清DAO水平低下则提示胎儿代谢不良，常出现宫内发育迟缓、早产等不良预后。 三、妊娠期血浆蛋白质的变化及其临床意义妊娠期孕妇体内蛋白质代谢处于正氮平衡状态，尤其是孕中、晚期更为显着。妊娠后半期孕妇每天可储存约2-3g氮，其中50％供给胎儿、胎盘的发育生长，50％供给子宫、乳腺及母体其他组织增生肥大用。此外胎儿-胎盘复合体的成熟，妊娠期内分泌的变化及血容量、血凝与纤溶系统的变化等，均可致孕妇血浆蛋白质组成与非孕妇女有所不同。足月妊娠时血液的部分改变见表14-7。 表14-7 足月妊娠时血容量、血清蛋白、电解质的改变
近年来随着对血浆蛋白质的深入研究，尤其是应用免疫电泳法及色谱法，发现孕妇血浆蛋白质成分主要改变如下： （一）血清蛋白质成分的主要变化 ⒈血清蛋白 妊娠期血清总蛋白水平逐步降低，至妊娠晚期达最低，较非孕期降低约13％。其中血清白蛋白轻度降低，α、β球蛋白升高，γ球蛋白下降。白蛋白与球蛋白的比值由非孕时的1.32：1降至妊娠3个月时的1.21：1；足月时降至0.84：1。由于血清总蛋白降低，使血浆胶体渗透压下降，孕妇有形成水肿的倾向。造成其降低的原因主要是孕妇血中氨基酸大量地输给胎儿、胎盘、子宫及乳腺等组织供生长发育使用。其次妊娠期血容量增加，血清蛋白质被稀释也加重血清蛋白质的降低。 ⒉凝血因子血浆凝血因子为可溶性蛋白质，妊娠期多种凝血因子含量明显增加，妊娠晚期除XIII、Ⅺ因子外，几乎所有的凝血因子都有不同程度的增加，如表14-8所示。 表14-8 妊娠晚期凝血因子的改变
妊娠期纤维蛋白原的变化最为明显，其含量于妊娠4个月后逐渐增高，足月妊娠时达高峰，由非孕时的平均约2～4g/L增至4～6g/L，增加约50％。增高的纤维蛋白原约有10％用于分娩时消耗。参加外源性凝血系统的Ⅶ因子（即血清凝血酶原转变加速素，SPCA）增加，约为非孕妇女的120％～180％，促使组织凝血活酶素（又叫组织凝血活酶）生成增加，从而加速外源性凝血过程。Ⅷ因子（抗甲种血友病球蛋白，AHG）增加达正常非孕妇女的200％，它使血小板磷脂上的Ⅸa-Ca2+-XIII复合物生成增多，加上Ⅱ、Ⅹ因子增加，内源性凝血过程也加速，致使孕妇处于高凝状态。血液于妊娠期处于高凝状态，是预防分娩期失血的有利因素。 抗凝血因子－抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）在妊娠早期就降低，在妊娠晚期仅轻度降低。 ⒊纤溶系统 妊娠期随着纤维蛋白原的增加，纤溶系统中的纤溶酶原与此同时也相应的增加，到孕末期纤溶酶原达正常非孕妇的两倍。但孕妇血管内皮释放的纤溶激活物（纤溶激活酶）却减少，致使无活性的纤溶酶原转变成能降解纤维蛋白的有活性的纤溶酶减少，故实际上纤溶性是下降。此外，孕妇血浆的α2-巨球蛋白增加20％，由于它有强大的抗纤溶活性，所以它的升高加重了纤溶活性的降低。再者，随胎盘的成熟，纤溶抑制物释放入血，阻断尿激酶引起的纤维蛋白降解，更使纤维蛋白降解减少。以上因素都促进了孕妇由于凝血因子增加而造成的高凝状态。妊娠期纤溶活性降低至足月分娩时达高峰。 ⒋甲状腺素结果球蛋白（thyroxinebinding globulin，TBG）水平增高，故血浆总T4、T3水平相应增高，游离T4水平不变，T3变化不定。 ⒌妊娠期α1-抗胰蛋白酶 水平增高两倍，它的功能是防止母体内的蛋白酶类对胎盘滋养层细胞的消化。 ⒍血浆转铁蛋白 随妊娠期进展而呈比例增高，保证了孕妇小肠铁吸收后的转运，到妊娠末期转铁蛋白水平比末期妊娠时增高了70％，为分娩失血作好了充分准备。 ⒎β-脂蛋白（LDL）水平增高180％ 致使孕妇易发生动脉粥样硬化症及血栓栓塞。 ⒏免疫球蛋白 在孕妇血中IgG轻度下降，IgD增高，IgA与IgM水平基本不变。孕妇血中IgG浓度下降与其分子量小（160ku，沉降系数7S），能通过胎盘进入胎血成为胎儿免疫球蛋白有关。而IgM分子量大（1000ku，沉降系数19S），难以通过胎盘，故母体内它的浓度不变。 口服避孕药后引起血浆蛋白质组分改变的报道较多，多数由雌激素成分引起。它包括①血浆白蛋白的降低；②载体蛋白中，类固醇性激素结合球蛋白、皮质素结合球蛋白、甲状腺素结合球蛋白、铜蓝蛋白及转铁蛋白等的增加，因此，可以出现相应的血浆中被上述球蛋白结合的类固醇激素及金属含量的变化；③凝血因子，Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ成分及纤维蛋白原的增加，血小板凝集倾向的增加，此外，有报道α1-巨球蛋白的增加，载脂蛋白的增加以及血浆结合球蛋白含量的降低，其重要性及机制尚待进一步研究。 （二）妊娠相关性蛋白质及其临床意义 妊娠期孕妇体内及血液中将会出现一些妊娠异蛋白质，它们是： ⒈妊娠特异性β1-糖蛋白（pregnancy-specific-β1-glycoprotein，PSβ1G）也称为妊娠相关性血浆蛋白（pregnacy-associatedplasma protein C，PAPP-C）它与hCG、hPL一样，不会在非孕妇女血浆中找到，含量随妊娠进展而增加。PSβ1G在胎盘滋养层合体细胞生成，其分子量为29ku，含糖量29％，等电点为4.5。妊娠8-9周时血浆PSβ1G值为2.75±2.0μg/ml，20-21周时为53.0±16.9μg/ml，到40周时猛增到212.4±88.9μg/ml。 β1-糖蛋白（PSβ1G）为妊娠所特有。血浆PSβ1G于妊娠开始第一周即可测出，故也可用于早孕诊断，而尿中则最早于妊娠3周后才能测出，故对早孕诊断尚不及尿中hCG测定。但是PSβ1G在血流中代谢缓慢，每日变动范围小，故在妊娠期能较好地反映胎盘功能，PSβ1G低值提示宫内死胎、分娩低体重儿及妊娠中毒症。因为胎儿生长发育与体重均从属于胎盘，故从PSβ1G水平可间接了解胎儿状况。 ⒉妊娠相关性血清蛋白A（pregnancy associated plasma protein A，PAPP-A）胎盘滋养层合体细胞产生的α2球蛋白。体外试验发现它有抑制补体及纤溶酶活性的特性，在滋养层局部保持胎儿免遭免疫排斥的危害，故PAPP-A与免疫和纤溶有关。 ⒊妊娠相关性血清蛋白B（pregancy-associated plasma protein B，PAPP-B）为由胎盘产生并分泌到孕妇血内的胎盘蛋白，分子量为100万。孕妇血中PAPP-B低值说明有功能的胎盘组织减少，于胎儿安全不利。 ⒋胎盘蛋白5（placental protein 5，PP5）为已鉴定出的14种胎盘蛋白中的重要蛋白质，PP5分子量小，仅约39ku，随妊娠期进展而增高，但其分泌量少，仅用放射免疫法才能发现。孕妇血中PP5异常高值可作为胎盘早剥的预测指征，而绒毛膜上皮细胞癌患者PP5消失，孕妇血浆胎盘蛋白5（PP5）若明显增高可能为葡萄胎。 ⒌甲胎蛋白（AFP）甲胎蛋白是一种胎儿的特异性α1球蛋白，主要在胎儿的肝和卵黄囊中合成，此外，胎儿的胃粘膜和胸腺也能产生少量。胎儿产生的AFP经胎盘进入母体，因此在胎儿血、羊水、及母体血中的浓度差别很大。AFP早在胎儿6.5周时就已出现，13周时达高峰（28.0mg/L），21周时开始下降，至40周时达最低值。母体血中的AFP则于妊娠16周时才开始上升，32-34周时达高峰，约450-500μg/L，以后逐渐下降，一般孕妇血AFP含量在100-200μg/L以下。AFP是一种抑制母体免疫反应的物质，妊娠时测定的意义见羊水测定。 ⒍妊娠带蛋白（pregnancy-zoneprotein，PZP）此蛋白也见于口服避孕药妇女血浆中，它在体内功能尚不十分确切，体外试验发现PZP与免疫抑制有关。表14-9列举人类胎盘合成的一些具有生物活性的蛋白质。 表14-9 人类胎盘合成的某些蛋白质
四、羊水的检测及其临床意义妊娠期充满羊膜腔的液体称为羊水，它是孕妇子宫内的重要组成部分。妊娠早期的羊水主要是由母体血浆通过胎膜进入羊膜腔的透析液，为澄清液体，成分与血浆相似。妊娠中期以后，胎儿尿可能成为羊水的重要来源，以后更有胎儿代谢物、分泌物进入，成分逐渐复杂，足月妊娠时羊水呈乳白色、混浊、不透明，可见胎脂、上皮细胞及毳毛等有形物质。由于胎儿尿液混入羊水，羊水逐渐变为低渗（钠浓度低），渗透压由妊娠早期的280mmol/L降为255-260mmol/L，但尿酸、肌酐、尿素浓度却比母体血浆逐渐升高。羊水量在妊娠38周前随胎龄而增加，但个体差异大。妊娠8周时羊水量为5-10ml，20周为200ml，36-38周达高峰，约1000-1500ml，以后逐渐减少。羊水pH值8-9，密度1.006-1.020g/cm2。 妊娠前半期羊水的成分基本上与母体血浆相似，只是蛋白质含量低，甲胎蛋白（AFP）含量高，羊水中几乎没有成形的微粒。妊娠16周以后，由于胎儿吞咽、呼吸及排尿功能的建立，使羊水成分发生了很大变化。羊水中葡萄糖含量较母体血中低，约为2.04-2.79mmol/L，而足月妊娠时葡萄糖含量明显下降，可能与胎盘通透性降低有关。羊水中脂肪含量约为4.5-5.9g/L，其中50％为脂肪酸，磷脂为0.39-0.59mmol/L，胆固醇为0.52-2.50mmol/L。羊水中蛋白质占有机物的50％，平均2.6g/L。妊娠22周时羊水蛋白质为10g/L，随妊娠进展其含量逐渐下降，到36周时为5g/L。羊水蛋白以白蛋白为主。羊水中无机物主要为气体和电解质。当胎尿进入羊水后，羊水逐渐由开始的近似等渗液变为低渗，其中钠、氯浓度下降，钾略上升。此外随妊娠的进展，羊水胆红素浓度下降，至妊娠37周时接近于0，这反映胎儿肝脏的酶系统发育已逐渐完善。 羊水存在整个妊娠过程中，包括分娩时，对胎儿和母体都具有重要保护作用。由于羊水与母体血浆进行着物质交换，所以它与母体、胎儿的关系都很密切。近年来通过穿刺采取羊水标本进行各种检查，了解胎儿性别，胎儿成熟度；从羊水成分的变化窥视胎儿的安全状态与有否先天性缺陷或遗传性疾病。因此羊水是产前诊断的良好材料，羊水检查正在越来越多地应用于临床。下面列举几项羊水检查项目。 （一）甲胎蛋白测定 火箭电泳法测定羊水AFP水平，发现妊娠13-14周达高峰，但正常低于30μg/ml。羊水AFP检测的临床价值是：①用于神经管开放（未闭）的产前诊断，这种先天性遗传病胎儿的甲胎蛋白从胎儿脑脊液经脑脊膜毛细血管向羊水渗入增加，故羊水含量增高可达10倍。②胎儿脐膨出与消化道畸形（开放性腹壁缺损），内脏与羊水接触、羊水的ADP含量增高，故可测AFP作此病的产前诊断。③诊断宫内死胎：死亡胎体渗液进入羊水，加之此时胎盘屏障通透性增高，羊水（还有孕妇血浆）的AFP剧增。④无脑儿、共济失调毛细血管扩张症及胰腺纤维囊性变化的胎儿，羊水AFP也呈高值。⑤葡萄胎中缺乏胎儿组织，故羊水AFP低值为诊断此病指征之一。 （二）羊水卵磷脂/鞘磷脂比值测定 胎儿肺泡表面的脂类活性物质主要为卵磷脂与鞘磷脂，系维持肺稳定性的重要物质，两者均可进入羊水内。正常妊娠34周之前羊水中卵磷脂（lecithin，L）和鞘磷脂（sphin-gomyelin，S）含量基本一致，卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S比值）低于2。35周后肺泡上皮Ⅱ型细胞产生的卵磷脂合成迅速加快，鞘磷脂稳定，使L/S比值逐渐等于2或大于2，说明此时胎肺已发育成熟。若此时L/S比值仍低于2则说明胎肺功能发育不健全，娩出的新生儿易发生胎儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）。故测定妊娠35周后羊水的L/S比值可预测新生儿及宫内胎儿RDS。 （三）羊水肌酐测定 羊水中的肌酐来自胎尿，因而它的含量能反映胎肾发育成熟度。羊水的尿酸、肌酐、尿素随妊娠进展而增加。尿素由早期妊娠的3.84mmol/L增至足月妊娠的5.01mmol/L。肌酐含量由28周的88.4μmol/L上升至足月妊娠的176.8μmol/L，若肌酐浓度达194.48μmol/L，尿酸浓度达595μmol/L，提示肾脏已发育成熟。此外羊水中的肌酐浓度随孕酮的增高而上升。妊娠36周时的正常值为132.6μmol/L，37周后超过176.8μmol/L，也说明胎肾已发育成熟。不过胎肾发育有时虽不够成熟，但由于孕妇血浆肌酐增加，也会使羊水肌酐呈高值，故在判断时还应考虑到这点。 （四）睾酮测定 妊娠17周时羊水中睾酮达高峰。一般在妊娠中期孕男胎者羊水睾酮正常平均值为224±11pg/ml，孕女胎者羊水睾酮平均值仅39±2pg/ml，两者显著差异，据此可预测胎儿性别。 （五）雌激素测定 羊水中含有多种激素，如皮质醇、雌三醇、孕酮、睾酮、催乳素、绒毛膜促性腺激素及前列腺素等，它们来源于胎儿和胎盘，其含量直接反映胎儿-胎盘复合体功能。此外，羊水中还含有ACTH、FSH、LH及促甲状腺激素等。这些激素的作用可能与发动宫缩有关。 羊水中的雌三醇（E3）与孕妇血中与尿液E3相关性良好，妊娠末其羊水E3正常值为80-120μg/dl，雌四醇（E4）为16-65μg/dl。正常的E3/E4比值等于3，说明胎盘功能良好。若E3低值，此比值缩小提示胎盘功能不良，可能为胎儿呼吸窘迫综合征，宫内生长迟缓。如E3突然下降可能为先兆流产。 （六）乙酰胆碱酯酶测定 乙酰胆碱酯酶（AChE）即真性胆碱酯酶，主要来自胎儿的兴奋性细胞，如嗜铬细胞、神经节细胞、运动细胞、中枢神经系统神经细胞和肌细胞，反映神经系统成熟度。胎儿神经管闭合 ■［此处缺少一些内容］■ 交，再用放射自显影检查是否有α-珠蛋白基因存在即可。 （八）用限制性内切酶法检测羊水细胞的有关基因 此法比DNA杂交法优越，可直接从20ml羊水细胞中提取DNA，不需培养，且可用于妊娠早期作产前诊断。由于基因突变可以造成某种限制性内切酶切点的丧失或新切点的出现，这样使内切酶切出的DNA片断长度与正常基因的有差别。应用此法已对镰状细胞贫血作出确切的产前诊断。其方法是人类正常的珠蛋白DNA用限制性内切酶HpaⅠ来切割时，切点在距β-珠蛋白基因3′-末端5000个核苷酸处，切下的β基因包含在76000个碱基对（7.7kb）的DNA片段中。镰状红细胞血红蛋白S基因是β链第6位密码子密码突变，这一改变使得HpaⅠ切点发生变化，因而切割出的变异β基因存在于13000碱基对（13.0kb）片段中。这样通过用HpaⅠ切点的改变，观察能否在羊水细胞DNA切下13.0kb片段，即能诊断胎儿是否为镰状细胞贫血患者。此法还能预测α-珠蛋白生成障碍性贫血，方法是用限制性内切EcoRI或（BgⅡ）消化羊水细胞后，正常胎儿α肽链基因有23kb DNA片段，β肽链基因有5.5kb的DNA片段。而α珠蛋白生成障碍性贫血胎儿只有β链的基因而无α-肽链基因，故可准确地筛选出患此病的胎儿。 羊水生物化学检测远不止于这些，目前用它作氨基酸分析可检出精氨酰代琥珀酸尿症、胱氨酸尿症及遗传性烟酸缺乏症等遗传性代谢病。检测羊水中的粘多糖还可诊断粘多糖沉积病，测定羊水内的酶类活性能确诊先天性酶缺陷。由此可见羊水生化检查在产前诊断中具有重要的地位。 总之，妊娠时监测各项与胎盘功能、胎儿-胎盘复合体功能有关的生物化学指标，对于维持孕妇及胎儿的健康与安全，开展遗传优生咨询，搞好计划生育都具有非常实用的临床价值。表14-10列举了一些临床上常用的监护孕妇与胎儿安全的生化检查项目，实践中可酌情选择应用。 表14-10 常用的胎儿、胎盘功能及产前诊断的生物化学检查项目
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