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还有一条，这个在《伤寒论》里也有，“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之'（同上第23条、《伤寒论》第174条） “风湿相搏'，风湿俱盛，相互影响，这个也疼得厉害，同时，还陷于阴寒。《内经》上说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。'既有风，又有湿，又有寒。这个寒，不是外边侵人的寒，是人的机能沉衰发生的阴寒证，所以疼得特别凶。身体疼烦，不能自转侧者，是因为疼得厉害，凭自己的力量不能翻身。不呕者，说明里头没停水，也就是说没有少阳病。不渴者，说明里头也没有热，里边有热才渴，也就是说没有阳明病。病还在表。意思是这个风湿自表人里，从阳人阴；另外，这个病脉浮，但是虚而无力，并且涩，反映出里头血液也不流畅，它为湿所主。从脉可知这是少阴病，故以桂枝附子汤主之。现在我不常用这个方子，这个就是桂枝去芍药汤增量桂枝加附子。你们看《神农本草经》，附子这味药祛阴回阳，而且还能够祛湿痹、缓拘挛。我们治慢性关节炎，附子大概是必用的药。“若大便坚，小便自利者，去桂（当是去芍）加白术汤主之”有这种情形的风湿病不能用发汗药的。这个小便自利，是指小便频数，都是膀胱机能的障碍，如同失眠和多眠是一个问题，都属高级神经活动障碍。膀胱的括约肌松弛，失去收缩的力量，这就是虚，这个小便就频数；如果膀胱的括约肌收缩而不开，这就是小便不利，这大概都是属于阳性证。用白术、茯苓这样的利尿药，治小便不利，也治小便自利（频数）。尤其这个白术，起相当作用，特别是配合附子，它能够恢复膀胱机能，肌肉收缩机能恢复到正常张弛，小便也就正常了。小便恢复了大便也就不硬，这个大便硬不是阳明病，使不得大黄，由小便数造成的大便硬，小便不数了，大便自然就好了。由于附子、白术相配伍，一方面治小便自利，一方面祛湿解痹。这一段书让人很不好理解：大便硬，小便利，为什么还搁白术啊，反倒去桂枝？在《金匮要略·水气病脉证并治第十四》有一条明示：“渴而下利，小便数者，皆不可发汗。'所以要去掉桂枝。咱们讲《伤寒论》曾讲过发汗禁忌，小便频数者不能发汗，也应列到禁忌里头，因为小便数亡失津液，再发汗更亡失津液！想法子治小便频利才对。像真武汤这样的方剂，根据药物组成，都治小便频利，也治小便不利。尤其是老年人精气虚衰了，常常有尿就得赶紧去厕所，他憋不住啊。我们开会见一个老先生，他一趟趟地跑厕所，那就是小便非常频。有了尿收摄不住，想排尿但又排不痛快，所以他一会就想上厕所，来不及就淌到裤子里头了。这种情形用附子配合利尿药，都好使这一段就讲这些问题，为什么今天都要讲一讲呢？因为这和痹痛也很有关系，原则上这些都是一样的。 “风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。'（同上第24条、《伤寒论》第175条） 这个比上边桂枝附子汤证更重，停湿停水，已达到小便不利的程度，湿越盛则寒越盛，痛得就越厉害。掣痛者，是一种牵掣性的痛，以至于不得屈伸，伸开不能屈回来，屈回来不能伸开。近之则痛剧者，怕别人摸他碰他，离他近些他都吓得受不了。另外，表虚则汗出，内有停饮则短气、小便不利。恶风不欲去衣者，示病转属阴。身微肿者，乃湿甚于表。总之，这个病寒湿得厉害。这种情况要是恶风特别敏感，也有用黄芪的机会；不敏感一般就是桂枝汤证，桂枝汤证也是自汗出、恶风。这条用桂枝甘草汤加白术、附子，前边那个桂枝附子汤有附子而没有白术，这是两个方剂组方上的区别。桂枝甘草汤就是桂枝汤的基础方，这个咱们也讲过。短气、小便不利、身有微肿，都是湿盛为证，所以还要附子、白术配合使用。 “诸肢节疼痛，身体廷羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。'（《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》第7条） 诸肢节疼痛，就是多发性关节痛。身体尪羸者，羸就是瘦，尪羸就是关节变形。这个尪羸《医宗金鉴》改为魁羸，魁就是尪的意思。可见这一段说的是类风湿性关节炎。脚肿如脱者，就是脚肿得厉害，下肢特别疼，行路困难。脚气感染也有这种情况，所以这个方子也治脚气。头眩短气者，水气往上冲就头眩，胃有停水就短气，这个湿也挺重。温温欲吐者，胃有停水就想吐，老想吐又吐不出来。凡此以桂枝芍药知母汤主之。这个方子也常用，它就是桂枝汤去大枣，另外加防风、麻黄、附子、白术，再加知母，生姜的量比较重。我们在临床上不要守着方子用，类似这个证候，如果病人不想吐，生姜的量就不要这么大。我用这个方子治过风湿热证，加石膏很好使，加石膏就是越婢汤的用法。 前面讲的这些，就是要利小便，这些方子大概都在《伤寒论》里。 |
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