关注ARDS中的右心（下）

重症行者翻译组    梁艳   编译

急性RVD的诊断

血流动力学监测

标准的血流动力学监测可为我们提供一些有关急性RVD进展的直接和间接证据。尽早发现和诊断RVD是非常重要的，这样就可以尽早启动干预措施，减少不良的结局。

 

直接动脉血压监测可以发现脉压变异（pulse pressure variation，PPV）的变化，并提供实时血压监测情况。PPV是指由机械通气引起脉压（收缩压 - 舒张压）的动态变化，可以从动脉压力波形分析中获取，被认为是预测液体反应性的指标。在小潮气量及肺顺应性较低的状态下（如ARDS），PPV的存在可能意味着患者存在液休反应性或右心后负荷的加重。值得注意的是，要想获得正确的PPV评估结果，患者必须不能有自主呼吸、必须接受足够大的控制性通气潮气量、以及正常的心脏节律。如果患者被认为可能存在液体反应性，则可以给予进行液体冲击试验，这样既可以确定血容量不足，又可以提高右心输出量。如果PPV是因右心后负荷加重所致（而不是右心前负荷减少），液体冲击试验并不能减少PPV，事实上甚至还可能使右心输出量减少。在这样的情况下，不能把PPV当作可靠的液体反应性预测指标。然而，对于“无液体反应性”、PPV又上升的患者，应高度怀疑是因右心后负荷加重引起了RVD，则需尽快进行超声心动图检查。

 

CVP监测是直接对右房压力进行测量，尽管如此，CVP仍被认为是较差的预测液体反应性的指标，只有在CVP特别低（可能“存在液体反应性”）或特别高（可能“不存在液体反应性”）的时候才有意义。当液体复苏超过正常右心非张力性容积的承受范围时，给予液体冲击之后CVP会快速上升，这可以作为提示即将发生RVD或RVF的指标。

肺动脉导管

肺动脉导管是诊断RVD的传统方法。鉴于其存在潜在的置管风险，以及随着监测心功能的微创方法的开发，肺动脉导管的使用已不太常见。

 

如果放置了肺动脉导管，提示存在RVD的常见监测结果有：CVP上升（＞20mmHg），CVP＞PAOP（肺动脉闭塞压），心指数下降（＜2L/min/m^2）,以及混合静脉血氧饱和度＜55%。ARDS时肺血管阻力常常会上升。此外，肺动脉导管还可用来评估跨肺梯度【平均肺动脉压与肺动脉闭塞压（PAOP）之差】，这也是反应肺血管功能障碍的一个指标，可以更好地评估ARDS时的肺血管系统阻力，其中West 1区和2区因跨肺压的升高可出现异常扩大。

 

使用肺动脉导管面临的挑战有：插管的风险和楔压的测量。一旦放置成功，它的优点就是可以便捷快速地反复多次进行测量，特别是要给予许多生理性干预时。然而，对于存在如下情况的ARDS患者，应该保留肺动脉导管：经超声心动图检查证实存在严重RVD证据、处于RVF风险之中的患者，或对于已被确诊RVF的患者可用于指导强心扩血管治疗或扩张肺血管治疗、或二兼有，还可用于监测通气策略对肺血管阻力的影响。

 

尚没有研究证明肺血管阻力的变化率与ARDS患者的处理和预后有关。对于这些患者而言，一种潜在的新方法就是在ARDS过程中尽早使用肺血管扩张剂，并验证该策略可改善临床预后这一假设。

超声心动图

在过去的10年中，重症超声的利用率出现了成倍的增加并积累了丰富的使用经验。现在超声心动图在ICU病房都很容易获得。Lhéitier等表明，在中-重度ARDS并接受机械通气的患者当中，诊断RVD时经食道超声心动图检查优于经胸超声心动图。作者们发现，以经食道超声心动图作为对比，经胸超声心动图诊断ARDS中并发RVD的敏感性仅为60％（95％ CI，41％-77％）。经食道超声心动图检查方法的主要局限性在于其连续重复的检查，工作量大，并具有潜在的风险。经超声心动图确诊的RVD通常被认为存在右心的压力或容量超负荷（或两者共存）的特征。右心容量超负荷被定义为右心的扩张。而右心压力超负荷被定义为收缩末期室间隔运动障碍。右心容量超负荷可导致压力超负荷，反之亦然。

 

使用超声心动图评估右心时，有多种定性和定量的方法。二维超声心动图可提供右心室的直观图像。这样，就可以估测右心的整体收缩功能。同时也可以测量右心舒张末期的大小和容积，并且可以与左心室进行比较。当RVEDA（右心舒张末期面积）/ LVEDA（左心舒张末期面积）＞0.6时，就可以认为存在右心扩张。此外，通过胸骨旁短轴和心尖四腔心切面可以确认存在收缩期和舒张期室间隔运动障碍（提示右心压力超负荷）的证据。

 

右心功能的定量评价也有多种方法可以进行。TAPSE（三尖瓣环收缩期位移）可以常规获得，它与右心功能有很好的相关性。然而，对TAPSE的解读有两个潜在的误区，我们往往会用单个节段的表现来代表整个右心的功能，另外，它的测量是有角度依赖性的。

 

反映右心总体收缩功能的超声心动图指标的作用（例如：右心的心功能指数，多普勒组织成像S波速度，右心的应变，和右心应变率或三维超声心动图右心射血分数）在ARDS中还没有被研究过。ARDS中舒张期的RVD指标对预后的影响（例如：早期三尖瓣血流量与环形舒张速度的比值）也未被研究。基于超声心动图和临床数据（柏林ARDS标准和Mekontso Desapp临床风险评分）的预测模型可能被开发出来，以促进ARDS患者的临床决策。

先进的心脏成像和生物标志物

目前，心脏CT或MRI等先进的心脏成像的作用有限。后者由于它的可行性而受到阻碍，同时也需要低心率以获得较好的图像（这技术在危重病人中通常是很困难实施的）。试图去证明心脏CT能够预测右心衰的研究，迄今为止基本上都是不成功的。B型利钠肽（BNP）在ARDS并发RVD 的患者预后判断中的作用有限。相比之下，最近一项针对中-重度ARDS患者的研究显示，肌钙蛋白水平升高与RVD的超声心动图结果是相一致的，从中可以鉴别出一个死亡率升高的高危亚组人群。

治疗

RVD的治疗可以分成几个生理学目标，分别为：优化右心前负荷，增强右心收缩力，和减少右心后负荷。体外生命支持（如：V-V 或V-A ECMO,体外二氧化碳清除）可作为ARDS和RVF难治性病例的抢救治疗。

优化右心前负荷

容量状态的精准管理对于右心衰来说是至关重要的，因为低充盈压和高充盈压都可能导致心输出量降低。对于可疑低血容量的患者，增加容量或许会增加心输出量。但这必须谨慎地进行，因为在ARDS患者中观察到，肺动脉压升高（平均肺动脉压> 30mmHg）是可以妨碍右心收缩力和心输出量的增加的。容量过负荷通过改变右心的几何形状来抑制每搏输出量，从而导致右心扩张，再通过左右心室之间的相互依赖性，使左心的舒张顺应性受损。右心扩张也可能导致三尖瓣关闭不全和静脉充血。已有研究证明，一次“微量的液体冲击”（100ml胶体或晶体液静滴1分钟）对于循环衰竭并接受小潮气机械通气的患者是可以用来预测液体反应性并且可能是安全的，对于可疑RVD的患者，这仍然是合理的方法，因为在施用“微量液体推注”时，心脏充盈压的小幅上升可能会导致每搏输出量的大幅增加（Frank-Starling曲线的陡峭部分）。

 

一旦发现存在上述情况，就可以通过提高充盈压来恢复右心的室几何形状，减少右心扩张和左右心室之间的相互依赖性。减少心脏前负荷最简单的方法就是使用利尿剂，但如果肾功能不全，则可能需要血液滤过和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。然而，还没有实验性证据支持常规使用利尿剂或CRRT治疗急性肾衰合并右心衰的患者，该建议也仅仅基于临床经验。此外，过度利尿或CRRT清除液体过多，可能会快速导致右心（这是前负荷依赖型的）“充盈不足”，从而使每搏输出量下降。

增强右心收缩力

确保右心有适当的心率和节律可以说是最简单的改善右心收缩力的方法。右心室的充盈40%取决于右心房的收缩，当右心室的应顺性很差时，右心房的收缩就更为重要了。维持窦性心律，避免了房室不同步，并确保心房收缩对右心室起到进一步充盈的作用。房颤患者应考虑药物治疗或电复律，使其恢复窦性心律。同样，如果存在心脏传导阻滞，可考虑放置临时心脏起搏器。快速性心律失常也可导致心室充盈时间缩短，因此，为了心室舒张期充盈，应该对心率进行优化。

 

启用血管活性药物支持治疗，对于改善右心收缩力和防止血流动力学不稳定都是非常重要的。低血压可导致右心缺血，继而进一步损害右心功能，使其很快陷入恶性循环当中。全身目标血压值应该高于肺动脉压。

 

一个理想的血管升药应该具有保持适当的全身血压，而又不会过度地升高肺动脉压，或甚至可以降肺动脉压的特点。去甲肾上腺素在动物模型和人类中都显示出增加全身血管阻力同时降低肺动脉压的特点。大剂量的去甲肾上腺素显示出增加肺血管阻力的效果较全身血管阻力增加更明显，因此要谨慎使用。去氧肾上腺素已被证明不如去甲肾上腺素，在某些情况下实际上还会恶化右心功能。加压素也是另一种血管升压药，优先作用于增加全身血管阻力，而不是肺血管阻力，因此可以用于维持全身血压，而不会导致右心后负荷加重。在小剂量（<0.03单位>

 

多巴酚丁胺和米力农是都是强心扩血管药，可以强心的同时，也扩张全身血管及肺血管。由于这些药物具有明显的全身血管扩张能力，可导致全身性低血压，因此它们常常需要与血管收缩剂联合使用。与去甲肾上腺素相比，加压素已被证明在减少肺动脉压方面更有益处。当把多巴酚丁胺与米力农进行比较，虽然二者之间具有相同的降低肺血管阻力和改善心输出量的作用，但是在使用米力农时全身血管阻力和肺毛细血管楔压似乎降低得更明显。左西孟旦是一种具有正性肌力和血管舒张功能的钙增敏剂，可改善ARDS和感染性休克患者的右心功能。作为一种强心扩血管药，它可改善右心室/肺血管之间的偶联，但是在ARDS和右心衰患者的治疗中没有证实存在降低死亡率的益处。左西孟旦已被批准在欧洲使用，但还没有得到美国食品和药物管理局的批准。上述正性肌力药应谨慎使用，因为它们可引起快速性心律失常和低血压。

降低右心后负荷

通过使用肺血管扩张剂，逆转和控制促发因素（如：低氧血症，高碳酸血症，酸血症，低温）和右心保护性机械通气策略，可以减轻伴有RVD的ARDS患者的右心后负荷。

肺血管扩张剂：当预见会发生低血压时，强烈推荐吸入而不是全身使用肺血管扩张剂。吸入NO可增加细胞内环磷酸鸟苷水平，并已有研究显示可短暂改善ARDS并发RVD患者的氧合指数和心输出量。推荐把吸入NO作为短期疗法，用于改善ARDS患者的氧合指数，因为无论ARDS严重程度如何，吸入NO治疗均不会降低死亡率，并且还可能与急性肾损伤有关。吸入的前列腺素，如：前列腺素I2（前列环素）及其类似物，如：伊洛前列素，可降低肺血管阻力，并改善右心功能。在ARDS和肺动脉高压患者中使用雾化伊洛前列素可改善气体交换，而且不会引起血流动力学不稳定。口服西地那非（一种磷酸二酯酶-5抑制剂），可减少右心收缩期超负荷，增强ARDS合并RVD患者的右心功能。肺血管扩张剂的使用应个体化，因为它们会使氧合下降和分流分数增加。对于处于RVD风险的之中的ARDS患者，在病程的早期给予肺血管扩张剂治疗，及其对临床预后的影响还没有被研究证实过。

 

右心保护性机械通气策略： 理解ARDS中的肺-心交互可能是至关重要，因为在接受肺保护性通气的患者当中的确会并发RVD。右心保护性通气策略的主要组成部分有：（1）通过限制平台压和驱动压把肺的应力降到最低，（2）通改善氧合和严格的二氧化碳控制来预防或逆转肺血管收缩，（3）俯卧通气以减轻右心负荷。

 

已有研究表明，给予＜26-28厘米水柱的平台压进行“低应力”机械通气与RVD的发病率相关。驱动压（平台压 - 总PEEP）也已被证明与ARDS的死亡率和RVD的发病率相关。推荐保持平台压＜27厘米水柱，驱动压＜18厘米水柱。高PEEP可以复张塌陷的肺泡，但也可引起功能正常的肺区域过度膨胀。肺膨胀不全和肺过度膨胀都可以导致肺血管阻力及右心后负荷增加。右心保护的最佳PEEP水平（肺泡复张与过度膨胀之间的平衡点）和PEEP的滴定仍存争议，“低肺应力”通气策略对右心的影响还需要在大型随机对照研究中进行验证。

 

在ARDS患者中实施俯卧位可通过肺泡复张（没有引起过度膨胀）、降低气道压、降低二氧化碳分压、减轻右心的扩张以及减少室间隔的运动障碍的实现，有利于降低右心的后负荷。一项多中心RCT（Proning Severe ARDS Patients [PROSEVA]）表明，接受俯卧通气的重度ARDS患者死亡率是下降的。此外，俯卧位组患者心脏骤停（俯卧位组6.8%，对照组13.5%；P＜0.05）和休克（俯卧位组14.8%，对照组21%）的发病率更低，这可能意味着俯卧位通气对血流动力学有积极的影响。氧合指数＜150mmHg是实施俯卧通气的一个可接受的指征，但有关ARDS并发RVD的患者实施俯卧位的时机和最佳时长仍未确定。对于“柏林”定义中的重度ARDS患者，在接受机械通气之初就实施俯卧通气是否可以预防RVD，尚不可知。根据其血流动力学状态（如： 存在RVD），而不是氧合指数来决定给ARDS患者实施俯卧位通气的方法尚未得到研究。

体外生命支持

对于已经优化了机械通气设置（如：增加PEEP和平均气道压力，进行肺复张操作）、给予了神经肌肉阻滞和吸入性肺血管扩张剂治疗，但仍然处于严重低氧血症的患者，可使用V-V ECMO支持。已有证明，在ARDS患者中实施V-V ECMO，通过纠正低氧血症或高碳酸血症，或二者都得到纠正，以及使用损伤最小（低压力）的通气策略，可以降低右心的负担。

 

对于ARDS并发右心衰的患者，以及应用血管活性药物难治的心源性休克患者，V-A ECMO是一种机械循环支持选择。V-A ECMO（经皮或经胸腔）提供了呼吸和心血管支持，因为乏氧的血液绕过了衰弱的右心和肺，进一步减轻了右心的负担。

 

在ARDS时，仅通过传统的机械通气很难获得正常的二氧化碳分压。增加机械控制的呼吸频率，可能会引起内源性PEEP的升高、高碳血症及RVD的加重。体外二氧化碳清除装置可作为有创机械通气的辅助装置，并有助于保护或恢复最佳的右心-肺动脉偶联，预防ARDS患者并发右心衰。一些实验性证据表明，体外二氧化碳清除有利保护性通气，可减少分钟通气量达50%，同时改善右心功能。

 

虽然体外生命支持理论上可以逆转RVD的生理学原因（低氧血症/高碳酸血症）并有利于右心保护性通气，但它对RVD和ARDS死亡率的影响还未在严格的对照试验中得到过证实。

结论

RVD和RVF都与ARDS患者的不良预后有关。理解RVD的病理生理学和ARDS中心肺相互作用的改变，对于这些患者的床边管理是至关重要的。未来的研究应集中在验证临床风险评分系统，以筛选出有RVD风险的患者，通过超声心动图进行即时评估，以及早期实施可能改善ARDS预后的治疗措施，例如：早期肺血管舒张治疗和俯卧位等。超声心动图指标，如：TAPSE和右心组织多普勒成像S' 速度，可以作为早期RVD的预测指标，并根据右心功能的时间变化来指导治疗干预，这是未来研究的另一个高产区。最后，右心保护性通气策略与体外支持相结合，可能是已确诊RVD患者管理的关键，如果在前瞻实用性试验中得到验证，则成可为ARDS管理指南中的一部分。

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