同济大学中医大师传承班授课精华录》

原创 2017-07-26 西湖散人 中医原创梁山泊

     有关王清任的气血理论。首先，王清任认为治病之要诀是“明白气血”。他认为凡是邪气侵犯，无论外感内伤，所伤的无非气血。他否认了历代医家一些关于中风的学术见解，我简单提一下。

      比如李杲提到中风之为本气自虚，而王清任用益气活血的补阳还五汤。

      第二种，喉中痰声，舌苔厚腻的，我们用温胆汤、导痰汤，这与朱丹溪的学说有关。朱丹溪的老师罗知悌是杭州的一个宦官，因为杭州这个地方，潮湿温暖，所以朱丹溪用二陈汤特别多，在中风后遗症里面，朱丹溪提出，痰湿最多，我们经常会看到这类中风，痰湿很重，半夏白术天麻汤、导痰汤、温胆汤、二陈汤、连朴饮，这类是源自于朱丹溪的启示。

     而有些中风后遗症的病人，舌苔光薄，因为肝肾不足，心肝之火旺盛导致的中风，我们用地黄饮子,是刘河间的方子，宋代官方修订的医书里面已经有地黄饮子，但是名字不一样，叫地黄饮。地黄饮子不是刘河间发明的，宋代已经有了。

     历代医家论说中风因为痰湿、因为气虚、因为肝肾不足，而王清任认为该病的本源是气虚血瘀，发明了补阳还五汤。王清任论说气血，跟其他医家的区别在哪里？跟许叔微、杨士瀛、唐容川、缪希雍，区别在哪里？区别在两个：一个是气与血，一个是分部论治气与血，这是王清任最出彩的地方。

     有关气血生理情况。每个医家对人的原动力都有认识，比如李杲认为是元气，朱丹溪认为是相火，王清任认为人身原动力是元气。他这个元气和我们《中医基础理论》讲的元气发源于肾，又是两个概念。

     病理方面。邪，是邪气实；虚，是正气虚。元气虚，没有实证，都是虚证，所以可以运用补阳还五汤。元气不足，生命的本源虚了，还有什么实证可言呢？所以黄芪可以用到四两，甚至更多。很多的病，肢体活动有关的病，都是属于气虚，如肢痿、头晕等，都是虚证。甚至大便不畅通，气虚便秘我们都要运用补中益气汤的。这个思想指导来源于王清任。王清任认为这种病候都与气虚有关。元气亏损，是其本源。元气虚了，血瘀相兼为病，不能达于血管，形成气虚血瘀。王清任的发明其实就是两个，一个是分部论治，一个论治气虚血瘀。补气的药和活血的药一起用。

     有关血的生理情况，气血平和，何病不除。这里是王清任的重点。血在不足的情况下也会导致瘀。血亏有各种各样的原因，比如出血，也会导致血瘀。又如邪气，王清任有一张方子，叫解毒活血汤，源于邪气侵袭也会导致血瘀的这个思想。从这里我们可以看出王清任是一个医疗经验非常丰富的医家，虽然他论述医理的时候是有错误的，比如认为气、血各行其道，但是在制方的时候，他还是气血的药物放在一起。

     另一个，分部论治血瘀。有基本的药物，组成桃红四物汤，然后从上到下，“通窍”是头部的，“血府”是膈膜，再到“膈下”和“少腹”，一步步下来。这个是分部论治血瘀的方法。

     下面我们来看看他具体的用药。

     通窍活血汤的特点是除了一般的活血药物以外，加用了通窍的麝香、老姜。麝香走窜，可治头面、四肢、周身血管血瘀之症。一般来说，通窍活血汤多治疗跌打损伤、头面部有瘀青、面色晦暗的。一般情况下，女性病人要了解月经怎么样，做不做梦。做梦是血不养神，颜老认为血瘀的病人会梦多，除常用药之外，一般可以加蒲黄，化瘀安神，使气血濡养、神志安宁。

     临床上用得最多的是血府逐瘀汤。王清任当时制订这张方子的时候，治疗的重点是在中焦，桃红四物汤的底子，然后上焦有桔梗，中焦有枳壳，下焦有牛膝，然后再加柴胡、甘草，上中下贯通。也有医生理解为桃红四物汤加四逆汤，气血兼顾。

     颜老认为，桃红四物兼顾了血分、气分用药，上焦有桔梗，中焦有枳壳，下焦有牛膝，上中下贯通，再加柴胡、甘草。涵盖的症状很多，一般分为六类。

     第一类，疼痛。通则不痛，不通则痛。内脏的疼痛，当归芍药甘草汤，芍药的用量15ｇ或20g，甚至用到30g；如果解决不了，用金铃子散、失笑散，这个是第二档的用药；还有丹参饮、橘络、旋覆花；如果再无效，赤石脂、苏合香丸、川草乌。基本上疼痛能够缓解。根据部位和病性加减。

     第二类，胸部的感觉异常。王清任举了两个例子：一个小姐，22岁，她晚上睡觉需要一个妇人坐在她的胸口上面，不坐就睡不着；跟她相反的一个病人，江苏的一个巡抚，74岁，他晚上胸口盖一片布就睡不着。这两个人症状完全相反，都是用了血府逐瘀汤解决了。说明胸部的感觉异常是血瘀导致的非常复杂的病证，病机相同，异病同治。现在门诊病人中很多主诉胸口不舒服，如果舌苔腻的话，可以用小陷胸汤；一般舌头偏红的，丹栀逍遥散、越鞠丸，也可用郁金、瓜蒌。颜老喜欢用枳壳、桔梗，因为胸部是气机贯通的地方。舌紫，胸部的感觉异常，则可用血府逐瘀汤。

      第三类，情志的异常。现在情志疾病越来越多，基本有三分之一的病人有情绪问题。

      第四类，睡眠异常。颜老治疗睡眠异常，常常喜欢用点黄连。这个黄连，颜老是用3g、2.4g，或1.8g，是引经药。我治疗失眠也常用一点川连。顽固性失眠，血府逐瘀经常用，尤其长期紧张，精神压力大，长期的睡眠异常。另外，可加一些治标的药物，孟河医派喜欢合欢皮、合欢花一起用。有的病人用了一个礼拜就讲，我怎么都醒不了。舌尖比较红的，颜老喜欢用点莲子心；而舌头比较淡的，用点茯神、夜交藤。可以随机加减。

      第五类，受到惊吓以后的发热。曾经有个孩子，幼儿园的老师把他推倒了，回家后开始发热，晚上还哭叫。这种情况也可以用血府逐瘀汤。

     第六类，外部的跌打损伤，也可以用血府逐瘀汤，如果病位主要是在头部，可以加用头面部的药，比如羌活，颜老喜用石楠叶、通天草，都是直达病所的。脑梗死的病人，颜老常用水蛭、通天草。望江南有通大便的作用，病人头痛兼大便不通的情况可以用望江南。病人如果肝阳偏亢，也可以用苦丁茶、龙胆草，但是这两个药要注意安全剂量。有的病人，头痛兼胀，可以配藁本、蔓荆子。如果病人肝阳较盛，少阳郁勃，可选用钩藤、桑叶。