呼吸衰竭 外呼吸功能障碍,缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留。 Ⅰ型呼衰(PaO2<60mmHg,PaCO2<50mmHg), Ⅱ型呼衰(PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg)。 表现 呼吸困难、发绀、二氧化碳潴留先兴奋后抑制,禁用镇静和催眠药(加重二氧化碳潴留,诱发肺性脑病),搏动性头痛,上消化道出血。 PH<> 治疗原则 治疗病因,去除诱因,保持呼吸道通畅(支气管扩张剂、湿化雾化、机械通气),纠正缺氧(氧疗),解除二氧化碳潴留,防治各种因缺氧和二氧化碳潴留引发的症状。 呼吸兴奋剂的应用原则: ①气道通畅 ②中枢功能良好(脑无缺氧水肿) ③呼吸肌正常 ④不可突然停药 本章重点 多数情况都是结合病例考,但是要掌握两种呼吸衰竭的判断标准、简单的血气分析(病理生理学都讲过,不记得可以复习一下)、氧疗方法以及治疗原则。另外,注意一下“肺性脑病”的名词解释就差不多了。
心力衰竭 诱因 “原病感染药物当,劳累激动律失常,输液太快血量多,酸碱利尿洋地黄”(原有基础心脏病;感染;抑制心力药物;劳累激动;心律失常;血容量增多;酸碱电解质紊乱;利尿剂和洋地黄药物的不当停用)。 左心衰表现 肺循环淤血,心排血量降低。 1.呼吸困难(劳力性、夜间阵发性、心源性哮喘、端坐呼吸、急性肺水肿) 2.咳嗽咳痰咯血(白色泡沫浆液痰) 3.乏力虚弱 4.肾功能损伤(夜尿增多、少尿)。 5.听诊:肺底湿啰音,左心室扩大,第二心音亢进,心尖区舒张期奔马律。 右心衰表现 体循环淤血。食欲不振,恶心呕吐,全心扩大,右室舒张期奔马律,肝颈静脉反流征阳性,肝大压痛,重力性水肿。NYHA分级,六分钟步行试验(重度<> 治疗方法 病因治疗,减轻心脏负荷(休息、限制水钠摄入、利尿剂、血管扩张剂),增加心排血量(洋地黄类),ACEI(难治性心衰),β受体阻滞剂(室性心率失常),醛固酮拮抗剂(与ACEI合用),ARB,胺碘酮(伴致命性心律失常)。 纽约NYHA分级(心功能四级,心衰三级): Ⅰ级:休息、日常活动正常。心功能代偿期。 Ⅱ级:休息正常,日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。轻度心衰。 Ⅲ级:休息正常,轻于日常活动即可引起上述症状。中度心衰。 Ⅳ级:不能从事任何体力活动,休息时也有上述症状。重度心衰。 泵衰竭的Killips分级(左心衰、心梗适用): Ⅰ级:尚无明显的心力衰竭。 Ⅱ级:左心衰,肺部啰音<> Ⅲ级:肺水肿,全肺啰音。 Ⅳ级:心源性休克,体循环缺血。 利尿剂diuretics的合理应用: ①选用原则
② 严格掌握指征,避免滥用——合理使用 ③ 间断用药——间断使用 ④ 注意水、电解质紊乱(分清缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症)——监测使用 ⑤ 心衰症状控制后,利尿剂应与ACEI和β受体阻断剂合用——联合使用 ⑥ 排钾和保钾利尿剂合用,不必补充钾盐 ⑦ 肾衰时,禁用保钾剂,应选择襻利尿剂 血管扩张剂vasodilators的应用: ①扩张小静脉:硝酸甘油 ②扩张小动脉:ACEI,CCB,哌唑嗪 ③混合性:硝普钠:均衡扩张小动脉和小静脉,用于急性左心衰伴高血压,难治性心衰。 洋地黄digitalis的应用: 适应症:慢性充血性心衰,伴快速性心律失常,尤其是房颤。 禁忌症:“肥厚梗阻二尖窄,急性心梗伴心衰,二度高度房室阻,预激病窦不应该” (肥厚性心肌梗阻,二尖瓣狭窄,急性心肌梗死后24小时内,Ⅱ度以上房室阻滞,预激综合征,病窦综合症,还有一点口诀里没有:限制性心包炎) 中毒 ①诱因:低钾、肾功能不全、其他降低洋地黄经肾排泄的药物 ②症状:各类心律失常(室性早搏二联律,房速伴AVB,房颤伴交界性心动过速) ③治疗:立即停药(关键),补钾补镁,处理心率失常(快速型用利多卡因,缓慢型用阿托品,禁用电复律) 急性心衰治疗措施: “坐下喝茶吸氧气,洋人玛丽轮流扩” 坐位、氨茶碱、吸氧、洋地黄/正性肌力药、吗啡、利尿剂(呋噻米)、四肢轮流结扎/机械辅助、扩管药(硝普钠)。 本章重点 本节是重中之重,而且考点比较多,要引起足够的重视。比如诱因、临床表现、心功能分级、治疗(记住心内科治疗的三大法宝:强心、利尿、扩血管)。其中,治疗部分最好要搞懂、吃透。如各类利尿剂的作用特点、使用时的注意事项(即利尿剂的合理应用);血管扩张药的选择;洋地黄类药物的使用(需重点掌握其适应症、禁忌症、中毒的诱因、临床表现以及治疗)。对于急性心力衰竭重点是要掌握起治疗原则。
心律失常 诊断依赖病史、体格检查、各类心电图。 治疗原则 病因治疗和驱除诱因,立即采取有力措施(电复律、心脏起搏、静脉注射抗心律失常药物),治疗方案个体化(良性心律失常不需要应用药物治疗,潜在恶性心律失常以病因治疗为主、可适当应用药物,恶性心律失常应立即采用强有力措施和病因治疗)。 房颤 心律绝对不齐,第一心音强弱不等,脉搏短绌,ECG有f波,药物复律、电复律,洋地黄控制心室率,阿司匹林防血栓。 病窦 SSS,窦性心动过缓;停搏,传导阻滞;过缓过速综合征。 预激综合症 WPW,PR间期<> 室早 提前出现宽大畸形QRS波,时限超过0.12s,ST-T与QRS主波方向相反 房室传导阻滞 AVB,应用阿托品治疗缓慢型心律失常,人工起搏。 抗快速性心律失常药物: Ⅰ类药物阻断快Na+通道: Ⅰa普鲁卡因胺(室性心律失常) Ⅰb利多卡因(AMI伴室速) Ⅰc普罗帕酮(早搏、心动过速) Ⅱ类药物β-blocker: 美托洛尔(高血压、冠心病伴早搏、心速) Ⅲ类药物阻断K+通道: 胺碘酮(器质性心脏病伴恶性致命性心律失常) Ⅳ类药物阻断慢Ca2+通道: 维拉帕米(室上性心律失常)。 房颤的治疗 ①慢性房颤的治疗:
②急性房颤的治疗:减慢室律:β-blocker,CCB 本章重点 重点掌握心律失常的一般治疗原则。关于治疗心律失常的药物,每一类记住一些代表药物就可以了。要重点掌握房颤和房室传导阻滞心电图的特征和治疗原则,尤其是房颤的治疗。
动脉粥样硬化&冠心病 动脉粥样硬化的危险因素 血脂异常(乳糜微粒、VLDL、LDL、IDL均有害,但HDL有保护作用),高血压,糖尿病,吸烟(适量饮酒有保护作用),年龄(>40岁)性别(男性多发),肥胖(BMI>24),家族史。 心绞痛angina pectoris: 发作性胸痛 胸骨上中段后→波及心前区→横贯前胸
性质(压榨性窒息性) 诱因(体力劳动,情绪激动) 持续(3~5min内消失,或舌下含用硝酸甘油也能几分钟内消失) 稳定型心绞痛 ST段压低0.1mV以上,发作时“假性正常化” 变异性心绞痛 ST段一过性transient抬高,静息心绞痛,冠脉突然痉挛 诊断依据 典型发作特征,休息或含用硝酸甘油后缓解,年龄和其他危险因素,ECG和负荷试验,排除其他疾病。 治疗 休息,避免诱因,硝酸酯药物(硝酸甘油即刻缓解,每天8~10h无药期防止耐药),β受体阻滞剂(与硝酸酯合用),CCB(变异性心绞痛首选药物,硝苯地平),阿司匹林(抗血小板),他汀类(降脂),冠脉手术。 心绞痛和心肌梗塞的鉴别诊断要点:
急性ST段抬高型心肌梗死STEMI: 易发于 饱餐后(特别是进食大量脂肪后),上午6~12时,用力大便。 症状 疼痛(程度重,持续时间长,休息和含服硝酸甘油不能缓解),发热,恶心呕吐,腹胀腹痛,心律失常,心力衰竭,低血压休克。 五大并发症 乳头肌断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞、梗死后综合症Dressler(发热、胸痛、WBC增多、血沉加快,心包炎或肺炎,机体对坏死物质过敏)。 ECG特征 病理性Q波(宽而深),ST段弓背抬高,T波倒置(宽而深);动态改变先T波再ST段最后Q波。肌钙蛋白cTnT或cTnI特征性出现和增高。 治疗 急救,住院监护,吸氧,镇痛(吗啡、硝酸酯、β受体阻滞剂),抗血小板(氯吡格雷+阿司匹林),抗凝(肝素,辅助溶栓),再灌注治疗(溶栓治疗——链激酶尿激酶、冠脉手术),应用ACEI,处理并发症。 急性心梗的治疗(十三条): 原则:
1、监护和一般治疗:
2、解除疼痛:吗啡或哌替啶(度冷丁);硝酸酯类药物;β受体拮抗剂 3、抗血小板治疗:阿司匹林与ADP受体拮抗剂 4、抗凝治疗:肝素,溶栓治疗辅助用药,未溶栓治疗用低分子肝素 5、再灌注心肌:起病3~6h,最迟12小时内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注,是一种积极的治疗措施。
6、ACEI或ARB 7、调脂治疗:他汀类 8、抗心律失常和传导障碍治疗 9、抗休克 10、抗心衰 11、右心室心肌梗死的处理 12、其他疗法:CCB,极化液 13、恢复期的治疗:出院前作活动平板、核素、 UCG或CAG检查 溶栓治疗的适应症和禁忌症: 适应症: ①相邻两个或更多导联的ST段抬高>0.1mV ,AMI性胸痛,起病12h以内,年龄<> ②ST段显著抬高者,年龄>75岁,可以考虑 ③广泛ST段抬高性AMI,发病12-24小时,胸痛进行性无缓解,可以考虑 禁忌症 ①出血性脑卒中史,6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件; ②中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形 ③近期(2~4周)活动性内脏出血 ④未排除主动脉夹层 ⑤严重高血压( > 180/110mmHg) 或严重高血压病史 ⑥抗凝药在用或已知出血倾向 ⑦近期(2~4周)创伤史 ⑧近期(<> ⑨近期( <2>2> 本章重点 关键的两节是稳定型心绞痛和急性心肌梗死,从临床表现、心电图特点、诊断一直到治疗都应该全面掌握。另外,心肌梗死的心电图动态改变以及定位诊断(Ⅰ、L:左足;Ⅱ、Ⅲ、F:左手; R:右手;V1-V6:间→前)也需要特别注意。 高血压 >140/90mmHg。(美国指南已经改到130/80,我国专家表示不跟风) 老年人高血压(单纯收缩期高血压) 合并症 左心室肥厚(抬举性心尖搏动),脑病(一过性脑缺血发作TIA、脑栓塞),眼底病变(Ⅰ级视网膜动脉变细,Ⅱ级视网膜动脉交叉压迫;Ⅲ眼底出血棉絮状渗出,Ⅳ级伴视乳头水肿),肾病(蛋白尿)。 鉴别 “两肾源泉嗜铬瘤,库欣动脉药睡觉” 肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、Cushing Syndrome、主动脉狭窄、药源性高血压、睡眠呼吸暂停综合症。 高血压急症: 定义 短期内血压重度升高,舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg,伴靶器官(心,脑,肾,眼,大动脉)的功能严重障碍和不可逆损害。 治疗原则 迅速降压;控制降压;合理降压;避免使用强利尿剂和利血平
危险性为 低危<> 高血压的治疗: ① 戒烟,限制饮酒 ② 减轻体重 ③ 合理饮食(限制钠、脂肪,多摄钾) ④ 轻松健康的精神状态 ⑤ 血压控制目标:<140 0="">140><130 0="">130> ⑥ 降压药——5种一线药物:利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB 联合用药。可以利尿剂(噻嗪类)为基础,也可以CCB为基础(我国常用)
⑦ 高血压危象治疗:硝普钠、硝酸甘油、硝苯地平(CCB),静脉给药一两天后改用口服, 起始量小,逐渐增加。 本章重点 这是临床的一个常见病,需要要重点掌握。需要掌握高血压的诊断标准、危险分层以及高血压危象、高血压脑病、急进性高血压的概念及治疗。治疗方面对于降压药物的应用,尤其是初始降压药物的选择(适应症、禁忌症)比较重要。 心肌疾病 扩张型心肌病dilated cardiomyopathy: 心脏扩大、奔马律、充血性心力衰竭、伴心律失常。UCG示心腔扩大,心脏弥漫性搏动减弱。 肥厚型心肌病hepertrophic cardiomyopathy 心肌非对称性肥厚,心室腔变小。心悸胸痛、频发一过性晕厥、严重心律失常。ECG,UCG。用药β-blocker、CCG、胺碘酮 本章重点 掌握扩张型心肌病的四大特点、临床表现特点、重要的检查(X线和超声心动图)以及肥厚型心肌病临床表现、心动图特点、治疗选药。 心脏瓣膜病 风湿热rheumatic fever: 上呼吸道链球菌感染史。 风湿性心脏病(心动过速、心脏扩大、病理性S3、心尖区或主动脉瓣区全收缩期吹风样杂音、杵状指), 风湿性关节炎(非对称性、多发性、游走性,侵犯四肢大关节,红肿热痛,不遗留关节畸形,对水杨酸治疗有效), 舞蹈病chorea(随意肌无目的、不自主、不协调活动), 皮肤病变(环形红斑、皮下结节)。镜下Aschoff结节。 治疗: 控制链球菌感染(首选青霉素),抗风湿(水杨酸缓解关节痛、糖皮质激素)。 二尖瓣狭窄MS,mitral stenosis 症状 “吸血咳嘶”呼吸困难,咯血,咳嗽,声音嘶哑(Ortner综合症:左心房扩大、支气管淋巴结肿大、肺动脉扩张,压迫左侧喉返神经)。 体征: 二尖瓣面容(两颧绀红色),S1亢进,二尖瓣开瓣音(二尖瓣钙化后消失),心尖区舒张中晚期低调、隆隆样、递减-递增型杂音,右室抬举性心尖搏动,P2亢进或分裂,Graham-Steell杂音(相对肺A关闭不全→递减型高调哈气性舒张早期杂音)。 并发症 房颤、动脉纤维化、急性肺水肿、右心充血性心衰、栓塞、内膜感染少、肺部感染多。 主动脉瓣狭窄AS,aortic stenosis 症状 “难痛晕”呼吸困难,心绞痛,运动时晕厥。收缩期喷射性杂音(S1和S2之间,吹风性,粗糙,响亮,伴震颤,递增-递减型),S3,S4。 主动脉瓣关闭不全AI,aortic insufficiency 症状 心绞痛、猝死、左心衰竭。体征:周围血管征,包括de Musset征(头部随心搏而晃动)、水冲脉或陷落脉、双重脉、 Traube征(股动脉枪击音)、Müller征(收缩期悬雍垂搏动)、Duroziez征(听诊器轻压股动脉闻及双期杂音,近端收缩期,远端舒张期)、Quincke(毛细血管搏动征)等。 体征 与S2同时开始的高调哈气样递减型舒张早期杂音,心尖区可闻及Austin Flint杂音(相对MS→舒张中晚期隆隆杂音)。 风湿热对于其并发症和一些重要的体征要重点掌握。另外,主动脉瓣关闭不全的临床表现也比较重要。 心包疾病 急性心包炎acute pericarditis 表现 胸痛(胸骨后或心前区)、心包摩擦音(纤维蛋白性)、心包积液(呼吸困难,心包叩击音,Ewart征——左肩胛下角出现肺实变体征,Rotch征——胸骨右缘3~6肋间出现实音)、心脏压塞(Kussmaul征——颈静脉怒张且吸气时尤为明显,动脉压下降,奇脉——平静吸气时脉搏显著减弱或消失,Beck三联征)。 分型 病毒性(纤维蛋白性,心包摩擦音) 结核性(心包积液多) 心包肿瘤(急性心脏压塞) 化脓性(急性,易发展成缩窄性) 缩窄性心包炎constrictive pericarditis 结核病因最常见。Kussmaul征、奇脉、心包叩击音。X线心包钙化、心影三角形。 本章重点 掌握不同病因类型的心包炎的特点(相对比较重要),以及心包炎的临床表现和辅助检查(超声心动图、X线、心电图)。
感染性心内膜炎 表现 发热、心杂音改变、全身栓塞、淤点淤斑、Janeway结节(无痛性小结节或斑点状出血,位于手掌足底)、Osler结节(小而柔软的皮下结节,位于指趾的肉质部位)、Roth斑(视网膜椭圆形黄斑出血,中央苍白)、脾大、贫血、血培养阳性。 并发症 心衰、肾衰、血管栓塞、细菌性动脉瘤。 心源性休克 病因 原发AMI。泵衰竭。 表现 低血压(收缩压<80mmhg,持续>30min),外周灌注不足(冷汗、发绀、尿量减少、脉搏细速,神志异常),PCWP>18mmHg,CI<1.8l>1.8l>80mmhg,持续> 治疗 一般治疗(吸氧、止痛、监护),补液,纠正酸碱和电解质紊乱,治疗原发AMI,治疗并发症。 |
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