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清代伤寒学家柯韵伯称：“桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”然而对于桂枝汤主治和应用，不少人则误入井底。吴谦于《医宗金鉴·订正仲景全书》中按：“桂枝汤方，桂枝下有“去皮”二字。夫桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮，是枯木矣，如何有解肌发汗之功？宜删此二字。后仿此。”这句注解引人深思：是仲圣的笔误？还是后人理解错误？  我认为，桂枝汤是否去皮要从它的功用上来说，用的目的不同，用法自然不同。既然吴谦等人认为桂枝的功效全在于皮，那他为什么不只用桂皮？反而要保留桂的枝呢？当然了，《医宗金鉴》作为清代的中医教科书有一定的权威性，但是我们还是要以临床效果为依据检验。不满足于此说法，又看了《胡希恕伤寒论讲座》，胡老在讲座中说到：“桂枝，我们现在不要去皮，这个（原文说的）“去皮”恐怕是个错误。桂枝能够有点发散作用，就依赖这层皮，这层皮有一种挥发油的成分，把皮去了，光剩一个干木头，恐怕就没有这个（发散）的效验。所以，我们一般应用桂枝现在都不去皮。”胡老此观点说明现在的桂枝和汉代仲圣时候的桂枝有区别。胡老讲完课有学生又问是否要去皮，他说：“陈修园说不是去上皮，他说可以去“疙瘩流球”的那部分，整个要是去皮是不对头的，咱们在临床上通过实践证明，我们也不去皮用，可是患者吃了是有效的。要是新枝子去皮也行。就是老枝子变成干木头就不行了（不能去皮）。”读完此有如下感悟：首先，胡老说桂枝主要是发散的，而且临床证明不去皮有效；其次，新桂枝可以去皮，老桂枝不能去皮；最后，胡老还是认为桂枝不能去皮。同时，著名中药学教授张廷模认为：“从张仲景的时代，一直到明清，桂枝药材用的都是比较大的肉桂树皮，把它剥下来作为桂枝用。实际上张仲景用的桂枝是枝上之皮。比较大的枝皮表面上就有栓皮，把它刮掉，并不是把现在的桂枝的树皮剥掉。”张锡纯也认为：“古用桂枝，但取新生枝之嫩尖，折视之皮骨不分。若见有皮骨可分者，去之不用，非去枝上之皮。” 此两种观点也强调了桂枝这味药古今的区别，所以才产生了是否要去皮的矛盾。  但是我想说的是桂枝汤中的桂枝到底是不是用来发汗的？我认为答案是否定的。《伤寒论》原文第16条：“桂枝本为解肌”充分说明了桂枝并不是用来发汗的。桂枝汤之所以能够发汗是因为在桂枝解肌的前提下，通过桂枝汤的服法来助其汗出。《伤寒论》原文第12条：“啜热稀粥一升余，以助药理温覆令一时许……若不汗，更服，依前法……”此条有辅汗三法：温覆，啜热粥，连服；作用有三：一是助其发散之力；二是控制汗出量，使其出汗但不过分发汗；三是益胃气，顾护中土。桂枝汤属补剂、和剂是通过调和营卫而发汗的。虽然有解肌发汗的作用，但发汗之力较弱，所以要配合辅汗三法来使用才能达到发汗的效果。同理，麻黄汤之所能够解表，我认为是桂枝的解肌功能把汗推到肌表，再通过麻黄的发散之性把汗发出来。桂枝汤虽然有发汗的功效，但其主要作用在于调和营卫，轻补阴阳，是补剂，如果因为它能发汗就把它和麻黄汤归为一类，我觉得有失偏颇。我认为桂枝应该要去皮：首先，桂枝主里（调和营卫），故而更多强调桂枝是温经通脉的，所以用桂里而去桂皮，这个属于一个大的象；其次，桂枝汤的作用是发汗的同时以药发汗来解除病汗，所以不能大量的发汗，如果桂枝不去皮，发汗量太大导致损伤营阴。最后，桂枝的皮，具有甘、辛、香三味，它具有一些发散之力可使肝木之气升发，不适合用于表实阳证，所以仲圣在调和营卫药中桂枝必去皮。桂枝去皮后的桂木，香气更加温和，可以温血同时使肝不过于疏泄。但是这种情况只是仅仅针对肝木不燥之人而言的。桂枝即使去皮，温肝木之力仍然较大。肝木偏燥的人，疏泄本就偏盛，不适合用此。用于木气偏燥之人，桂枝的偏性更加凸显出来了，这个在临床上使用需要注意。 由此可见，桂枝是否去皮主要取决于实际的功效。不过，仲圣在《伤寒论》中并没有写错，因为在他认为桂枝汤是补剂，调和营卫的，并不是发汗解表的，故要去皮，所以我认为《医宗金鉴》中的注解太过于绝对化。当然桂枝这味药古今变化较大，所以要根据时代灵活变通用法，不能被经典所拘泥！ 8月10日至10月10日，第二届“品读中医经典，服务健康中国”新媒体征文大赛系列活动，投票系统在光明日报教育部官方微信公众号“光明微教育”开启，网友积极参与，反响热烈。本次新媒体征文大赛系列活动由光明日报教育部、全国中医药高等教育学会联合主办，中华中医药学会仲景学说分会承办，北京龙诚自然科学研究院、山西昂生医药集团张仲景学院和中国光华科技基金会协办。   光明教育工作室出品 |
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