一文读懂ST段抬高型心肌梗死的溶栓要点

水滴石穿ljw 2017-12-16

展开全文

临床疑难上医格

发布提问赚取绿豆兑换手机流量

昨天我们为大家推荐了

时间就是心肌，ST段太高型心肌梗死溶栓前该怎么做？

▲

点击蓝字直接查看

今天为大家说下ST段抬高型心肌梗死的溶栓要点

ST段抬高型心肌梗死患者发病之后，随着时间的推移，患者死亡风险逐渐增加。心肌梗死前6小时最为宝贵，其中第1小时是黄金时间。诸多病例证明时间就是心肌，时间就是患者的生命。

溶栓越早，效果越好，再通率越高

医生在接诊后，必须快速评估STEMI患者是否具有再灌注治疗的指证，力争在最短的时间恢复梗塞动脉的血流。院前急诊救治过程中溶栓效果优于入院后溶栓治疗。如果有条件，医生应该在救护车上、诊所内甚至患者家庭内给予相应的溶栓治疗。

STEMI患者进行溶栓治疗禁忌症和适应症

非常重要！非常重要！非常重要！

溶栓禁忌症

1、相对禁忌证包括

① 严重、慢性及控制不良的高血压（收缩压≥ 180 mmHg 或舒张压≥ 110 mmHg），需有效控制血压之后（收缩压＜ 160 mmHg）开始溶栓治疗；
② 心肺复苏胸外按压持续时间＞10 分钟或有创伤性心肺复苏操作（肋骨骨折、心包积血）；
③ 3周内进行过大型手术或者创伤或4周内发生过内脏出血；
痴呆或已知其他颅内病变；2周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；
④ 终末期肿瘤或严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、感染性心内膜炎及妊娠；
⑤ 正在使用抗凝药物，国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。

2、绝对禁忌证包括

① 往任何时间脑出血病史；活动性出血或出血性素质（不包括月经来潮）；
② 脑血管结构异常（如动静脉畸形）；颅内恶性肿瘤（原发或转移）；
③ 3个月内缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史；可疑或确诊主动脉夹层；

溶栓适应症

1、患者年龄≥75 岁，经慎重权衡缺血或出血利弊后考虑减量或半量溶栓治疗。

2、起病时间＜12 小时，年龄＜75 岁者确立STEMI诊断后，无禁忌证者应立即予溶栓治疗。

3、发病时间已达12～24 小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。

溶栓制剂如何选择？

首选特异性纤溶酶原激活剂　

溶栓药物可直接或间接激活蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），最终降解纤维蛋白（原），促使血栓裂解，进而冠状动脉血管开通，心肌灌注恢复。

纤溶酶原激活剂分为非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）及特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶、替奈普酶）。

由于特异性纤溶酶原激活剂溶栓治疗的血管再通率高，对STEMI患者的全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此，它的溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂。

STEMI溶栓治疗是非常关键、机会性及一次性的时间窗治疗！

应该首先选择特异性纤溶酶原激活剂。

需要特别注意的是，溶栓必须在有效抗凝抗栓基础上进行，一旦确诊STEMI 后应即刻肝素治疗：静脉注射普通肝素5000 U（60～80 U/kg），继以12 U/（kg·h）静脉滴注，溶栓及溶栓后应监测APTT 或ACT 至对照值的1.5～2.0 倍（APTT 为50～70 秒），通常需维持48 小时（下文涉及肝素用量不再赘述）。

不同溶栓药物比较见下表。常用溶栓剂的剂量和用法如下。

不同溶栓药物的比较

点击图片可放大

特异性纤溶酶原激活剂

（1）尿激酶原

尿激酶原是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有比较强的血浆稳定性、快速的纤溶酶原激活作用和更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用。其半衰期为1.9 小时。

药物的使用剂量与方法：在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶原一次用量50mg，先将：20 mg 溶于10 ml生理盐水后，3 分钟内静脉注射完毕，其余30 mg溶于90 ml 生理盐水，30 分钟内静脉滴注完毕。后继续维持肝素静脉滴注48 小时左右。

（2）瑞替普酶

该药物对纤维蛋白的亲和力较阿替普酶弱，游离的瑞替普酶较阿替普酶更能进入血凝块内部激活纤维蛋白酶原，中度消耗纤维蛋白原，半衰期为15～18 分钟。

药物的使用剂量与方法：在静脉肝素治疗的基础上，给予10 mU溶于5～10 ml 注射用水，静脉注射2分钟以上，30分钟后重复上述剂量，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。

（3）替奈普酶

该药物的半衰期延长，纤溶蛋白特异性增加，极少消耗纤维蛋白原，对形成较久的血栓具有明显的溶栓效果。可单次注射。

药物的使用剂量与方法：在静脉肝素治疗的基础上，给予30～50 mg 溶于10 ml 生理盐水中，静脉注射（如体重＜60 kg，剂量为30 mg ；体重每增加10kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50mg），后继续维持肝素静脉滴注48 小时左右。

（4）阿替普酶

对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，产生较强的局部溶栓作用。

药物的使用剂量与方法：半量给药法（总剂量50 mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予50 mg 溶于50 ml 专用溶剂，首先静脉注射8 mg，继以42 mg 于90 分钟内静脉滴注完毕，后继续维持肝素静脉滴注48 小时左右。

全量给药法（总剂量100mg）：在静脉肝素治疗基础上，给予静脉注射rt-PA 15 mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（通常不超过50 mg），继之0.5 mg/kg 于60分钟内持续静脉滴注（通常不超过35 mg），总剂量不超过100mg，后继续维持肝素静脉滴注48 小时左右。

非特异性纤溶酶原激活剂

建议仅在无上述特异性纤溶酶原激活剂时应用，它对纤维蛋白无选择性，不引起过敏反应，无抗原性，目前在广大基层医院应用广泛。

尿激酶属于非特异性纤溶酶原激活剂，血管再通率低于特异性纤溶酶原激活剂，因此建议基层医院首选阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶等特异性纤溶酶原激活剂。

使用剂量与方法：在静脉肝素治疗的基础上，给予尿激酶 150 万U 溶于100 ml 生理盐水或以2.2 万U/kg30 分钟内静脉滴入，后继续维持肝素静脉滴注48小时左右。