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摘要：尽管围产医学已取得重大进步，早产儿贫血依然是常见并发症。延迟钳夹脐带（根据建议，至少30秒）对于早产儿的好处已经得到广泛认同，可大大提高出生时的红细胞压积和血红蛋白水平，降低输血和脑室内出血发生率。这一实践也使得初始的血液流动更趋于完善。如果胎儿离开子宫后难以适应外部环境，延迟钳夹脐带或许不易实施。为了不耽误复苏抢救，有人提出“挤压脐带”方法作为延迟钳夹脐带的替代手段。这是值得注意的一项操作，简单易行，安全可靠，操作者既可以是产科医生，也可以是儿科医生，在血流动力学、血液学以及神经学方面对新生儿都一样有好处。然而，胎盘输血技术及该技术对早产儿神经长期发展的益处有待明确。 关键词：延迟钳夹脐带，挤压脐带，立即钳夹脐带，早产儿 一、引言 尽管在围产医学和新生儿学上取得的重大进步已提高了早产儿存活率，改善了对早产儿的预后，但是早产儿贫血依然是常见并发症。延迟钳夹脐带是预防贫血及其后果的一种方法。然而，诸如使用促红细胞生成素、抽血和延迟钳夹脐带之类的预防贫血的建议依然存在争议，不同部门在这些措施的实际应用上也存在差异，但这些应用来源于拥有高水平科学证据的研究。 围绕胎盘输血展开的调查研究起源于20世纪中叶。1972年，萨加尔（Sagal）等人对延迟早产儿脐带钳夹产生兴趣。自此以后，他认识到这一做法的诸多优势：改善血液流动，降低输血发生率以及提高铁贮存量，尤其是降低脑室内出血的发病率。延迟钳夹脐带的做法如今被推荐使用。但是，对早产儿群体进行复苏抢救的必要性是胎盘输血得以适应和发展。 二、出生时心肺适应性的生理学 子宫外的适应在呼吸和心血管方面都是一个真正的生理学考验。出生时的关键之一是肺部气体交换，这一过程依靠细胞间隙和血液循环对肺液的吸收以及最初的呼吸活动中表面活性剂在肺泡光线下的分泌进行。 出生引起心血管抵抗力下降和身体系统性压力提升。事实上，通过动脉管道的左右分流逆转方向，提高肺部血液输送量并增加左心房静脉回流。左心房压力因而超过右心房，引起卵圆孔未闭封堵。通过动脉导管的分流转向和动脉血氧分压（PaO2）的提高将使动脉导管逐步闭合。胎儿循环（图 1A）是与两个强制分流（卵圆孔未闭和动脉导管）并行的循环，它由两个独立的串联回路组成（图 1B）。在钳夹脐带后，由肺通气和肺部血流量的增加，动脉压力和脑血流量迅速升高，因此，左心室预载和最初由脐静脉回流分担的心输出量的大量减少。 如果没有立即钳夹脐带，由于脐静脉血管收缩晚于脐动脉，出生后的血液交换（其总量部分地取决于呼吸运动情况）持续五分钟以上。实验研究中 ，尤其是在动物身上，流量的变动将把新生儿置于缺氧和缺血性脑损伤的状态，特别是钳夹脐带和肺通气之间的时间间隙过长的时候。这种对新生儿有害的“溜溜球效应”似乎可以避免：一旦建立肺通气，便钳夹脐带。这一做法的好处在于，既不会引起心输出量骤减，也不会引起钳夹脐带时血压和脑血流量的巨大变化，从而让血液循环的过渡更加稳定，使缺氧和缺血状况得到控制（图 1C）。除了不等建立肺通气便钳夹脐带的有害做法之外，立即钳夹脐带（＜15秒）可能剥夺婴儿约10-30 mL/kg的血（血红蛋白、干细胞、免疫细胞）以及约20-30 mg/kg的铁。
图1：胎儿循环示意图（A）和出生后血液流动的适应（立即钳夹脐带之后[B]或者延迟钳夹脐带时[C]）。OD：右心房；OG：左心房；VD：右心室；VG：左心室；AP：肺动脉；FO：卵圆孔未闭；DA：动脉导管PA：血压；O：器官；黄色闪电：血管阻力和/或组织阻力；叉号：脐带钳夹；箭头末端：血液循环方向；红色箭头：富氧血液；蓝色箭头：缺氧血液；淡紫色箭头：含氧量较少的血液。（译者注：“Aorte”表示主动脉；图 1B中“PA diminuée”表示“血压降低”；图 1C中“PA maintenue”表示“血压维持不变”。） 三、延迟钳夹脐带 从2012年起，延迟钳夹脐带已成为循证医学（Cochrane）和美国妇产科医师学会（American College of Gynecology Obstetrics）在处理早产儿问题上的推荐做法。与立即钳夹脐带相比，这种10-30 mL/kg的输血显著提高了初始的血红蛋白和红细胞压积含量(3.26 [1.79–4.74])，促进血液流动成熟（针对低血压的强心药，0.42 [0.23–0.77]）并降低脑室内出血(0.59 [0.41–0.85])、产后输血(0.61 [0.46–0.81])和溃疡性坏死性小肠结肠炎（但这一区间可信度大0.62 [0.43–0.90]并且对溃疡性坏死性小肠结肠炎[ECUN]外科手术的实施没有影响）的发病率。拉贝（Rabe）等人在其元分析中并未发现严重脑室内出血(0.68 [0.23–1.96])、脑室周围白质软化(1.02 [0.19–5.56])的发病率和总体死亡率(0.63 [0.31–1.28])有所降低。贝克斯（Backes）等人在1965年-2013年的369篇文章的基础上进行了第二次元分析，得到相似的结果（除了总体存活率方面已有显著改善），证实了延迟钳夹脐带是不可或缺的步骤。 延迟钳夹脐带在不同的研究中也和更高的胆红素峰值(15.01 [5.62–24.40])有关，但光照疗法的使用未见明显增加。表1引述了最新的随机对照试验。 表1.延迟早产儿脐带钳夹的主要随机对照研究
CR：延迟钳夹脐带；Hct：红细胞压积；Hb：血红蛋白；GR：红血球含量；CGR：红细胞浓缩液；DBP：支气管肺发育不良；NEC：溃疡性坏死性小肠结肠炎；ROP：早产儿视网膜病变；LOS：晚发败血症；IVH：脑室内出血；PDA：动脉导管未闭；NIRS：近红外光谱法；BSID-II MDI和PDI：贝利婴儿发展量表-II中的智能量表（MDI）和心理运动量表（PDI）。 从长远看，这种初始输血预防早产儿贫血，加强6周内的机体总含铁量。铁贮存量的提升在新生儿身上已被最终证实，特别是被安德松（Andersson）等人。作者经过4个月的跟踪观察得出的报告显示，在延迟钳夹脐带的一组中，铁蛋白和铁的含量明显更高（分别是117 mg/L和81 mg/L，p＜0.001以及1 [0.6%]和10 [5.7 %]，p=0.01,危害比降低0.90；需要的治疗的病例数：20 [17-67]）。而且，该瑞典团队4年内对263名儿童进行神经发育跟踪，在儿童成长方面，尤其在男孩的运动技能和社交能力上带来了显而易见的收获。对于18-22个月的早产儿，延迟钳夹脐带对于在第3版贝利婴儿发展量表中运动得分低于85分者具有保护性（优势比0.32，置信区间95%：0.10-0.90，p=0.03）。将延迟钳夹脐带和挤压脐带作比较，拉贝等人在2岁和3岁半的儿童身上均未发现贝利量表得分明显差异。不过，在本研究中，3岁半女孩的运动得分和语言得分都明显高于同龄男孩。 最后，免疫细胞在输血过程中的转移以及某些作者提出的这些细胞对免疫力和神经保护的潜在影响还几乎未被研究过。 因此，基于各种元分析，建议在钳夹脐带之前等待30秒至1分钟。许多项研究都对把钳夹脐带之前的等待时间延长至2分钟以上表现出了兴趣，因为结果表明时间的延长与血液持续流动状况的改善，特别是上腔静脉血流量的增加成正比（出生时血流量低似乎是未来神经发育障碍风险的一个因素） 。 在产房实施延迟钳夹脐带的主要困难在于需要进行复苏抢救，特别是对于早产儿。其他策略，诸如挤压脐带，也发展起来了。 四、挤压脐带 挤压脐带产生于更有效地抢救新生儿，特别是抢救早产儿的愿望和需要。2012年，一份循证医学杂志将这一技术定义为：在断脐之前，于距离脐部20cm处向脐部挤压脐带，每次2秒，挤压2至5次。或者，挤压脐带还有另一种做法：在立即钳夹脐带后挤压脐带，与脐部保持较远的距离，但距离可以变化。延迟钳夹脐带和挤压脐带的重要不同在于挤压脐带要求主动输送补充血量并且控制在一个更短的时间段内。这一手段的最优方法有待进一步阐明。此外，少有研究关注挤压脐带过程中所输送的血量。细野（Hosono）等人估算出一段30cm的早产儿脐带含有17.5±5.5 mL/kg (8.9-29 mL/kg)的脐带残血。然而，断脐前和断脐后挤压脐带输送的血量有所不同。断脐后，输血量与余下的这段脐带中的残血量相符。断脐前，有一部分补充血量和脐血管填充有关，同时，依赖于宫缩，通过重复挤压脐带输送的血量会否和这部分补充血量相加？最近，关于延迟钳夹脐带，鲍雷(Boere）等人的报告中显示，呼气过程以及脐动脉的单项和双向血流过程中没有出现任何逆行血流。而且，一项回顾性研究把断脐后挤压脐带和诸多断脐前挤压脐带作了比较，作者们没有展示这两种方法有何差异，特别是在新生儿住院期间的输血率和与早产有关病症的发病率上。 细野的研究是首个随机对照研究，旨在断脐前低于30秒的时间间隙里挤压三次脐带，每次各持续二至三秒；作者得出的结论是，这一简单而廉价的方法好处堪比延迟钳夹脐带。从此以后，许多随机对照研究和元分析都关注了它对早产儿的断脐和长期影响。挤压脐带以提前的方式，在新生儿出生后的24小时内，通过增加上腔静脉里的血流量改善新生儿的血液流动，改善初始血红蛋白，提高收缩压和舒张压，并起到利尿作用。上腔静脉的血流量显然是适应情况重要标志；相反，大脑氧合作用并未见改善（NIRS）。从中期看，与立即钳夹脐带相比，输血量虽然更少，但并未因此观察到副作用（光照疗法）。 从长期看，元分析认为挤压脐带相比于立即钳夹脐带可降低36周胎龄内支气管肺发育不良发生率，降低各个阶段脑室内出血发生率以及降低死亡率 。挤压脐带是一个简单且效果堪比延迟钳夹脐带的方法；某项研究关注把延迟钳夹脐带和挤压脐带相结合是否有益，但并未发现挤压脐带对于妥善实施的延迟钳夹脐带具有补充优势。挤压脐带的一种替代方法目前是一套由产科医生或助产士完成的动作，在产房内料理新生儿的时候，先立即在距脐带根部30cm处钳夹脐带，然后由新生儿专家挤压脐带。从短期和长期来看，好处是相似的，这一技术似乎适用于难产情况或需要立即进行复苏抢救的情况。表2引述了最新的随机对照试验。 表2.对早产儿实施挤压脐带的主要随机对照研究
CR：延迟钳夹脐带；CGR：红细胞浓缩液；DBP：支气管肺发育不良；NEC：溃疡性坏死性小肠结肠炎；IVH：脑室内出血；SVC flow RVO：上腔静脉血流量和右心室输出量；Hb：血红蛋白。 关于未来神经发育的首批研究结果有互相矛盾之处，特别是与群体偏差和死亡人数偏差有关。直至3岁半，在认知、运动和语言层面，与延迟钳夹脐带相比没有显著差异，然而对于女孩而言，在神经发育测试已探究的领域内（运动和语言），挤压脐带是更有利的做法。 五、结论 胎盘输血的好处不再需要在早产儿身上论证：改善新生儿血液流动，降低输血需求和神经系统并发症发病率（脑室内出血）。改善新生儿初始适应有助于缩短住院时间，从而减少复杂情况，降低经济成本。挤压脐带应该是延迟钳夹脐带的一种有利的替代方法，特别是对于需要尽快进行复苏抢救的早产儿；在血流动力学、血液学方面，挤压脐带的益处是一样的。然而，在使用的方法和儿童未来神经发育方面依然存在灰色地带。今后需要构思的随机对照研究也许应该比较以下两种做法：第一，推迟钳夹脐带（1-2分钟）与挤压脐带的方法相结合；第二，立即钳夹脐带后挤压脐带。 参考文献略 原文出处：Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 44 (2016) 641–646 译者 | 朱珠 刘婧岩 张婷婷 单位 | 南京市妇幼保健院
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