加强高龄孕产妇管理保障母儿安全

高龄孕产妇（advanced maternal age）是指分娩年龄满35岁及以上的孕产妇。随着我国“二孩”政策的实施，预计在今后3～5年内育龄期妇女的“二孩”需求将集中释放，高龄孕产妇将相对集中地出现，随后会进入常态。随着年龄的增长，高龄孕产妇胎儿畸形及新生儿出生缺陷的发生率、妊娠并发症和（或）合并症的发生率、分娩期并发症及产后心理问题的发生率等均会有所增加。针对高龄孕产妇存在的风险，国家卫生和计划生育委员会发布了“关于切实做好高龄孕产妇管理服务和临床救治的意见”，要求广泛开展宣传和健康教育，做好产前咨询评估和高危筛查，强化危急重症的临床救治，建立协调协作机制，健全危急重症转诊网络，加强人才队伍建设，多措并举做好高龄孕产妇管理服务和临床救治。减少高龄孕产妇带来的相关母儿不良事件的发生，加强高龄孕产妇的管理，保障其母儿安全，将是产科临床工作者未来一段时期的工作重点。

一、高龄孕产妇增多

“二孩”政策的实施，给多年来一直梦想“二孩”的家庭带来了机遇，尤其是经济条件相对优越的高龄妇女更是积极响应，否则随年龄的增长将逐渐丧失生育能力。2011年的调查显示，高龄孕产妇的比例占全部孕妇的10.1%，其中35～39岁者及≥40岁者分别为8.3%及1.8%。2016年的高龄孕产妇增加了1倍，40岁以上者增长明显；调查发现，符合“全面二孩”生育政策的妇女中，35岁以上者占60%；预计2017年至2020年，高龄孕产妇每年将达到300万人以上，约是往年的1.3倍。这部分高龄孕产妇的社会经验丰富、家庭条件良好、有生育经验，对生育“二孩”的要求更高，因此，作为产科医师更应做好孕前咨询、孕期保健及产褥期的管理，保障其良好的妊娠结局。

二、高龄妊娠带来的问题

高龄孕产妇随年龄的增长，其生理机能及生育能力逐渐减退，较适龄妇女在妊娠期、分娩期及产褥期的不良事件增多。2011年在全国范围内开展的多中心随机调查显示，随着孕妇年龄的增加，妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、早产、死胎、胎儿生长受限、产后出血及剖宫产等的发生率增加。英国的多中心研究显示，与适宜年龄的孕产妇相比，高龄孕产妇有更高的风险患多种产科并发症，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、产后出血，剖宫产率和入住ICU率也显著升高，早产率升高2.5倍。秦敏等对上海市1996年至2015年20年间的孕产妇死亡数据的分析显示，高龄是孕产妇死亡的高危因素。上海市孕产妇死亡率（maternal mortality rate,MMR）从1996年至2005年十年间的8.2%，上升到2006年至2015年十年间的16.7%，且其死亡原因多为存在妊娠期合并症（如妊娠合并心脏病、脑血管疾病）等非产科直接原因所致。因此，针对高龄孕产妇带来的问题应高度重视，按照以往的常规围孕期和围产期保健内容是不够的，必要时需要多学科的讨论与合作。

随着年龄增长，女性的生殖器官（子宫、卵巢等）功能会逐步减退，使受孕能力下降，需要辅助生殖技术治疗者的比例增加，但其有增加多胎妊娠的机会，多胎妊娠出生缺陷及早产的发生率均高于单胎妊娠。高龄孕妇的流产率也会增加。我国的研究显示，高龄孕妇自发性流产的流产组织染色体异常的概率随年龄增加而增加，当孕妇年龄≥40岁时，流产组织染色体异常的发生率达到60.61%，最常见的为21三体，其次为18三体[7]。育龄期妇女随着年龄的增加，其新生儿出生缺陷发生率增加，可能的原因为，随着孕妇受孕年龄的增加，卵母细胞的DNA受到的损害不断累积，使卵母细胞质量下降所致。

近20年来我国的剖宫产率居高不下。文献报道，我国2011年的剖宫产率为54.47%。“二孩”政策实施后，既往高剖宫产率的弊端开始显现，瘢痕子宫妊娠、凶险性前置胎盘、产后出血及子宫切除的风险增多，严重威胁母儿的安全。由于高龄育龄期妇女既往有剖宫产史的人群基数较大，再次妊娠时发生瘢痕子宫妊娠的概率相对较高,而若继续妊娠至中晚期可增加前置胎盘、胎盘植入的人群数量。因此，对于剖宫产术后再次妊娠的高龄孕产妇，妊娠早期发现受精卵着床位置异常，建议推荐到医疗条件成熟的医疗机构进一步检查、评估风险至分娩。

肥胖问题也是高龄孕产妇面临的问题，随着孕产妇年龄的增加，肥胖的发生率增加。研究显示，孕前体质指数（body mass index, BMI）升高会增加妊娠期糖尿病的风险，特别是在高龄孕妇。调查显示，肥胖孕产妇在我国的发生率为18.6%，肥胖孕产妇多种产科并发症的发生率均增加，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、先露异常、巨大儿、产后出血等，且肥胖孕产妇的剖宫产率也会相应增加。

除了生理健康外，高龄孕产妇的心理健康近年来也得到了越来越多的关注。Niessen等的研究显示，随着妊娠年龄的增加，很多高龄孕妇会认识到妊娠的风险，而这种意识常常对高龄孕产妇的心理状况产生负面影响，使其焦虑；且其常常不能充分估计产后新生儿对她们的需求程度，表现为产后的不适和心理问题。日本名古屋大学医学院精神科的大型队列研究显示，高龄孕产妇产前的抑郁常常导致产后不能很好地适宜婴儿的存在，而产生产后的焦虑和抑郁。孕妇产前焦虑是影响其子代神经发育异常的重要危险因素，有可能导致其子代发生多动症及对工作记忆的影响。

因此，为了加强高龄孕产妇的规范管理，落实国家卫生和计划生育委员会“关于切实做好高龄孕产妇管理服务和临床救治的意见”，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组和产科学组参考国内外对高龄孕产妇管理的经验，结合我国目前的实际，拟制定“高龄孕产妇管理的专家共识”。本共识对高龄妇女的妊娠前评估、妊娠前管理、分娩期管理及产后管理，力求做到全面、可行、规范。但在临床实践中存在地区和医疗机构条件差异、医师经验和孕妇的依从性影响，在医疗评估及管理中存在局限性，而关系到每位高龄孕产妇时，也会存在较大的个体差异，尤其是对于存在合并症的孕产妇，根据其合并症的不同，表现为不同的特点，因此，在实际工作中对高龄孕产妇的管理，建议在参照“专家共识”的基础上结合当地条件和孕产妇特点，进行规范化和个体化管理。

三、加强高龄孕产妇管理

产科临床工作者应对高龄妇女进行健康咨询和指导，规范提供生育能力评估、备孕指导、妊娠风险提示等服务，引导高龄妇女科学的就医理念，理性对待医疗风险。认真询问既往生育史、详细进行查体，开展孕产妇妊娠风险评估，筛查危险因素，识别高危孕产妇和新生儿，密切监测及干预，治疗妊娠并发症和合并症。对于不宜妊娠的妇女、患有可能危及生命的妊娠合并症或不宜继续妊娠的高龄孕妇，要充分告知妊娠风险，提出科学严谨的建议，保障母儿安全。

拟制定的《高龄孕产妇管理的专家共识（2017）》强调了对高龄妇女的妊娠前评估。通过妊娠前评估，对计划妊娠的妇女从病史到查体做到全面评价，以评价是否适宜妊娠，有利于保障孕产妇的安全，降低MMR，尤其是针对有合并症的妇女。妊娠是一特殊时期，随着妊娠的持续和胎儿的生长，对孕产妇的身体状况有一定的要求，如果不顾自身生理状况盲目妊娠，可能会对母儿健康带来致命性的风险。对于有传染病、遗传病或不良孕产史的妇女，妊娠前评价可根据其实际情况做出关于是否适宜妊娠、妊娠时机、预防措施、早期筛查异常情况、早期干预等方面的指导，有利于提高妊娠的安全性及质量，改善母儿预后。

研究显示，重视孕前评估，加强产前检查及保健，是降低MMR的关键。经过对孕产妇的规范管理后，近20年以来，上海市MMR显著下降，接近发达国家水平；且产科直接原因导致的孕产妇死亡和评审结果为可避免死亡的孕产妇比例明显下降。韩国的研究结果也显示，通过在韩国全国范围内加强孕产妇保健，使接受产前保健者的比例从2009年的53.9%上升至2014年的75%，进而明显地降低了韩国的围产儿死亡率，达到了美国围产儿死亡率的水平。在我国，随着“二孩”政策的实施，以及孕产妇年龄的增加，孕产妇死亡原因变得复杂化。针对目前高龄孕产妇的管理，除了加强政策支持外，还需优化管理，做到更加细致与全面，以保障母儿安全。

对于高龄孕产妇，在妊娠早期建议加强胚胎安全和妊娠合并症管理；妊娠中期加强出生缺陷和妊娠并发症的筛查、诊断及科学干预；妊娠晚期应加强孕妇体质量干预、监测胎儿发育及妊娠并发症与合并症管理、适时终止妊娠。根据高龄孕妇各自的特点给予相应的指导意见。

高龄孕产妇分娩方式的选择，建议在妊娠37周左右做出分娩方式的初步评估。强调高龄不是剖宫产指征，但在分娩方式的确定上，仍要考虑高龄带来的问题，尤其是针对38岁及以上的高龄孕产妇。既要考虑到孕产妇的基本条件及是否存在并发症和（或）合并症，是否存在头盆不称等，还要考虑到孕产妇自己的意愿，做出综合评价。

随着目前“二孩”政策的实施，“二孩”孕妇可能包括前次阴道分娩的孕妇和前次剖宫产术分娩的孕妇。对于前次阴道分娩的孕妇，要注意如果前次分娩距本次分娩间隔超过10年，经产妇的优势己不存在，且此时的孕产妇绝大多数是高龄孕产妇，因此，分娩期的管理十分重要。对于剖宫产术后再次妊娠的孕妇，分娩方式的评估可参考“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识(2016)”。强调产前评价及孕妇自己的意愿，不强行要求剖宫产术后再次妊娠者阴道试产，促进自然分娩、降低剖宫产率的重点应放在降低初次剖宫产率上。

完善高龄产妇的产后检查及心理指导，正如前文提到的高龄孕产妇面临的心理问题，除既往常规的产后保健内容外，还应强调建立良好心态，减少产后抑郁症的问题。研究显示，孕期尽早开始引导孕妇的抑郁情绪，以及尽早建立孕妇与胎儿间的情感联系，有利于预防产后抑郁以及产后与新生儿适应不佳等情况的发生。

此外，出于高龄孕妇的特殊性，盆底功能问题可导致远期生命质量的下降，而血栓相关性疾病是高龄孕产妇不良预后的重要相关因素，均应加以重视。另外，由于高龄孕产妇并发症和（或）合并症发生率高的特殊性，针对高龄孕产妇存在的并发症和（或）合并症应制定个性化的产后随访方案，以保证高龄产妇的安全。

总之，加强高龄孕产妇管理、保障母儿安全是长期的、与时俱进的过程，要求产科工作者不断提高围产期保健水平。建议开设高龄孕妇门诊，开展系统地、规范地孕前咨询和孕期保健；做好危重孕产妇和新生儿的急救、转运等重要环节保障；建立、健全高龄孕产妇与新生儿转诊救治网络，提升危急重症救治能力。