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“邹丽颖·“全面二孩”时代 如何应对高龄妊娠，[517].医师报,2017-9-14（24）” 首都医科大学附属北京妇产医院产科 邹丽颖教授 高龄孕产妇是指分娩年龄达到或超过35岁的孕产妇。据调查，2011年我国高龄孕产妇的比例约为10.02%，其中，≥40岁的高龄孕产妇约占1.75%，稍低于WHO的研究数据。 2016年“全面二孩”政策实施后，高龄孕产妇比例接近20%，较前明显增加。国家卫计委数据显示，“全面两孩”政策实施后，我国符合政策的育龄女性中，约60%为高龄，其中40~49岁者约占50%。 高龄孕产妇增加，使妇产科医生对高龄妊娠带来的风险有了更深刻的认识，2016年上半年各地孕产妇死亡率均有所增加。进一步了解高龄妊娠的风险，并制定相应的对策与措施，是妇幼工作者近几年工作的重点。 高龄妊娠带来的风险 1.不孕促使辅助生育技术蓬勃发展 随着年龄增加，女性生殖器官逐渐衰老，受孕能力下降，辅助生育技术的需求比例也进一步增加。以北京市为例，体外受精-胚胎移植妊娠（IVF-ET术）由2013年的0.6%增至2015年的1.1%，其中高龄孕妇比例明显增加。 高龄、辅助生育也是多胎妊娠常见的高危因素，多胎妊娠孕产妇出生缺陷发生率及早产、妊娠糖尿病、妊娠高血压、产后出血等并发症发生率均高于单胎妊娠。 2. 自然流产和畸形风险增加 高龄妇女随着年龄增加，卵巢功能下降，卵母细胞内DNA受损日渐累积，使卵子质量下降，最终直接影响受精卵质量，导致自然流产率增加，以及胎儿畸形及染色体异常率增加。 35岁以上女性自然流产率可达到25%，而40岁以上的女性则可以达到35%以上，而非高龄孕妇自然流产率仅有10~15%。 25~29岁适龄女性21-三体发生率仅为1/1500，而35岁以上女性可以达到1/250，40岁以上女性发生风险可达1/100。当然，随着孕产妇年龄增加，21-三体等染色体异常发生的风险还会进一步增加。 3. 孕前基础疾病发生风险增加 随着女性年龄的增加，孕前存在基础疾病的可能性增加，如高血压、糖尿病、肾脏疾病、子宫肌瘤等。与非高龄者相比，高龄孕产妇合并糖尿病机率增加3.8倍，合并高血压增加5.6倍，合并子宫肌瘤增加5.1倍。 4．妊娠期并发症发生风险增加 随着孕产妇年龄增加，母儿并发症及不良预后的发生率增加，如：妊娠高血压、妊娠糖尿病、早产、死胎、胎儿生长受限、产后出血等。与非高龄孕产妇比较，高龄孕产妇妊娠糖尿病增加2.6倍，子痫前期增加3.4倍，早产增加4倍。并且，高龄也是孕产妇死亡率的高危因素。来自欧美的研究数据显示了同样的结果。 5. 剖宫产率及带来的问题皆增加 高龄孕产妇剖宫产率明显高于非高龄孕产妇，其原因主要有以下四方面：由于妊娠期合并症、并发症的高发生率；高龄孕产妇盆底组织弹性下降，易宫缩乏力导致难产，使剖宫产率及阴道助产率增加；因高龄孕产妇IVF-ET术后双胎妊娠比例增加，导致剖宫产手术比例增加；部分高龄孕妇对于阴道分娩信心不足，而坚决要求剖宫产。 我国既往高剖宫产率带来的剖宫产术后再次妊娠的问题，也是目前“全面二孩”时代许多高龄二孩孕产妇不得不面临的问题。再次妊娠时，子宫瘢痕妊娠及凶险性前置胎盘发生的可能性增加，另外，孕产妇出血率、子宫切除率、抢救率、用血率、新生儿住院率均有所增加。 6. 关注高龄孕产妇心理健康 除了身体健康外，高龄孕产妇的心理健康越来越受关注。 研究显示，随着年龄增加，很多高龄孕产妇会意识到怀孕风险，对心理产生负面影响，导致产前焦虑、害怕。而产前心理障碍导致产后不能很好地适应婴儿的存在，而出现产后焦虑和抑郁。另外，孕妇产前焦虑是改变孩子神经发育的重要危险因素，有可能导致其子代多动症和对工作记忆的影响。 在我国，由于分娩镇痛开展的尚不普遍，分娩对于女性还是疼痛和体力的双重考验，容易使高龄孕产妇产生针对分娩的顾虑和压力，进一步加重心理问题。 产科医生的对策 以往研究显示，重视孕前评估，加强产前检查及保健，是降低孕产妇死亡率（MMR），改善母婴预后的关键。在我国，随着“全面二孩”政策的实施，以及孕产妇年龄的增加，孕产妇死亡原因变得复杂化。因此，针对高龄孕产妇的管理，除了加强政策支持外，还需优化管理，做到更加细致与全面，以保障母儿安全。 1.做好孕前检查及评估 孕前检查通过对计划妊娠妇女从病史到体格检查的全面评估，作出是否适宜妊娠的评价。尤其针对有合并症的女性，根据合并症的种类及严重程度，评价是否适宜妊娠，以及妊娠后注意事项及预防措施。 对于有传染病、遗传病或不良孕产史的女性，根据患者的实际情况做出关于是否适宜妊娠、预防再发措施、妊娠后的筛查及监测方法、母儿预后情况等方面的指导。 孕前检查及评估有利于计划妊娠，提高妊娠的安全性，降低MMR，改善母婴预后。 2.规范产前检查 中华医学会妇产科分会产科学组出台的“2011孕前和孕期保健指南（第1版）”，对产前检查内容按照不同孕周给了较为详细的推荐意见，是针对所有孕妇产前检查的范本。针对高龄孕产妇，应规范产前检查，保证高龄孕产妇至少按照指南中规定的最低要求定期产前检查。除此之外，还应注意以下问题。 ◆注重高龄孕产妇的营养及体重管理。妊娠期体重增加过多，常常增加妊娠期并发症的发生率，如妊娠糖尿病、妊娠高血压、早产、产后出血等。 ◆加强产前筛查与产前诊断。 ◆强化妊娠期合并症及并发症的管理。 3.分娩方式的评估及分娩期管理 建议孕37周时做出分娩方式的初步评估，强调高龄不是剖宫产指征，但确定分娩方式时，仍要考虑高龄带来的问题，既要考虑到孕妇的基本条件，如一般情况，是否存在并发症/合并症，是否存在头盆不称等，还要考虑到孕妇自身的意愿，做出综合评价。 4.重视孕产妇心理状态，加强心理指导 对于高龄孕产妇的管理应关注高龄孕产妇的心理状态，有条件的医院可开展心理测评及心理指导，减少妊娠期及产后抑郁症的问题。研究显示，从孕期尽早开始保护和引导孕妇的抑郁情绪，以及尽早建立孕妇与胎儿间的情感联系，有利于预防产后抑郁、以及产后与新生儿适应不佳等情况的发生。 5.产后管理与产后康复 由于高龄孕产妇合并症/并发症发生率高，应针对高龄孕产妇存在的合并症/并发症制定个性化的产后随访方案。此外，高龄孕产妇的盆底问题直接影响远期生活质量，而血栓相关性疾病是高龄孕产妇不良预后的重要相关因素，均应加以重视。 随着“全面二孩”时代到来，高龄产妇在我国人数剧增，所带来的问题也很多，需要所有妇产科医生同心协力，群策群力，共同解决这一时代难题。 《医师报》9月14日24版 |
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