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【摘要】 目的：探讨产科患者的ICU转诊因素、转诊结局。方法：收集2004年6月至2014年6月就诊于广州医科大学附属第三医院产科并转ICU的病例842例，分析其人口统计学特征、转诊因素、妊娠结局的差异。 结果：①产科相关疾病为57.6%，非产科相关疾病为42.4%，非产科相关疾病的死亡率（10.1% vs 4.9%，）、ICU住院天数高于产科相关疾病患者（4.9±6.4 vs 3.6±4.0，），但机械通气率较低（P<0.05）；②产科相关疾病患者转ICU因素为高血压疾病（32.7%）、产科出血性疾病（19.2%）、产科感染性疾病（2.1%）等；非产科疾病患者转ICU因素主要为妊娠合并心脏病/心肌病（12.2%）、肺部感染（5.5%）、妊娠合并外科疾病（6.3%），系统性红斑狼疮（2.7%）等；③不同ICU转诊因素组在机械通气支持、血液滤过治疗、多器官功能障碍发生率、患者死亡率、ICU住院天数存在显著差异（P<0.05）。 结论：妊娠晚期及产后是患者发病及转ICU的常见时期，产科相关因素主要为妊娠期高血压疾病、产科出血、产科感染，心脏病、妊娠合并肝炎、感染性疾病是主要的非产科因素。 孕期生理病理改变可导致孕产妇，尤其是合并心脏疾病、高血压疾病、器官功能障碍或非安全性干预等高危因素的孕产妇出现不良妊娠结局，伴生命体征不平稳、严重内环境紊乱、器官功能障碍者需转重症监护室（Intensive care unit ，ICU）治疗。全球产科患者的ICU转诊率不一致[1-2]，死亡率从0~40%不等[3]。国内关于产科患者转诊ICU的文献较少，本文回顾性分析广州医科大学附属第三医院近十年产科患者的ICU转诊因素、临床特点和妊娠结局，为改善患者的妊娠结局提供参考。 1 资料与方法 1.1 资料来源： 根据出院诊断及ICD编码，查阅广州医科大学附属第三医院2004年6月至2014年6月就诊并转ICU治疗的产科病例842例，记录孕产妇的孕产信息、转ICU因素、并发症及妊娠结局、特殊治疗、ICU住院时间等。 1.2 ICU转诊标准： 参考ICU转诊患者的疾病特征和妊娠结局分析的文献，将合并急危重症或监护指征，如生命体征不平稳、需要血液动力学监测或监护、需有创或无创呼吸机辅助通气、伴随严重的内环境紊乱或器官功能障碍等作为转诊ICU的指征[1，4]。 1.3 研究内容： 比较转诊ICU的产科患者的人口统计学特征、孕产史和妊娠结局的差异；比较产科相关疾病和非产科相关疾病患者的ICU转诊率和因素；比较不同疾病因素患者的妊娠结局。 1.4 统计学分析： 应用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（ ±s）表示，非正态分布计量资料分布的差异采用非参数检验；计数资料采用频数及率进行描述性分析，组间差异比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 转ICU进一步治疗的产科患者的临床特征 842例转诊ICU的产科患者年龄分布在15~48岁（28.9±5.95岁），主要为21~30岁。842例患者中，62.9%为初产妇，85.7%无规律产检，85.1%的患者因产前并发症、流产并发症、产后并发症转诊至我院。转ICU治疗患者的发病时间多分布在妊娠晚期及产后（80.9%）。见表1。 表1 转ICU进一步治疗的产科患者的临床特征
2.2 产科疾病患者与非产科疾病患者转ICU治疗情况及妊娠结局 842例产科转诊ICU病例中，产科相关疾病患者的机械通气率明显高于非产科相关疾病患者（49.1% vs 39.8%，P<0.05）；但两组间的血液虑过率的差异无统计学意义（P>0.05）。非产科相关疾病患者的孕产妇死亡率、ICU住院天数均较高（10.1% vs 4.9%，4.9±6.4天 vs 3.6±4.0天，P<0.05）；但两组多器官功能衰竭发生率无显著差异（P>0.05）。见表2。 表2 产科相关疾病组与非产科相关疾病组的临床治疗和结局
注：两组的ICU住院天数为非正态分布（P=0.000），故采用Mann-Whitney U法进行两独立样本的非参数检验，比较两组住院天数的总体分布差异。 2.3 不同ICU转诊因素患者的ICU治疗情况及妊娠结局 产科相关疾病患者有485例（57.6%），非产科相关疾病患者有357例（42.4%）。产科相关性疾病的主要因素有妊娠期高血压疾病（32.7%）、产科出血性疾病（19.2%）、产科相关性感染（2.1%）、妊娠期急性脂肪肝及其并发症（2.1%）。非产科相关疾病的主要因素有心脏疾病（12.2%）、肺部感染（5.5%）、妊娠合并外科疾病占6.3%（包括泌尿系感染、胰腺炎、腮腺炎、肠胃炎、肠梗阻肠穿孔、阑尾炎、腹膜炎等）。见表3。 不同转ICU转诊因素组间的机械通气率、血液虑过治疗率、多器官功能障碍发生率、患者死亡率、ICU住院天数分布存在显著差异 （P<0.05）。死亡率较高的前5位病因为系统性红斑狼疮（13%）、肺部感染（13%）、心脏疾病（12.6%）、妊娠合并肝炎（10.4%）、产科出血性疾病（9.3%）。见表3。 表3 不同ICU转诊因素患者的ICU治疗情况及妊娠结局
注：除其他产科原因（P=0.284）外，其余各组的ICU住院天数为非正态分布（P<0.05），故采用Kruskal-Wallis H法行多个样本的非参数检验，比较各组住院天数的总体分布差异。 3 讨论 3.1 妊娠晚期及产后是患者发病及转诊ICU的常见时期 产科患者ICU转诊因素有产科出血性疾病、妊娠期高血压疾病、难产、产科感染、非安全性引[4-5]。本研究显示，转ICU的产科相关疾病约占57.6%，主要为妊娠期高血压疾病、产科出血、产科感染；42.4%为非产科相关疾病，主要为心脏疾病、感染性疾病。Jonathan等[2]]研究揭示，产科患者的ICU转诊多发生在分娩期（48.3%），分娩前期占38.8%，产后占12.9%。Surg等[1]研究报道，妊娠晚期（37.2%）及产后（45.8%），因合并症转ICU率明显高于妊娠早、中期。妊娠晚期及产后，孕产妇的生理病理改变明显，易并发不良妊娠结局，需密切监护。本研究显示转ICU治疗时期多发生在妊娠晚期及产后，合计达80.9%。 3.2 转ICU进一步治疗的产科患者的疾病类型 一项回顾性研究报道，转ICU率占总体的0.26%[1]美国十年回顾性研究报道，需转ICU治疗的产科患者占总体0.4%[2]。各文献的产科患者ICU转诊率不一致，但均以妊娠期高血压疾病、产科出血性疾病、心脏疾病、感染（包括产科因素感染及泌尿道生殖道感染）为主要因素。Jonathan等[2]研究显示，产科患者ICU转诊因素主要有心肌病或其它心脏疾病（41.5%）、脑血管疾病（26.4%）、妊娠期高血压疾病（24.5%）、产科出血性疾病（24.5%）。在巴西贝洛哈里桑塔市，以妊娠期高血压疾病（46.0%）、产科出血性疾病（15.9%）、感染性疾病（14.2%）、心脏疾病（5.7%）为主要的转ICU因素[6]。Surg等[1]报道，产科患者转诊ICU主要因素有妊娠期高血压疾病（42.9%）、产科出血性疾病（20.1%）、产后感染导致的脓毒血症（5.7%），其余为心脏病、发热、药物中毒等。Bibi等[7]提示，妊娠期高血压疾病和败血症是主要因素。妊娠期高血压疾病、产科出血性疾病、败血症在产科患者转ICU病因中达26%、20%和26% [8]。 类似的，本研究显示，妊娠期高血压疾病、产科出血性疾病、心肌病或其他心脏病、妊娠合并肝炎（主要为重症肝炎、病毒性肝炎急性活动期）、肺部感染为主要转诊因素。产科相关因素中，孕期高血压疾病、产后出血及产科感染均为重要因素，感染的转ICU率近似于Bibi等[7]的研究结果。非产科相关疾病中，妊娠合并心脏病、感染性疾病是导致孕妇不良妊娠结局和转诊ICU的重要因素。 3.3 产科患者转诊ICU的妊娠结局 转诊ICU的产科患者多数伴内环境紊乱、器官功能障碍，或需密切监测生命体征和血流动力学改变。本研究中，妊娠期高血压疾病、产科出血性疾病、肺部感染、系统性红斑狼疮、妊娠合并肝炎患者的机械通气支持率均>40%；感染性疾病、系统性红斑狼疮活动期等导致多器官损害导致血液虑过治疗率提高。产科出血性疾病、感染性疾病的多器官功能障碍率高于其他疾病，这可能与产后出血可导致孕产妇严重后遗症和严重不良妊娠结局相关。文献报道，产后出血患者有17.6%出现严重不良结局，14.5%可出现威胁生命的内环境紊乱或器管功能障碍[9]。 Al-Suleiman等[10]研究中产科患者转诊ICU 的死亡率为10%，Sriram等[11]报道为0。本研究显示，转诊ICU患者的死亡率为7.1%，产科相关疾病患者的死亡率（4.9%，24/485）、非产科相关疾病患者的死亡率（10.1%，36/357），均高于发达国家均值（3.4%，范围分布0~18.4%），低于发展中国家均值（14.0%，范围分布0~40%）[3]。死亡率较高的前5位病因为系统性红斑狼疮、肺部感染、心脏疾病、妊娠合并肝炎、产科出血性疾病。该结果可能与该院为重症孕产妇救治中心相关，本研究的85.1%患者转诊自外院，该类患者多数在转诊前已伴随器官功能障碍、生命体征不平稳。 总之，妊娠晚期及产后是患者发病及转ICU的常见时期，ICU转诊因素中，以妊娠期高血压疾病、产科出血性疾病、心脏病为主，妊娠合并肝炎、感染性疾病可诱发或加重孕产妇病情。孕产妇有合并症或妊娠过程异常时，应密切监测患者妊娠情况，尤其应加强妊娠晚期及产后的管理监护。 [参考文献]：略 |
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