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本文刊于 中国实用妇科与产科杂志 2017年3月 第33卷 第3期 作者姓名：周玮 漆洪波 来源：中国实用妇科与产科杂志 关键词：妊娠,重症监护,病情评估
近年的数据显示，0.1%～0.8%的产科患者需要入住重症监护室（intensive care unit，ICU），这些患者的死亡率为2%～11%。这项数据虽然比入住ICU的普通患者略低，但是远高于发达国家的平均孕产妇死亡率，做好ICU产科患者的救治是降低孕产妇死亡率工作中非常重要的一部分。此外，约1%～2%的孕产妇虽然没有正式地入住传统意义上的ICU，但是仍然在开放式病房内接受了一系列重症监护治疗。由此估算，总体来看全美有1%～3%孕产妇需要重症监护治疗，具体数值为每年40 000～120 000人次（按照每年分娩400万计算）。ACOG“妊娠期重症监护实践指南2016版”（以下简称ACOG指南）的制定旨在当产科患者发生严重并发症时，指导临床医生合理评估病情、决策方案。从ICU入住标准掌控、患者转运、分娩处理、母胎利益的平衡等流程的各个环节予以规范，改善孕产妇以及新生儿预后，降低患病率及死亡率。 ICU的专职医师必须掌握核心的操作技术。总体来看，高监护力度的封闭式重症监护模式其患者死亡率、平均住院日等数据表现均优于开放式重症监护模式。 解读：ICU的医生以内科专业医生为主，但是为了应对随时可能发生的各种紧急状态，医生必须熟练掌握气管插管、气管切开、心电图解读、心室电除颤等一系列核心操作技术。这些操作中相当一部分平时应用不多，医生不容易在实践中“以战代练”进行培训和保持，但是需要实施的时候必须迅速响应完成。当医生缺乏相应的操作训练时可以借助专科专项培训，例如在手术室向麻醉医师学习插管技术，或者还可以利用智能电子系统、模拟人等进行必要的训练和定期强化复训。就ICU的模式来看，和普通患者人群类似，产科患者也应当尽量选择入住封闭式ICU。但是产科医生一定要参与到病情监测和临床决策当中，和开放式ICU相比，这种模式会带来死亡率降低、住院时间减少等一系列医疗质量指标的改善。
2.临床问题和建议 2.1妊娠或产后患者何种情况下应立即收入ICU病房 ACOG指南指出，当患者需要循环或呼吸功能的支持时应转入ICU。但要注意，妊娠会造成生理参数和实验室指标的改变。 解读：ICU床位相对来讲是医院内稀缺的医疗资源，把握好患者入住ICU的指征非常重要，对入住标准评估不当就会导致病情延误或资源浪费。 从治疗的角度来讲，需要接受以下治疗措施的患者应入住ICU：（1）呼吸支持，包括维持气道通畅、机器辅助呼吸和气管插管。（2）气胸。（3）循环支持，包括升压治疗。（4）肺动脉导管置入、保留和结果报告。（5）心电图异常需要干预，包括电复律和除颤。 对成年的内外科普通患者已有成熟的ICU入住标准，包括生命体征、实验室检查、影像学检查和体格检查的异常发现。但是特别值得注意的是，孕产妇本身正处于特殊的生理时期，有着异于常人的器官功能和病理生理改变，包括血流动力学、呼吸系统、免疫系统、凝血功能等。以常用的急性生理和慢性健康状况（APACHE）重症评价系统为例，血小板减少、转氨酶升高、尿酸升高等情况对产科患者可能就是入住ICU的指标之一，但如果参照APACHE评价系统就会延误必要的治疗；相反的，妊娠中晚期孕妇本身就存在心率增快、呼吸增快、白细胞计数和中性粒细胞升高等改变，如果将这些生理变化计入评分系统又会导致过度治疗和资源浪费。我国已有学者试图以APACHE评价系统为基础建立针对孕产妇特有的重症评估系统，并且取得了较好的临床效果。 2.2产科患者入住ICU的常见原因 指南指出：产科ICU患者中约75%是在产后转入ICU。产后出血和高血压是导致产科患者入住ICU的最常见原因。 解读：多数产科患者在产后转入ICU。首先由于疾病进展的特有规律，例如最常见的产科危重症“产后出血”只能发生在胎儿娩出以后。其次也有产科医生和ICU医生在决定患者转入重症监护时存在的心里偏倚，产前的重症患者不仅要考虑孕妇的安全，还要顾及胎儿在宫内的情况和预后，因此，产科医生不自觉地不愿将产前患者转入ICU；与此同时由于对胎儿宫内监测技术的掌握不足，ICU医生也并不愿意积极接收胎儿尚在宫内的孕妇。而且对于病情十分危重的孕妇来讲，转运本身也是一项危险因素，特别是临产以后的重症患者。 导致产科患者入住ICU最主要的疾病就是“产后出血”和“高血压”，这一点与导致孕产妇死亡的主要病因相符。当然，大多数患者只需要简单的监护和处理就可以很快度过危险期而转回普通护理单元。 ICU中20%～30%的产科患者是因为非产科因素入住。但即便是非产科疾病，产科医生也应当尽早地予以患者适当的治疗干预，而不能等待患者入住ICU后再开始进行抢救和处理。例如脓毒症治疗方面，对重症感染或感染性休克患者，一旦诊断就要抓紧治疗的“黄金1小时”，予以静脉通路开放、维持循环、维持尿量和液体平衡、广谱抗生素治疗、病原体培养及药敏试验。对于脑水肿的患者也应当在诊断的第一时间予以降颅压等对症治疗。虽然患者一定要转入ICU救治，但绝不能因此而延误必要的诊断和处理。 2.3产科患者进入ICU时产科医生发挥什么样的作用 ACOG指南指出：对任何需要ICU救治的妊娠患者，应该在具备产科成人ICU和新生儿ICU能力的机构进行；当产科患者被转至ICU时，产科医生的作用将取决于ICU的模式和患者的状态（产前或产后）；患者的监护决策应该是ICU医生、产科医生、新生儿科医生，还应包括患者和（或）家属集体作出的。 解读：对于妊娠24周以上，胎儿有存活力的重症患者，除了一般情况和生命体征外，产科医生在转运过程中还要监测胎儿宫内状态、子宫收缩等专科项目，必要时予以宫内复苏治疗。只要病情允许，胎儿宫内转运是首选，此时一定需要接收机构同时具有成人ICU和新生儿ICU救治能力。对于孕妇转运存在巨大风险或不可行（如接近分娩终末期）等情况下才考虑终止妊娠后产妇及新生儿分别转运。 如前所述，虽然产科医生和ICU医生都不愿意产前患者转运入住ICU，但是在部分特殊情况下不允许产科医生即刻终止妊娠，例如：产前子痫发作、产前心衰抢救或心搏骤停、妊娠期肝脏疾病导致严重凝血功能障碍等，在这一类患者的产前救治过程中产科医生就要分担更重要的工作和责任，不仅要尽量保护母儿安全，还要根据病情适时决定终止妊娠的时机。当孕妇的治疗和胎儿安全在救治过程中出现矛盾时，就需要新生儿科医生参与评估新生儿预后状况，然后同患者本人及（或）家属进行充分沟通，共同决策治疗方案。 产后患者的重症监护阶段仍然需要产科医生的积极参与，例如子痫或子痫前期的硫酸镁解痉方案、产后出血的评估与处理、哺乳的意见指导等。当然相比妊娠患者，此时的治疗相对就要简单和自如得多。 2.4临产的患者需要重症监护该如何应对 ACOG指南指出，应当根据患者病情、胎儿是否能够存活以及产程进展阶段综合评估。ICU内剖宫产应仅限于不能安全快速转运至手术室或产房的患者，或濒死状态的患者。 解读：当需要重症监护的孕妇已经处于正式临产或产程进展中，下一步应当如何处理，救治工作究竟应当在ICU还是在产房进行，往往让产科医生和ICU医生感到十分棘手。产科医生应当对产程现况和胎儿的存活力尽快做出判断，如果胎儿没有存活可能，而且估计产程短时间不能结束，就应当尽量以ICU医生从重症治疗角度对患者的病情评估意见为主导，将患者送入封闭式ICU进行救治，同时做好可能在ICU分娩的准备。如果产程已经进入终末期，而产房也能够为产妇提供必要的设备和物资支持，此时在ICU医生协助监测下于产房内完成分娩就是更妥善的选择。然而，在ICU内阴道分娩虽然对产妇相对安全，但是缺乏助产和新生儿复苏抢救时必要的相应设备、器械，所以，不能单纯地认为ICU就是分娩的最佳场所。无论在哪里分娩和救治，都需要ICU医生对患者病情稳定性、预期的救治时间等做出充分的评估。 ICU分娩的患者阴道手术产的比例会有显著上升，因为相当一部分患者会因为意识障碍、身体衰弱或保留气管插管等一系列原因无法遵照指导进行屏气来增加腹压。还有患者会因为本身疾病存在的呼吸循环障碍、血管破裂出血等问题而需要产钳助产、胎头吸引等降低负荷。此外，无论区域阻滞麻醉还是静脉麻醉，充分的镇痛处理是很有必要的，因为剧烈的疼痛本身就会诱发血流动力学调控紊乱，加重病情。 一般情况下不建议在ICU内行剖宫产术，因为ICU在空间、设备、人员上都不足以应对手术和麻醉需求，也无法满足新生儿复苏的需要。并且由于ICU的特殊性，更容易发生医源性院内感染，特别是多重耐药菌导致的难治性感染。因此，ICU内剖宫产仅在患者无法安全转运和濒死状态下抢救宫内胎儿时进行。对濒死状态下复苏失败而死亡孕妇的剖宫产应在孕妇心肺功能停止后4min内进行，如果超过15～20min，胎儿存活的可能性很小。
2.5妊娠患者在ICU治疗时针对胎儿该注意什么 ACOG指南认为：必要的药物和检查不应该因为考虑对胎儿的潜在影响而不予使用。 解读：当妊娠患者进入ICU，首先要明确孕龄。因为孕龄不仅可以帮助医生初步了解该患者目前的生理状态（例如心衰的影响），更是判断胎儿出生后是否有存活可能的关键指标。如果胎儿有存活可能，在治疗过程中就必须考虑到对胎儿潜在的影响。仔细查看患者系统的产前检查资料，通过末次月经、早孕期超声结果判断孕龄并不困难。当缺乏相关依据时，急诊超声测量胎儿径线协助判断孕周也不失为一个补救的手段。 当胎儿有存活能力时，产科医生在使用对胎儿有利的药物治疗时一定要考虑到药物可能带给母体的不良影响，同ICU医生商讨并慎重权衡利弊后再进行决策。例如使用吲哚美辛抑制宫缩时要斟酌其对血小板功能和肾血流灌注的影响；硫酸镁注射液保护胎儿脑神经时不能忽视该药物对孕妇心脏的负性肌力作用。当胎儿绝对获益而只伴有母体风险相对增高，可以果断地采取治疗措施，例如孕24周后使用糖皮质激素治疗可以显著改善早产儿预后，即便母体伴有严重感染甚至败血症，只要给予充分的抗感染措施，应当尽早予以激素治疗。 同时，当妊娠患者诊断或治疗必须采取的措施可能会对胎儿有不利影响时，不应当因此延误ICU医生做出的诊疗方案。考虑气胸的患者需要胸部X线片检查、怀疑颅内出血的患者不得不进行急诊CT扫描、严重感染等疾病需要使用FDA妊娠分级D类或X类药物治疗等均属此类情况。因为胎儿的生命依托于母体，母体生命健康是首要考虑的因素，母体病情加重甚至死亡也直接会导致胎儿预后不良甚至宫内死亡，所以，当母体安危和胎儿存在矛盾时，一定要以前者为重。 孕产妇是特殊人群，在生理、心理、社会关系方面都和普通患者有显著差别。当孕产妇发生危重状况需要入住ICU治疗时，无论是入住标准的判定评估、转运的注意事项、ICU内的治疗决策都需要包括产科、新生儿科、麻醉科、重症医学科以及相关内外科等多学科共同讨论、权衡。当然患者本人以及家属等社会关系的意见也应该参考。 参考文献略 |
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