译者：刘兴会 陈一虹 陈锰 译者单位：四川大学华西第二医院 来源：2016年美国妇产科医师学会（ACOG）实践指南 最近有系列病案报道指出产科病人中有0.1%-0.8%转入传统重症监护室（ICU），其中有2%-11%的孕妇最终死亡。还有约1-2%的孕妇在专业化的产科监护室而非传统的重症监护室接受过急救管理。据估计，在美国每年有1-3%的孕妇需要急救管理，按4百万次分娩计算则将近4-12万人次。
对于任何急救医师来说，掌握核心抢救流程及技能十分必要，但往往只有大型的妇产科医院才具备这些条件。急救技术可以在设备监测下实施（例如：手术室内麻醉师监控下进行气道管理），或通过电子及在线资源进行（如心电监测），或由医学模拟实战获取。
开放式ICU中，任何医师都可下医嘱或者进行急救护理，并不强制要求ICU医师参与管理或会诊。封闭式ICU中，只有ICU主治医师或住院医师才能进行上述医疗程序。传统模式的ICU是ICU医师与专科医师共同管理病人。另一种分类法将ICU分为高强度（封闭式ICU或急救医师强制会诊）和低强度（选择性会诊）。与低强度ICU相比，高强度ICU 代表更低的ICU死亡率、更低的院内死亡率以及更短的重症监护和住院时间。尽管孕产妇急救管理相关数据有限，上述研究也可运用于此领域。 急救管理需要多学科合作以达到最佳结局。ICU团队包括医师、护士、药剂师和呼吸治疗师。产科急救管理团队还应包括产科医师或者母胎医学专家、产科护士以及新生儿科专家。当产科医师转诊病人入ICU时，必须熟悉其医疗机构中ICU类别，如普外/心胸外科/神内/神外重症监护病房，同时熟知产科医师在不同专科ICU中的作用。 美国重症医学医师协会将成人急救管理分为三级，I级为最高级别。中期监护病房或高度特化的加护病房如转出ICU后恢复病房、心脏病患者监测病房、需长期使用呼吸机患者病房可替代传统的重症监护室。
ICU床位稀缺，因此只收治能因此获益的病患。据目标参数分类模型，多数产科病人可被纳入。此模型由特定标准触发，而不考虑诊断。这些标准是据美国医院评审标准内容达成的共识，包括生命体征、实验室指标、影像学、体格检查的异常。非妊娠病人的准入标准及孕期实验室指标的改变见下。
孕妇的重症监护需在具备产科ICU及新生儿ICU的机构进行。围产期转入标准指南由美国妇产科医师学会和儿科学会根据联邦EMTALA法案共同制定。指南推荐产前转入并指明接收医院的责任。在孕妇转诊不安全或无法实现的情况下，转诊新生儿十分必要；对分娩在即的孕妇可在产后转入。 危重病人转运途中至少必须进行动态血氧和心电监护以及常规生命体征评估；转运前要建立安全静脉通道；已置动脉或中央静脉导管等其他侵入性设备的继续监测；机械通气者需确保气管内插管位置安全及充足的氧气供给。 尚无数据可指导产科危重病人的转运监测，可行胎监及宫缩动态监测，但有效性尚未证实。在转运途中考虑到胎儿安危，需做好包括分娩在内的其他干预准备，并保持子宫左倾及持续供氧。 临床问题和推荐 需呼吸或循环支持的患者应转入ICU。产科应根据所需监护级别，采取特定的转运标准，并且要明确定义哪些级别的监护可在产房或产科中期加护病房进行。 产科出血和高血压是产科病人转入ICU的最常见原因。多数患者需要基础干预、监测以及支持护理。有20-30%的产科ICU病人由非产科原因导致，如败血症，一旦确诊为感染性休克，应早期治疗，而非转入ICU后进行。应维持患者生命体征平稳、维持静脉通道、导尿、维持体液容量、应用抗生素。确诊为重度败血症或感染性休克者需在1小时内应用广谱抗生素，并进行血培养。多数情况下，出现不良胎心监护图形时通过孕妇吸氧及循环支持对胎儿进行宫内复苏较剖宫产更好。75%的产科病人在产后转入ICU,多由如产后出血等产后因素导致。若新生儿也需监护，则转运风险大，必须在转运过程中动态监测和支持治疗，分娩过程中的转运更应对胎儿严密监测。需以下治疗者应转入ICU： 呼吸支持，包括呼吸维持和气管插管 气胸的治疗 循环支持，包括升压药应用 肺动脉插管 心电图异常需干预治疗，包括电复率或除颤 主要决定于ICU模式（开放或封闭）以及病人所处阶段（产前或产后）。管理方案应有急救医师、产科医师、新生儿医师共同决定，还可有病人本人及其家属参与。对于产后ICU病人管理方案需纳入的产科因素包括阴道或腹腔内出血的量、产科感染、专科治疗持续时间（如硫酸镁预防子痫）、是否哺乳，尤其是哺乳期间的用药；还可能需进行外科干预，如二次腹腔探查、二次腹腔缝合、阴道切开。某些情况下，产科医师及新生儿医师提倡危重孕妇与新生儿同室。 对危重产妇需进行多学科管理。ICU医疗团队需对孕妇的情况，包括可能的并发症等进行评估，制定分娩策略，同时告知其家属及病患本人。随着产程进展，风险-利益率会发生改变，需对管理策略进行动态评估。分娩策略应在分娩前预先制定，必须包括最佳的分娩地点、分娩方式（阴式vs剖宫产）、镇痛及麻醉、配备儿科医师以及备选方案。 若产后必须转入ICU，即便产科管护已趋最佳，孕产妇及家属仍会将产科事件与其挂钩。愤怒、不满接踵而至，甚至诉诸法律。当发生产后并发症或需急救管理时，产科医师需面临诸多此类问题。虽然本文并不讨论此类不良事件，所提供的策略可助产科医生度过难关。 对分娩中的孕妇急救时，需决策最佳管理方式。胎儿不能存活或需长期ICU监护时则不应在产房分娩；若已进入活跃期，并可提供孕妇所需支持，产房为最佳选择。在ICU进行阴道分娩的优势为具备急救措施和人员，不利条件包括实施阴道分娩及容纳儿科医师、设备的场所受限，同时急救医师对产科管理不熟悉。影响决策的因素包括病人病情稳定程度、需要的医疗措施、具备的专科医师、ICU预期治疗时间、分娩概率。 ICU内分娩使阴道助产增多，部分是由于孕妇经喉插管后无法关闭声门以增加腹压用力，另外，ICU病人多有潜在的心脏或神经疾病，均需要在第二产程助娩。虽因意识改变或插管对患者疼痛的评估十分复杂，仍需充分麻醉。提倡局麻但多因凝血障碍、血流动力学不稳定或病员体位等问题难以实现；静脉麻醉可用以替代局麻但镇痛效果不佳，而疼痛可引起血流动力学异常。 在ICU行剖宫产十分复杂，且与在传统手术室进行相比有明显的劣势，如麻醉、手术及新生儿复苏设备放置空间不足，急救医师对手术流程不熟悉，耐药性微生物的院内感染风险增高。除不能及时、安全转运至手术室或产房以及实施死后剖宫产外，应严格限制ICU内剖宫产。 （如孕周的评估、胎监、药物相关并发症） 核实孕周对于判断产后胎儿能否存活非常重要，应尽量获取产检记录以确定最准确的孕龄。如果孕周无法确定，可用超声及记录综合判定。 危重病人应用产科药物有风险，需密切监测不良反应，权衡风险-利益比率后个体化用药。常见的药物副作用如β-激动剂引起的心动过速、血压下降，吲哚美辛对血小板功能及肾脏灌注的影响，硫酸镁对心脏的负性肌力作用。若早产在所难免，则应在24-34周（最早23周）应用糖皮质激素促胎肺成熟。 妊娠会影响药物的效应或其血清浓度。可通过胎盘的药物会对胎儿造成影响，如镇静剂或副交感神经阻滞剂可影响胎心率，但切不可因胎儿因素弃用必要的药物治疗。另外，在诊治时需限制胎儿放射性暴露，但不能因对胎儿的潜在影响而放弃必要的影像学检查。 孕妇转入ICU后会进行胎监，可反映子宫胎盘灌注及孕妇酸碱平衡状态，胎心基线变异或新出现的胎心减速是母体状况欠佳的预警。胎监异常时应及时评估孕妇平均动脉压、缺氧程度、 酸血症及子宫压迫下腔静脉情况，以胎儿宫内复苏为目的纠正这些因素，可使胎心恢复。 孕妇非产科手术时是否进行胎监，尚无专业推荐，但在进行手术前需产科会诊。产科医师可判定母体生理及解剖因素对术中母胎安危影响。如需胎监，则应根据孕周、手术方式、设施配备情况等个体化应用。只有团队协作（麻醉师、产科医生、外科医生）才能保证每个孕妇及胎儿的安全。 死后剖宫产无明确定义，但孕妇生命体征消失15-20分钟后，胎儿多不能存活。尚无充分的证据证明复苏失败后剖宫产的适宜时机，据个别病案报道，权衡母胎利益后，应在孕妇心跳呼吸骤停第三阶段后4分钟进行剖宫产。 推荐小结和结论 A级结论： 1、妊娠导致实验室指标和生理指标改变 2、约75%产科病人在产后转入ICU 3、产科出血和高血压是导致产妇急救的最常见原因 B级推荐： 1、除不能及时、安全转运至手术室或产房，以及需实施死后剖宫产者，应严格限制ICU内剖宫产。 2、一旦确诊为感染性休克，应早期治疗，不应等待转入ICU后。 C级推荐： 1、与选择性急救医师会诊模式相比，高强度ICU医师代表更低的ICU死亡率、更低的院内死亡率以及更短的重症监护和住院时间。 2、孕妇ICU内管理策略应由ICU医师、产科医师、专科护士以及新生儿专家共同制定。 3、孕妇急救管理应在具备产科ICU及新生儿ICU的机构进行。 4、不能因胎儿因素弃用必要的药物治疗。 5、在诊治时需限制胎儿放射性暴露，但不能因其对胎儿的潜在影响而放弃必要的影像学检查。 |
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