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近年来，中国产科的变化淋漓尽致地反映着时代的变革，单胎政策带来了高剖宫产率，二者的结合使中国产科形成一个简洁明快的模式。随着二胎开放和辅助生殖技术的普及，高龄孕妇和瘢痕子宫又把产科推入一个新领域。尽管承担着社会的重负，产科工作者任劳任怨，使我国平稳地渡过了二胎政策带来的生育高峰。下一步产科如何发展？如何缩小与西方国家的差距？让我们用不同的眼光，从不同的角度，共同探讨产科的发展方向。 在美国，领导产科发展的一个机构叫母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM)，学会的成员多为母胎医学专科医师。我国尚没有母胎医学专科培训体系，在这方面与发达国家差距比较明显，本文将介绍广州市妇女儿童医疗中心建立母胎医学专科的初步尝试。 Part 1 什么是母胎医学 顾名思义，母胎医学处理复杂的母体疾病和胎儿问题。美国母胎医学会把母胎医学简单地定义为“Specializing in the un-routine“。也就是说，母胎医学的焦点是处理不常见的产科问题。在美国，母胎医学专科医师先完成4年妇产科住院医师培训，然后再进行3年母胎医学专科培训。根据母胎医学会网站（www.smfm.org）的信息，美国目前有86个母胎医学专科医师培训中心，绝大多数培训中心一年仅招一个医师（fellow）进行专科培训，有些大的母胎医学中心可能招2-3个。每年培养出来一百名左右母胎医学专科医师。 产科在美国分为普通产科和母胎医学，母胎医学是产科的一个亚专科。普通产科医师一般处理正常妊娠和相当一部分异常妊娠。有疑难问题时，咨询母胎专科医师。普通产科医师可以把疑难患者完全转给母胎专科医师，也可以和母胎专科医师共同管理患者。 母胎医学不是靠做手术而生存的专业，有些母胎专家甚至不做任何手术。对胎盘植入的处理，国内外差异很大。美国母胎医学专家负责胎盘植入的诊断，协调多个学科的配合，但并不主刀手术。术者多是妇科肿瘤专业医师和盆腔手术熟练的其他专科医师。 每一个专科和亚专科必须拥有特殊的技能，才能发展成为独立的专业。例如，妇科肿瘤专业有资质进行盆腔淋巴结清扫，生殖专业独占试管婴儿技术，妇科泌尿专业擅长盆底的高位悬吊。美国母胎医学专家的看家本领是胎儿超声，其主要收入也来自影像学检查。 产科医师可以把患者送给放射科做超声，但多数产科医师更愿意让母胎医学专科医师做胎儿超声检查。母胎医学的超声报告内容详尽，与临床处理紧密相关。例如，在做妊娠早期超声时，母胎医学的超声报告不遗余力地帮助确定预产期，因为他们深知预产期对所有产科处理的重要性。如果超声发现异常，母胎医学专家通常告诉产科医生这些异常的临床意义及下一步随访计划。可以说，母胎医学专科医师和普通产科医师真是手拉手肩并肩地管理每一个有疑难问题的患者。 Part 2 为什么在中国发展母胎医学 中国目前没有真正的母胎医学专业。对妊娠复杂疾病的处理，依赖于科室主任，而不是专科医师。病房管理强调三级医师查房，也就是住院医师、主治医师、副主任或主任医师的三级医师制度。在这个体系里成长出来的高年资医师，主要临床工作仍是处理正常妊娠和剖宫产。当然，有很多高年资产科医师对某些产科问题有独到的见解，在有些方面做了深入的基础和临床研究，并在国际期刊上发表了许多论著。但因没有母胎医学培训体制，多数高年资医师对母体疾病和胎儿问题并无系统全面的认识，对妊娠合并内外科疾病的处理不甚清楚，通常依赖其他相应专科医师的处理意见。而其他专科医师对妊娠的生理变化并不熟悉，时常担心临床处理会伤及胎儿或导致医疗纠纷。因此，妊娠期间出现内外科疾病时，很容易诉诸于剖宫产终止妊娠，造成不必要的手术操作或医源性早产。 随着微信的广泛应用，我们常常在微信群里讨论一些常见的或不常见的产科问题，例如引产、胎儿心率不齐、先天性畸形以及孕产妇合并症。依赖微信解决医疗问题，弊病显然很多。微信上的处理意见既不系统，也不一定可靠。按微信行医，甚至可能导致患者伤害。 随着中国经济发展，产科队伍不断成长和壮大，建立母胎医学亚专科的需求已迫在眉睫。只有建立和发展母胎医学专科，才能帮助广大产科工作者解决复杂的临床问题，并进一步发展我国的产科事业。 Part 3 如何建立母胎医学的中国模式 完全照搬美国的母胎医学模式不行。中国产科医生多数不会做超声，即使接受过超声培训，也很难获得出具超声报告的资质。根据目前的国情，只能建立中国模式的母胎医学。广州妇儿已经踏上建立母胎医学的征程。产科将分为普通产科组和母胎医学组。多数产科医生将从事普通产科，管理正常妊娠也是妇幼保健系统的中心任务。母胎医学组负责珠江新城、妇婴和增城三个院区的高危妊娠和胎儿疾患的处理。母胎医学组不负责处理正常妊娠，也不做正常妊娠的剖宫产手术。必须强调，母胎医学组的主要工作是处理母胎疾病，而不是剖宫产。普通产科可以处理前置胎盘和胎盘植入。当然，正常妊娠和异常妊娠很难绝对地分开，有一定的重叠可以理解。 在选拔母胎医学组人员时，我们充分结合个人兴趣、教育背景及科研能力。加入母胎组意味着接受新挑战，每个成员都要涉入陌生的领域。母体和胎儿疾病的管理将细化，每个医师都应致力于所选方向的临床、教学和科研，并尽快成为该领域的专家。 母胎医学的会诊指征必须结合国内情况，每个医院的情况也不相同。广州妇儿的母胎会诊指征详见附录。与美国的母胎医学会诊指征相比，我们的会诊指征较宽。但对基层产科医生来说，会诊指征上面列出的项目仍是比较棘手的情况。母胎医学组将设有专科门诊，有复杂疾病的孕妇将到母胎专科门诊就医。母胎医学要发挥顾问作用，和普通产科医师合作，共同管理复杂的母胎疾病。运作方式尽量与国际接轨。 Part 4 建立母胎医学专科的挑战 大家都可以理解，建立一个新的专业很难，何况我们是“第一次吃螃蟹的人”，国内没有现成的经验可以模仿。迄今为止，成立母胎医学组得到了医院领导的支持和科室同事的配合。上上下下热情高涨，我们相信会成功！ 附录 母胎医学组预约和会诊指征 孕妇初次就诊时，如果有下列疾病，应到母胎专科组预约就诊。产前检查期间，如果发现以下问题，也应请母胎医学组会诊，必要时转给母胎医学专科组。为了取得最佳母胎结局和患者满意度，母胎医学专科组应与普通产科医师共同管理转诊孕妇。例如，严重的肾盂肾炎和急腹症孕妇住院期间可由母胎专科组负责管理，出院后可转给普通产科医师。 母体疾病 呼吸系统疾病 · 肺炎 · 哮喘-需用药控制者 · 肺心病 循环系统疾病 · 慢性高血压疾病-需用药控制者 · 先天性心脏病 · 心脏瓣膜疾病 · 冠心病 · 静脉血栓栓塞性疾病 内分泌疾病 · 孕前糖尿病 · 甲状腺功能亢进-需用药控制者 · 垂体和肾上腺疾病 泌尿系统疾病 · 慢性肾脏疾病 · 肾盂肾炎 血液系统疾病 · 血小板减少性疾病（低于100x109/L） · 重型地中海贫血 消化系统疾病 · 慢性肝炎（乙肝专科门诊） · 炎症性肠病 风湿免疫性疾病 · 系统性红斑狼疮 · 抗磷脂综合征 · 需用药控制的类风湿关节炎、系统性硬皮病和干燥综合症 · 需药物控制的癫痫 精神系统疾病和物质滥用 · 精神心理专科会诊 感染性疾病 · 可能影响胎儿的病毒性感染和其他不常见的感染性疾病 · 艾滋病、梅毒和乙型肝炎——艾梅乙负责医师 妊娠期恶性肿瘤 · 包括各种恶性肿瘤，与肿瘤专科共同管理。 外科疾病或其他急腹症 · 急性胆囊炎 · 急性阑尾炎 · 急性胰腺炎 · 卵巢囊肿蒂扭转 · 子宫肌瘤出血坏死 母胎医学组和相应专科医师将共同管理上述患者 既往不良妊娠史或其他病史 · 既往胎儿畸形或染色体疾病 · 既往妊娠中期流产史 · 既往宫颈环扎史 · 子宫畸形 产科并发症 · 严重胎儿生长受限 · 胎儿畸形 · 严重羊水过多 · 妊娠剧吐 · 多胎妊娠（包括双胎） · 34周前早产 · 34周前胎膜早破 · Rh血型和其他同种免疫性疾病 参考文献 1. America Academy of Pediatrics (AAP) and American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Guidelines for Perinatal Care 8th Ed. Washington DC, 2017. 2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Spong CY. Williams Obstetrics 25th Ed. New York : McGraw-Hill, 2018. 164 |
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