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问1：怎么掌握第二产程的镇痛分寸？产妇什么样的感觉是最佳的？ 答：最佳情况是，产妇能够感觉到盆底的压力，但不感觉疼痛。但实际工作中，这个镇痛程度不是太容易掌握。 问2：第二产程的感觉平面应该控制在哪个平面？ 答：腰4－骶4。 问3：我们助产士或／和产科医生怕第二产程屏气没有力气／不协调，怎么办？ 答：前面提到第二产程的长短和局麻药浓度有关系。研究发现，高浓度局麻药（0.25%以上浓度的布比卡因），可能导致了盆底肌没有盆底压力感或疼痛感，病人无法感到宫缩导致无法协调用力。有人把这叫作不会用力。主要是我们没有正确的引导产妇。因为大部分截瘫产妇分娩都可以成功的进行阴道分娩。 实际情况下，如果感觉不了盆底压力时常遇到，对于没有经验的产科同行，的确有些束手无策。在和美国产科交流过程中，学习到了一些办法。主要是增加一个人工反馈，来取代由于没有感觉反馈引起的屏气不协调。 其中，最简单的办法是接生医生或助产士把手放在自己的腹壁上。还可以通过胎心宫缩监护，告诉产妇什么时候用力。 问4：如果在第二产程停用硬膜外泵，让产妇感受宫缩会有用吗？ 答：第二产程停用硬膜外镇痛的害处已经在前面讲清楚了。从技术角度看，即使没有害处的情况下，停泵对产妇的作用也是有限的。 理论上，布比卡因的作用持续平均3个小时。也就是，这种想让感觉完全恢复，会需要三个小时。国外5个（共含有462位产妇）停泵的研究发现，第二产程停用硬膜外给药，没有减少阴道器械助产或其他不希望产生的问题。如果产妇感觉不到盆底压力，可以减少硬膜外给药量（降低给药速度），但不要停泵。 问5：我们助产士或／和产科医生怕增加剖宫产率，怎么办？ 答：中国行温州1万5千产妇和石家庄2万产妇的数据都发现，采用中国行细则（这是前提）后，总体剖宫产率下降。即使根据当年人为定义的2小时产程， 阴道产转剖宫产率也没有增加。 因此，根据中国现况，第二产程产妇采用椎管内分娩镇痛，将减少剖宫产 。与之相反的做法，会增加剖宫产。
问6：我们助产士或／和产科医生怕增加产钳率，怎么办？ 答：从停泵研究上看，产钳没有影响。 这种顾虑可能来自一些其他的研究。文献中有关这个问题的研究结果很不一致，主要的问题是现在的研究发现，这和谁接生的关系最密切。还有，第二产程有效的硬膜外镇痛，特别是使用高浓度（0.25%）布比卡因时，确实有可能使产钳和吸引助产 （forceps delivery or vacuum extraction） 增加。再者，那些数据并不是国人的。 事实上，采用中国行细则（超低浓度）后， 中国行温州1万5千产妇和石家庄2万产妇的数据都发现，尽管还是当年人为定义的2小时产程，产钳率并没有变化，还惊奇地发现母亲的侧切率／产伤率急剧下降。因此，根据中国现况，第二产程产妇采用椎管内分娩镇痛，将会减少产伤的机会。
问7：椎管内分娩镇痛增加侧切吗？为什么？ 答：中国行无论是石家庄数据，还是温州数据，都没有例外地发现了椎管内分娩镇痛大到超过50%的侧切率下降。 目前有两种解释： 1）产科：分娩镇痛后的阴道口很松，根据以往的经验，没有必要做侧切。 2）麻醉：产科以往见的产妇在胎儿即将娩出最痛苦的时候，有个“救死护伤”情节，这个需要“救死护伤”的机会给镇痛剥夺了。 问8：第二产程分娩镇痛会增加会阴撕裂吗？ 答：根据温州的数据，自然会阴撕裂没有增加。 有产科医生认为，产妇在分娩镇痛下能配合用力，产道与会阴撕裂的机率变小，程度减轻。从急产容易损伤产道这一现象看，作者认为这种观点很有道理。从人工会阴损伤（侧切）角度，分娩镇痛大大减少了会阴损伤。胎儿娩出后，继续用泵，可为接下来的会阴缝合起到镇痛作用。作者在美国很少见到第二产程会阴侧切（有直切）。此外，胎儿娩出后也不应马上拔管，硬膜外管可为胎盘滞刮宫时提供麻醉。 问9：椎管内分娩镇痛会减慢第二产程的内旋转吗？如果发生，怎么办？ 答：目前没有高质量的研究。一些有限的研究提示在较高浓度（比如，超过0.125％的布比卡因）的局麻药镇痛下，可能会发生这类情况。但具体机制不明。建议产科耐心和徒手帮助即可。 问10：第二产程分娩镇痛对小孩有害吗？ 答：目前看到的数据表明，第二产程分娩镇痛产妇的小孩脐带血酸中毒减少，阿氏评分好。中国行石家庄数据还发现，新生儿7天死亡率呈下降趋势。 问11：第二产程分娩镇痛增加产后出血吗？ 答：没有发现报告。但石家庄和温州的数据都发现了产后用血量减少，输血人数减少。 问12：第二产程中，产妇的镇痛平面很确切，但还是说疼痛，应该怎么办？ 答：检查有否斑块状阻滞不全，或单侧阻滞。枕后位也会给母亲带来剧烈腰痛。如果是前两种情况，需要拉出导管1-2厘米，再注药。后一种情况，需要加大局麻药浓度。 问13：观察发现，从活跃期到宫口开全这一时段，镇痛效果比较好。从宫口开全到胎儿娩出的这一过程（第二产程），产妇看上去还是比较痛苦，有些产妇因此不满意， 所以想请教一下，如何解决第二产程镇痛效果不佳的问题。一些资料上谈到骶神经比较粗大，不容易被阻滞，如果把穿刺点向下再移一点，并且向尾端置硬外导管， 以便更好地阻滞骶神经，不知道是否能解决这一问题？ 答：在第二产程不停药的前提下，“骶神经比较粗大，不容易被阻滞”是一种说法。重要的是，第二产程的疼痛不是内脏性疼痛，而主要是体表性疼痛，由骶2－4传入。很多情况下，给的药没能覆盖住这个节段。大家用的是持续性而不是脉冲式泵，硬膜外给药是需要压力输送才能覆盖较广的平面。这种情况下，蛛网膜下腔给药（腰-硬联合，蛛网膜下腔阻滞）具有优越性。 历史上有人根据不同产程的神经管辖区域不同使用双置管法。目前由于采用了大容量低浓度局麻药，那种增加产妇痛苦、并可能增加并发症的双置管法已经过时。 中国行产科麻醉细则详细介绍，如何对付阻滞不全的方法，是理论和经验的总结，不可忽视。 问14：国内一些资料都是宫口开全就停药，担心影响产力。产科医生也不愿接受第二产程继续用药，甚至责怪继续硬膜外镇痛使第二产程延长或使阴道产转为剖宫产。 答：按照中国的新产程规定，第二产程镇痛要比停用镇痛产妇少一个小时的产程，从而增加剖宫产率。 原因在前面已经述说。事实上，第二产程不但不停药，需要器械助产和侧切时，还可加大药物浓度和剂量变成手术麻醉。因第二产程疼痛依然较剧，停药势必影响产妇满意度。按理说分娩镇痛就应该全程无痛。 问15：如何看待产科医生顾虑、宫口开全后关泵停药、胎儿娩出后不继续镇痛，反而拔管、甚至有会阴缝合不打麻药“生缝”？这种情况下，“无痛分娩”好像误导了产妇？ 答：没有必要，也没有理由停药。 分娩镇痛就应该是全程无痛。实际上，产妇在最需要镇痛的时刻，失去了依靠，势必影响满意度（那是直接临床结局）。理论上讲，停用会有更多第二产程延长的产妇，因为我们把定义从3小时改回到了2小时。但从技术上讲，我们的产科医生尚缺乏分娩镇痛下的分娩经验，知道新产程的3小时（甚至4小时镇痛）的人还不多。这得有个认识过程。 问16：第二产程中，用什么体位做椎管内分娩镇痛比较好？在什么时候，产妇不能再做分娩镇痛了？ 答：第二产程在着冠前都可以做分娩镇痛，中国的侧卧位是一个很好的选择。 问17：宫口开全前，产妇很痛，硬膜外能给全量镇痛药吗？为什么？ 答：在第二产程胎头着冠以前，只要有可能，最佳选择是腰-硬联合阻滞，也可选择蛛网膜下腔单次注射，尤其是经产妇，预计在2小时内能完成分娩者。中国同仁习惯于侧卧操作是一大优势，着冠前分娩镇痛是完全可能的。作者未体验过蛛网膜下腔单次注射，主要考虑万一发生难产、胎盘滞留需要刮宫或其他产科病理情况，有硬膜外置管，灵活性更强，可以改硬膜外分娩镇痛为硬膜外手术麻醉。产科麻醉不仅要考虑镇痛而减轻痛苦，更应倡导安全医疗。这就是硬膜外置管的玄机所在。
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