|
中国历来就是生育大国，70年代出生的人们大都有兄弟姐妹；虽然那时分娩镇痛做得不多，甚至有“生孩子哪有不痛”，“不生孩子不知肚子痛”之类的民间俗语，但北大张光波教授早在上世纪60年代就开展了硬膜外阻滞麻醉分娩镇痛的临床研究，不比发达国家落后（图1）。  图1 北大张光波教授1963年分娩镇痛读书笔记 目前，中国产科颇具中国特色，产房和产科手术室分离管理，助产士主管阴道分娩，产科医生负责处理产程中的并发症，做钳产和剖宫产。本人2008年开始带领美国的麻醉及产科医疗团队，陆续去国内各地医院推广分娩镇痛活动。好多医院每年分娩量过万，产房竟然只有“巴掌大小”，令老外万分诧异。 国外的产房和产科手术是一体化管理，有利于妇产科和麻醉科人员配置和专科发展。 国内多数医院的产科医生和助产士，对新时代的产房格局和阴道分娩管理，并不十分了解。那么新时代、新理念和新政策下的产房，应该是怎样的呢？ 我刚开始带领美国医疗团队到国内做分娩镇痛，国内助产士给我们一个冷屁股：“做了分娩镇痛，产妇不叫了，我们怎么知道她们进展？”。美国团队听了，集体泪奔！ 后来，国内不少医护人员来我们医院(Parkland Memorial Hospital, Dallas, Texas)参观。他们在显示屏上看到产妇宫口开全了，敲门进去看生孩子过程。美国的助产士和护士在“指挥”产妇“1，2，3，4…. ” 用力。产妇见我们进来，微笑打个招呼。国内参观者问：“哇，如此平静？这叫生娃？” 现代的分娩镇痛是全程镇痛，不是80%减痛，而是100%无痛(图2,3)。不是仅仅第一产程镇痛，而是三个产程都镇痛。  图2 全程无痛待产，产妇的任务：睡觉，休息  图3 全程镇痛是产房记录的一部分 无痛分娩不仅仅是人道，对高危产妇也有保护作用。只有全程无痛，才能做到在整个产程保护产妇。过去，产科医生常做双侧阴部神经阻滞，穿刺针很长。现在，随着麻醉技术的改进，阴部神经阻滞已经很少实施。偶尔用产钳，产妇也感觉不到疼痛。全程无痛并不是全程麻痹。所用麻醉药物的浓度只阻断痛觉，而不阻断本体感受或肌力，更无法阻滞子宫平滑肌。在全程无痛的情况下，产妇可以感觉到宫缩，可以站立、行走、排尿以及在床上挪动臀部。 全程无痛下的分娩和过去的分娩不同。你如果停泵，等产妇有排便感后再让她用力，那你就太 Out 了。 人的硬膜外顺应性上高下低，骶尾部镇痛本身需要大容量的局麻药才能做到。一旦停泵，追加起来非常困难。此外，在第二产程通过停泵来恢复产妇的排便感，本身就人为地拉长了产程。Parkland医院和南京市妇幼的随机临床试验已证实，宫口开全后继续给予硬膜外镇痛并不影响第二产程进展[1,2]。 有没有分娩镇痛，产妇的用力方式是不一样滴！ 实施硬膜外镇痛后，很多产妇仍可感到宫缩，可以根据宫缩用力下推胎儿。分娩时每次宫缩可长达1分钟。如果产妇感觉不到宫缩，助产士可用手触摸宫缩或依靠宫缩监护仪器，指导产妇用力。最近，有一位来自缅甸的产妇在Parkland医院分娩，头四胎在缅甸没有分娩镇痛，到了我们医院生第五胎做了硬膜外镇痛。宫口开全时，她感觉有宫缩，想要麻醉医师停泵，以恢复在缅甸时的“排便感”。我们向她解释，没有便感一样可以生。感觉宫缩启动时，用力就行。她很快理解了。宫缩一来，她向医生示意：开始啦！共用力三次，宝宝出生。 Parkland医院是公立安全网医院，年分娩量12500，产妇大多是穷人和非法移民。她们的健康状况很差，并发症也很多。我们医院的总剖宫产率为32%，和美国整体水平相当，初产剖宫产率只有15%。初产剖宫产少，意味着以后剖宫产也少。重症产妇试产时，产科和麻醉的配合极为重要。 过去中国剖宫产率很高时，有些产科急症也许少见，例如子宫破裂、胎儿窘迫、脐带脱垂、肩难产和子宫内翻等。随着阴道试产增多，分娩期间的急症会越来越多。全程优质镇痛不仅保证分娩无痛，还可以在紧急情况下，为产妇提供麻醉生命线，为抢救赢得宝贵时间。曾有几位《威廉姆斯产科学》的编委和我一起来中国讲学和工作，他们反复强调：病人越重，越应该做分娩镇痛，而且要做得早，做得好。 作为一名产科医生或者助产士，你还在讲：“宫口扩张不到两指不镇痛”这句话吗？不好意思，你又 Out 了！ 已有很多研究证实早期分娩镇痛对产程没有太大影响，不增加剖宫产率[3]。美国妇产科学会（ACOG）指南这么说了(图4)，国内南京妇幼12000名产妇研究也证实了[4]。实施分娩镇痛不以宫口大小为指征，只要进入产程，就可以做；对于引产、过期妊娠或已破膜的孕妇，即使没有进入产程，也可以提前做硬膜外镇痛。也就是说，宝宝要出生，镇痛就可以上。  图4 2006年起，镇痛和宫口扩张无关 早年国内同行说，分娩镇痛的产妇是舒服，但产钳率增加了。这个现象早年在国外也有人描述过，但国外早年用药浓度高，且是在分娩镇痛尚未普及之时。当时教学医院产钳教学往往选择有硬膜外镇痛的产妇做“教材”(图5)。 图5 现代产科产钳教学，多通过模型完成  今天，分娩镇痛不影响肌力，产钳使用仅限于母婴紧急情况，在分娩最后时刻，紧急使用。那些中、高位产钳早被摒弃。国内所有分娩镇痛所采用的麻醉药物浓度远低于国外早年使用的浓度，不会影响产妇用力。硬膜外镇痛不应导致钳产率增加。 有多少妇女为了避免“下面一刀”，去要求剖宫产的？有些产科医生或助产士说，中国妇女骨盆小，需要侧切，否则要撕裂。 老实说，我在美国这个移民之国，什么骨盆都见过，亚洲人自然分娩的条件不比别人差。WHO也报告，亚洲人剖宫产率比美洲人低(图6)。  图6 亚洲人剖宫产率比美洲人低 一位美国妇产科医生在国内为大家提供了一个简单的演示：一叠纸要撕开，可以，但需要一定的力量(图7)；如果把这叠纸先剪一个整齐的裂口，全层撕开变得很容易，裂口延伸可能一泻千里。  图7 侧切 = 人为撕裂（图片来源于网络） 同行们，在你进行会阴侧切之前，请考虑再三，这个侧切真正需要吗？想想侧切的近期和远期并发症，远远比自然撕裂严重！ 分娩镇痛在国外也经历了三十多年的探索和经验积累。早年的分娩镇痛药物浓度太高，泵不先进，管理也没做好，造成了一些历史的遗迹。比如，累积的数据显示分娩镇痛有可能延长产程。文献越老，产程延长越明显。这除了药物浓度过高以外，还可能与宫口检查不确切有关。在开展分娩镇痛的早期，妇产科医生因为病人“不叫”，查宫口可能“不及时”。 即便包括所有新老文献，荟萃分析显示分娩镇痛后第一产程延长18分钟，第二产程延长13分钟[3]。这些短时间产程延长的数据对临床工作并没有实际意义。比较国内外文献，中国初产妇用了分娩镇痛后第二产程为51分钟，短于美国产妇的73分钟。 中国妇女的总体健康和孕期教育状况可能优于美国妇女。来自加拿大的研究表明，亚洲妇女生的宝宝小于美洲妇女(图8)。我们没有理由或寻找种种借口，拒绝为中国产妇提供分娩镇痛。我们要努力提高对分娩镇痛的认识，迎接分娩镇痛大潮的到来。  图8 研究显示亚洲妇女，更容易生宝宝  参考文献
|
|
|
