|
问1：什么是宫内复苏？ 答：因为宫内胎儿缺氧、窘迫，危及胎儿生命，所采用的一系列临床措施。 问2：什么是胎儿宫内窘迫？ 答：胎儿在宫内有缺氧征象，可能危及胎儿健康和生命，称为胎儿窘迫。如果宫内缺氧持续，得不到及时治疗，可导致胎儿酸中毒，甚至死亡。胎心率的改变只是作为一个提示，胎儿头皮血的pH测定可以确诊。 问3：宫内复苏基本步骤是什么？ 答：STOP LP （等一下，老婆！）：Stop Oxytocin／Pushing 停用催产素／屏气，Tocolysis 舒张子宫肌，Oxygen 给氧，Position 改体位／Prolapsed Cord 排除脐带脱垂，Lactated Ringer's Fluid 开放林格液，Phenylephrine 去氧肾上腺素 问4：能详细点吗？它们各要达到什么目的？ 答：需根据情况排序！例如，见到产妇平卧的话，第一反应是放体位。 1）Stop Oxytocin／Stop Pushing 停用催产素／停止屏气 停止静滴催产素或促宫颈成熟药，可减缓子宫收缩；停止母体屏气用力，避免施加腹压，减少脐带受压，改善子宫胎盘血供。 2）Position 改体位／Prolapsed Cord 排除脐带脱垂 改变体位： A）绝对采用非平仰卧位（20周以后没有例外），避免仰卧位低血压综合症的发生，进而提高心输出量，改善子宫和胎盘的血液灌注，改善胎儿血氧饱和度进而使胎心率恢复。 B）采取左侧卧位、右侧卧位或膝胸卧位，改变脐带、胎儿、子宫以及骨盆的相互位置关系，进而缓解和纠正脐带受压； C）进行阴道检查：明确胎先露位置及宫口扩张等情况，排除脐带脱垂。 3）Tocolysis 舒张子宫肌 用抑制宫缩剂；硝酸甘油（舌下0.8mg或静脉用），特步他林（0.25 mg皮下）（详细见NPLD-China中的产科麻醉细则） 4）Oxygen 给氧 增加氧供：面罩吸氧，氧流量维持在10－15L/min；有可能增加母体供氧，改善胎儿血氧饱和度，即便输氧停止后较高的血氧浓度仍能维持30分左右。 5）Lactated Ringer's Fluid 开放林格氏液 开放静脉给液，首选林格氏液。通过增加母体血容量来改善子宫胎盘血供。 6）Phenylephrine 去氧肾上腺素 低血压或正常血压时，静脉注射去氧肾上腺素／苯肾上腺素／新福林（0.1-0.2 mg），或麻黄素（5-10 mg）升压，以改善胎盘血流灌注。应及时监测孕妇血压 。 问5：怎么知道胎儿氧供的好坏？ 答：最常用的是连续胎心监护。可是，胎心监护的敏感性高，特异性差。胎儿头皮血血气分析是其中一种更特异的方法。 问6：每一个产妇都应该有连续电子胎心监测吗？ 答：不一定。在美国，85%以上的产妇使用连续电子胎心监测，但研究表明，与间断听诊器胎心监测相比，连续电子胎心监测并不能降低围产期胎儿死亡率 （可能有偏差存在）和脑瘫的危险。所以，美国妇产科学会（ACOG）只建议，对高危产妇（子痫前期、胎儿宫内生长迟缓、I型糖尿病，椎管内分娩镇痛前后等），应该进行连续电子胎心监护（证据等级C：专家观点）。 连续电子胎心监测方便易行，能更好地保证病人监护。有研究显示，间断听诊器监护只有3%的病人能得到完整的监护。连续电子胎心监护还可以省去听诊和记录的时间，使医护人员集中精力分析胎心变化、评估胎儿氧合状况，尽早发现胎儿异常及进行宫内复苏。但应注意，胎心监测的图形只反映在监测时间点上胎儿的酸碱平衡状态。胎心监测图形可能会，也随时会变。 问7：连续电子胎心监测的问题是什么？ 答：目前，没有研究证实，连续电子胎心监测可能降低围产期胎儿死亡率。其他的问题包括： 1），不同观察者可能对同一胎心变化的解释不同，同一观察者对同一胎心变化在不同时间的解释也不同。 2），预测脑瘫的假阳性率超过99%，在1000个不保险（nonreassuring）的胎心监测中，只有1-2个脑瘫的婴儿。 3），连续电子胎心监测可以增加器械助产（相对危险性，1.16; 95% 可信区间， 1.01-1.32）和剖宫产率（相对危险性，1.66; 95% 可信区间， 1.30-2.13）。 问8：影响新生儿临床预后的因素有哪些？ 答：母亲妊娠和生产过程中的任何异常都会对新生儿造成危险。比如：妊娠期间的母体并发症（贫血、妊娠高血压、妊娠紫癜、心肺疾病等）、胎盘功能异常（胎盘早剥、胎盘感染、胎盘梗死 et al）、脐带因素（脐带脱垂、脐带结、脐带受压等），还有胎儿本身因素（宫内生长受限、早产儿、先天畸形等）。 问9：影响子宫胎盘灌注的母亲因素是什么？ 答：创伤、出血、药物、硬膜外等引起的低血压。可卡因滥用所致高血压、慢性高血压、妊娠高血压、妊娠紫癜等。母亲过度通气或呼吸不足，心肺疾病、严重贫血等。 问10：影响子宫胎盘灌注的子宫因素是什么？ 答：任何可以影响母体血容量，血压，子宫胎盘灌注的因素，包括，静滴注催产素或是前列腺素引起的子宫收缩过频，可能增加血管阻力，降低子宫胎盘血流灌注。 问11：影响胎儿氧气运输和气体交换的胎盘因素是什么？ 答：任何可以导致胎盘功能障碍的产科问题，包括，子痫前期、胎盘早剥、弥漫性胎盘梗死（很难在产前诊断）、可能还有前置胎盘。问12：什么是宫缩过频？ 答：宫缩过频（Uterine tachysystole）的诊断是在30分钟监测内有下面一项以上的情况发生： · 10分钟内有5次以上的宫缩 · 每次宫缩持续2分钟以上 · 宫缩间隔小于1分钟 通过触摸或宫内压力测定，子宫张力在宫缩间期不能恢复到松弛状态 问13：宫缩过频的害处是什么？ 答：胎盘的生理作用相当于胎儿的肺，子宫胎盘循环使得胎儿获得氧气，并排除二氧化碳和废物。子宫松弛的时候，螺旋动脉的压力大于子宫肌层内的压力，血流进入绒毛间隙。子宫收缩的时候，子宫肌层内压力大于螺旋动脉压力，从而，阻断血流和胎儿的氧供给。如果子宫收缩时间过长、过频或收缩力过强，就会造成胎儿缺氧。研究提示，如果子宫收缩平均间隔小于2-3分钟，就可能造成胎儿脑部缺氧。 问14：胎儿与母体如何进行气体交换？ 答：主要通过简单扩散进行，物质从高浓度区域扩散至低浓度区域。母体子宫动脉的PO2 约为100 mmHg，PCO2 32 mmHg pH 7.42，而胎儿脐动脉交换前PO2 17 mmHg，PCO2 53 mmHg pH 7.26，经绒毛与绒毛间隙的母血进行交换后，胎儿脐静脉的PO2 29 mmHg PCO241 mmHg pH 7.34，尽管胎儿PO2上升不多，但胎儿血红蛋白对氧气的亲和力较强，能从母血获得充分的氧气。母体子宫动脉血的PO2虽较胎儿脐动脉的稍低，但二氧化碳的扩散速度较氧气快20倍左右，胎儿二氧化碳容易通过绒毛间隙板直接向母体迅速扩散。 问15：如何综合改善胎儿氧供？ 答：母体氧供（ DO2～HgbxSaO2x 每分心搏量（前负荷－心肌收缩－后负荷））-子宫动脉压-胎盘灌注-脐带-胎儿。 问16：椎管内分娩镇痛与胎心率异常有无因果关系？ 答：本身不直接引起胎心的变化。证据显示总体上，它改善了胎盘的血液供应，出生小孩的脐带血血气分析中的胎儿酸中毒减少。从中国石家庄数据显示，胎儿窘迫率降低，胎儿7天死亡率有下降趋势。 但是，椎骨内分镇痛或麻醉常常出现的低血压，能够减少子宫动脉压，影响胎盘灌注。在极少数情况下，尤其是在那些产痛剧烈的产妇，由于交感神经的极度兴奋，在阻断脊髓痛觉神经的同时，交感神经的抑制，Beta2受体扩张平滑肌作用有得到了抑制。这种转换过程中，可能出现子宫痉挛性收缩。 不管怎样说，在中国温州1万5千产妇的研究中，这种分娩镇痛没有影响到阴道转为剖宫产的比例。 问17：能再具体点吗？ 答：产科麻醉界对椎管内分娩镇痛或麻醉进行了大量的研究，目前采用预防为主（操作过程中的大静脉通道－16G，开放输液），操作过程中和操作后（30-45分钟内）严密观察（血氧，血压，胎心），一线升压药常备应急（新福林，麻黄素）。 针对子宫痉挛性收缩，使用硝酸甘油舌下含服或静脉，或Beta2受体激动剂肌注，可以很有效的缓解。详细请看 NPLD-China 微信平台中的产科麻醉细则。 |
|
|
