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--每周医题-- 女性，40岁，月经来潮期间乳房胀痛已有半年。两侧乳房内可触及多个大小不等、质地坚韧的结节状肿块，首先考虑的疾病是（ ） A. 乳腺癌 B. 乳房增生 C. 乳房纤维瘤 D. 乳管内乳头状瘤 E. 乳房脂肪瘤 Ps：文末有正确答案哦~ 乳腺增生是指乳腺上皮和纤维组织增生，是乳腺组织在雌、孕激素周期性作用下发生增生与退化的过程，是女性乳腺多见的一类临床症候群。乳腺增生症是女性最常见的乳房疾病，其发病率占乳腺疾病的首位。近些年来该病发病率呈逐年上升的趋势，年龄也越来越低龄化。 据调查约有70%～80%的女性都有不同程度的乳腺增生，多见于25～45岁的女性。乳腺增生并非炎症性或肿瘤性疾病，甚至其大多数情况下都是乳腺组织对激素的生理性反应，而不是真正的病变。仅有少部分可能属于病变，其中出现非典型增生或发展成原位癌，甚至最终演变成为浸润性乳腺癌，但这个过程并非呈线性进展。 乳腺在内分泌激素,特别是雌/孕激素的作用下，随着月经周期的变化，会有增生和复旧的改变。由于某些原因引起内分泌激素代谢失衡，雌激素水平增高，可以出现乳腺组织增生过度和复旧不全，经过一段时间以后，增生的乳腺组织不能完全消退，就形成乳腺增生症。 乳腺增生在不同年龄组有不同特点。 1. 未婚女性、已婚未育、尚未哺乳的妇女，其主要症状为乳腺胀痛，可同时累及双侧，但多以一侧偏重。月经前乳腺胀痛明显，月经过后即见减轻并逐渐停止，下次月经来前疼痛再度出现，整个乳房有弥漫性结节感，并伴有触痛。 2. 35岁以后妇女主要症状是乳腺肿块，乳疼和触痛较轻，且与月经周期无关。用手触摸乳房可摸到大小不等、扁圆形或不规则形、质地柔韧的结节，边界不清楚，与皮肤及深部组织无粘连，可被推动。 3. 45岁以后常表现为单个或多个散在的囊性肿物，边界清楚，多伴有钝疼、胀痛或烧灼感。绝经后妇女乳房腺体萎缩，囊性病变更为突出。 4. 乳房疼痛的严重程度与结节的有无及范围无相关性，疼痛可向腋下、肩背部放散。少数患者可伴发乳头溢液。 5. 由于病因来自身体内分泌功能紊乱，故除乳房方面的症状外同时还可出现月经不规律，脾气不好，爱着急爱生气、爱出汗等症状。 诊断主要根据病史及临床表现, 辅助诊断方法甚多, 如电脑近红外线、液晶热图、超声和X线, 但以B超和X线最有价值。B超对乳房疾病的诊断和鉴别诊断准确率达95%；良好的乳腺X线可以清晰地显示乳腺的全部结构和病变部位、大小及形态。 1. B超 超声检查是乳腺影像学检查的重要方式，可评估乳腺的各种病变。 上图，超声像图表现：低回声小叶结构增大、增多、相互融合（左图箭头）。可出现实性结节（右图箭头），表现为低回声、形态规则、边界清楚。 2. X线 X线表现因乳腺增生成分不同而各异。通常表现为乳腺内局限性或弥漫性片状、棉絮状或大小不等的结节状影，边界不清。反复增生退化交替的过程中，可出现组织退化、钙盐沉积，表现为边界清楚的点状钙化，大小从勉强能辨认的微小钙化至直径2～4mm，轮廓多光滑、清晰，单发、成簇或弥漫性分布，若钙化分布广泛且比较散在，易与恶性钙化区别，若钙化较局限而成簇，则易被误诊为恶性钙化。 需要注意的是在致密增生的背景上可合并癌瘤，此时易造成假阴性诊断。当小乳管高度扩张时可形成囊肿，大多数微小囊肿仅在镜下可见，乳腺X线摄影无法显示。少数囊肿可较大，肉眼下可见，X线表现为圆形或卵圆形密度较纤维腺瘤略淡或近似的阴影，单发或多发，边缘光滑、锐利，局限性或弥漫性遍布全乳。 极少数病例因囊内含乳酪样物而呈透亮影。若囊肿较密集，可因相互挤压，使囊肿呈新月状表现，或在圆形影的某一边缘出现弧形压迹。因部分囊肿密度近似于纤维腺瘤，有时x线上难以准确区分乳腺囊肿和纤维腺瘤，需要结合临床、超声或MRI检查鉴别诊断。乳腺囊肿如有钙化多表现为囊壁弧线样钙化。 3. MRI 在平扫T1WI,增生的导管腺体组织表现为低或中等信号，与正常乳腺组织信号相似；在T2WI上，信号强度主要依赖于增生组织内含水量，含水量越高信号强度亦越高。 动态增强检查，多数病变表现为多发或弥漫性斑片状或斑点状轻至中度的渐进性强化，随强化时间的延长强化程度和强化范围逐渐增高和扩大，强化程度通常与增生的严重程度成正比，增生程度越重，强化就越明显，严重时强化表现可类似于乳腺恶性病变，正确诊断需结合其形态学表现。当导管、腺泡扩张严重，分泌物潴留时可形成大小不等囊肿，T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。少数囊肿因液体内蛋白含量较高，T1WI上亦呈高信号。囊肿一般不强化，少数囊肿如有破裂或感染时，其囊壁可有强化。 上图，为双乳囊性增生病x线和MRI表现a．右乳X线头尾位；b．左乳X线头尾位；c．MRI平扫横断面T1WI；d．MRI平扫横断面T2WI。X线表现双乳多发大小不等圆形卵圆形影，边缘光滑、锐利，密度与邻近腺体密度近似；MRI平扫显示双乳腺内多发大小不等肿物，T1WI低信号，T2WI高信号，呈液体信号特征，边缘清晰光滑，内部信号均匀。 乳腺增生的诊断要点是：
在乳腺增生的影像学诊断中，应注意下列几个问题： ①在乳腺增生影像学诊断中，选择正确的检查时间很重要。由于乳腺腺体组织随月经周期变化而有所变化，某些妇女在月经前有生理性的乳腺增生改变，所以最好在月经后1周行影像学检查，或经前、经后分别检查以进行对比。 ②乳腺增生的影像学诊断应密切结合临床资料，如患者年龄、临床症状、体征、生育史及月经情况等。因为同样的X线表现，如为一年轻、临床无症状的女性，则很可能是一正常的致密型乳腺，但若为中、老年曾生育过的且有临床症状的患者，则可能提示有增生。 ③部分增生患者可为多种成分的增生，乳腺影像学方法尚不能像病理组织学一样做出具体的诊断，当难以区分何种成分增生时，可统称为乳腺增生。 ④因为乳腺增生与乳腺癌特别是部分不典型乳腺癌的临床和影像学表现有部分重叠，容易混淆，造成相互误诊，影像诊断医生的工作重点是在两者中如何正确判断有无可疑乳腺癌的恶性征象。 乳腺增生症是由于身体内分泌功能紊乱造成的，乳房疼痛轻者，可调节心理,缓冲压力，定期复查。 1.心理治疗 乳腺增生症的发生往往与劳累、生活不规律、精神紧张、压力过重有关。治疗乳腺增生症首先就是要舒缓生活和工作压力，消除烦恼，心情舒畅，心态平和，症状就可以缓解。 2.药物治疗 可采用激素类药物、碘制剂及三苯氧胺，可以缓解疼痛，因有一定的副作用，不做首选。维生素A、B6、E也有调节性激素的作用，可作为乳腺增生症的辅助用药。 3.手术治疗 乳腺增生症因内分泌代谢失衡所致，本身没有手术适应证，临床上遇到个别与乳腺癌不易鉴别的乳腺结节，亦可采用手术切除，经病理学检查明确诊断。
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