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今天主要介绍子宫动脉栓塞的相关内容 首先是子宫肌瘤以及子宫动脉栓塞对受孕的影响，这个题目很难讲解 因为子宫肌瘤可以导致不孕，而子宫动脉栓塞也会影响受孕以及妊娠，因此我们需要对患者的具体情况进行更加细致的了解和分析。一方面我们需要了解子宫肌瘤本身对受孕的影响 哪些子宫肌瘤对受孕有影响呢？ 1. 粘膜下子宫肌瘤 2. 子宫肌瘤直径大于6cm 子宫肌瘤影响受孕的可能机制如下： 1. 子宫颈变形，变窄，阻碍精子进入 2. 子宫体部变形，引起子宫内腔形态改变，影响着床 3. 输卵管开口部可能被压迫，阻塞 4.子宫肌瘤的盗血引起内膜缺血，影响着床和胚胎发育 另外，子宫肌瘤还可能导致流产和早产，原因如下： 1. 子宫肌瘤的压迫可能导致胚胎／胎儿位置改变； 2. 子宫肌瘤缺血时可以导致疼痛，引发子宫异常收缩 基于上述原因，UFE有增加患者受孕机会的可能。因为栓塞可以使肌瘤缩小，从而减轻压迫以及子宫变形；栓塞还可以减少肌瘤血供，减少盗血。另一方面，UFE也可以导致副反应，尤其可以导致患者受孕率下降，孕妇早产、流产、产后出血等。可能的原因如下 1. 子宫动脉栓塞后可导致胎盘功能不全 2. 栓塞可能影响卵巢功能 3. 栓塞引起的子宫内膜瘢痕形成可能导致胎盘植入甚至产后出血 考虑到上述因素，我们在进行子宫动脉栓塞之前需要考虑以下问题： 1. 患者是否有生产要求？如果有生产要求，应该与患者充分交流，告知可能的副作用 2. 如果患者为不孕症患者，则需要对子宫肌瘤的大小，形态，部位进行充分评估，特别是MRI评估，以了解子宫肌瘤是否为患者不孕的可能原因 3. 同时需要对子宫肌瘤的血供进行MRI评估，因为乏血供的肌瘤栓塞效果欠佳 4. 考虑到卵巢动脉与子宫动脉有交通血管，在进行子宫肌瘤栓塞时，可以考虑首先使用较小的颗粒栓塞剂，当肌瘤瘤体栓塞满意后改用较大的颗粒栓塞剂完成栓塞，以减少卵巢的血供影响 5. 如果术中发现患者子宫肌瘤主要由卵巢动脉供血，而患者有生产要求，建议终止手术，采用其他方法治疗，比如 HIFU，子宫镜，腹腔镜，肌瘤挖除等 6. 如果患者没有生产要求，卵巢动脉栓塞导致卵巢功能异常的可能性极低，在没有明确卵巢染色的情况下，采用颗粒栓塞一侧卵巢动脉是安全的。 7. 产后出血的栓塞也需要注意栓塞对患者受孕及妊娠的影响，必须询问是否有生产要求，如果有生产要求，请不要使用永久性颗粒栓塞剂，而应该使用短暂栓塞剂，如明胶海绵。 既然讲到子宫动脉栓塞，顺便和大家提一下栓塞颗粒大小的问题 子宫肌瘤栓塞的标配PVA颗粒大小是500-700微米。因为300-500微米与500-700微米颗粒栓塞的疗效一样，但大颗粒栓塞患者术后疼痛较轻。 为了使得栓塞更加精准，embosphere比常规使用的PVA颗粒更加均匀，理论上更好。还有就是栓塞颗粒混合的问题，颗粒栓塞剂容易沉积，导致栓塞不顺畅，甚至堵管，有两个方法解决 1. 采用tesorri技术，即用三通连接连个注射器来回混合，一边混一边打； 2. 精确的方法是将颗粒栓塞剂植入量杯，注入2mL生理盐水，然后加入碘对比剂，直到颗粒栓塞剂悬浮为止，然后使用注射器注入； 我们是教学医院的老师，应该教住院医生学会第二种方法，因为第一种方法都会的。搞专业的医生是不能有知识盲区的，知识盲区就是病人的“死区”，这也是我们要划分亚专业的原因。当然这很难做到，学医是终生学习的过程。 最新信息，去年欧洲介入大会上，纽约大学做了两组UFE患者小样本对照，一组MRI有强化，另一组无强化，栓塞后3-6个月随访，肌瘤均有缩小，两组无统计学差异。MRI上DWI成像上如果出现弥散受限是预测UFE疗效的更好指标。以上信息提示，在子宫肌瘤MRI成像时，需要常规加扫DWI。 子宫肌瘤栓塞的相关问题进一步讨论，两个日常工作中问得较多的问题 1. 巨大子宫肌瘤是否适合栓塞？ 2. 带蒂子宫肌瘤是否适合栓塞 先回答第一个问题 巨大子宫肌瘤的定义是瘤体直径大于10cm，另一个标准是子宫总体积大于700cm3。因为两种情况的临床特点类似,所以，广义的巨大子宫肌瘤包括了以上两个概念。 不管是上述哪种情况，巨大子宫肌瘤是适合栓塞治疗的，这已经有文献证实。但是巨大子宫肌瘤栓塞可能出现并发症，如肠粘连，子宫肠道瘘，这主要和栓塞后炎性反应有关。还可以出现子宫肌瘤栓塞后液化，液化可以导致瘤体增大，压迫症状加重。可以尝试抽吸引流，如果不成功，再行外科手术治疗。 另外我们需要考虑的是子宫肌瘤的联合治疗措施，联合治疗包括以下几种 1. UFE＋肌瘤切除术 2. 肌瘤切除＋UFE或者子宫镜＋UFE 第一种方法是针对巨大肌瘤患者，先行子宫肌瘤UFE，然后行肌瘤切除术。 这种联合治疗可以减少术中出血，减少子宫切除率，降低手术难度。间隔时间可以有两种，一种是头天栓塞，第二天手术；另一种是栓塞后等待3-6个月，再行手术。需要避免的是栓塞后1-2周行手术治疗，因为此时栓塞后炎性反应最重。 第二种方法是先行子宫肌瘤切除术，然后行UFE 适用病例多发子宫肌瘤，手术切除带蒂的／巨大的子宫肌瘤，然后采用栓塞方法治疗较小的肌瘤。 以上提及的两种方法都是一个目的，就是要保留子宫。 然后就是带蒂子宫肌瘤是否栓塞？ 首先要明确什么是带蒂肌瘤。带蒂的定义是瘤颈／瘤体横径小于50%，这是UFE的相对禁忌症。主要是担心发生子宫肌瘤蒂扭转，而且这类患者外科手术容易。 子宫腺肌症的介入治疗 随着介入医学的发展，原来只能手术的病人，比如说子宫腺肌症，已经可以采用介入的方法进行治疗。子宫腺肌症的诊断中磁共振起着重要的作用，该病的病理基础实际上是子宫肌层内的子宫内膜异位症。磁共振表现为子宫交界区增厚,在T2加权像上表现为散在的斑点状高信号区。 子宫交界区的增厚有两个数字必须牢记：8 mm和12 mm，当交界区增厚大于12mm时，可以明确子宫腺肌症的诊断。当交界区厚度小于8 mm时，可以排除子宫腺肌症的诊断；当交界区厚度介于8到12 mm之间时，为可疑病例。磁共振检查是诊断子宫腺肌症的重要手段。 子宫腺肌症分为两型， 局限性和弥漫型。局限性子宫腺肌症应该与子宫肌瘤鉴别。子宫腺肌症的临床表现为月经量增多，痛经，以及压迫症状。子宫腺肌症的血管内治疗与子宫肌瘤相似，血管内治疗的成功率高达80%以上。子宫动脉栓塞术后，其体积缩小程度与痛经缓解程度相关。病变坏死程度与月经增多缓解程度有关。 上图（T2加权图像）黑色区域为交界区明显增厚，大于12mm有意义。其中可见斑点转信号异常。 栓塞材料同子宫肌瘤手术，为颗粒栓塞剂。500-700微米颗粒栓塞剂。博莱霉素为液体栓塞剂，禁用于子宫动脉栓塞！子宫肌瘤和子宫腺肌症的血管造影表现不一样。子宫肌肉的异常血管与肌瘤形成手抱球样改变，而子宫腺肌症得异常血管为卷毛样改变。 这个图像可以较好的说明两者的不同，右侧为子宫肌瘤，左侧为腺肌症，发生在同一个子宫。 相应的血管造影如下 两侧同时造影，显示右侧手抱球样改变，左侧为卷毛样改变。 绝经期女性 绝经期后的子宫动脉栓塞是一个重要的问题。子宫肌瘤最好发年龄段为40到50岁，在这个年龄段，月经量增多是最常见的症状。而绝经期后子宫动脉栓塞主要适应症是腹部胀痛。在进行这个年龄段的子宫动脉栓塞时需要特别注意，病人的症状是否和子宫肌瘤相关。 因为绝经期的症状可以和子宫肌瘤的症状相似。可以通过核磁共振检查，了解子宫肌瘤的大小及部位，用这样的方法判断子宫肌瘤是否和症状相关。当绝经期后有月经增多或出血症状时，不要将子宫肌瘤列为首要诊断。因为这个年龄段的子宫出血，最常见原因是子宫内膜息肉或子宫癌。一定要经过详细的妇产科会诊，才能进行子宫动脉栓塞来治疗子宫肌瘤。 希望能够帮到大家。 |
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