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文/靳勇 会议专门有个时段叫做Ladies and Gentlemen，把女士们先生们的经典桥段搬过来是告诉我们介入医生为女士和先生们特有的疾病治疗能做些什么工作。这些可能大多数工作国内已经开展了，也可能做得比国外还好，但不妨听听看看。 看点 3 女士们和先生们 子宫肌瘤 子宫肌瘤的栓塞剂：PVA是安全有效的，微球是更好的选择，目前的研究两者之间没有差异，明胶海绵可能效果也不错。 临床效果：UAE是替代切除的手段，而且并发症更少，在术后6个月时子宫体积减少30-60%的，肌瘤体积减少50-80%。 子宫肌瘤介入栓塞（UAE）不孕和流产的比率可能略高，对于有强烈怀孕想法的不能作为一线选择，推荐作为不想怀孕患者的第一选择。（这点上其实有争议，我个人的一些病例和看到文献其实显示有可能更利于怀孕和生产，但谨慎起见，需要和病人提前做充分的沟通） 对此技术感兴趣可以在本公众号中查询『子宫肌瘤』，会有更详细的信息 子宫腺肌症 这是一个我比较熟悉的韩国医生去讲的，他的大多数经验与我是类似的，会后我也和他做了单独沟通，为了达到满意的疗效，是一定要注意卵巢动脉等侧枝供血的（这点我已经充分警惕了）。 另外，大家一致的看法是要用更小粒径的栓塞剂，他使用150-250um的PVA颗粒，我使用的是300-500um的Embosphere微球。另外他提到有20%的患者复发后需要再次治疗，我们再次治疗的比率没有这么高，原因是多方面的。另外，提到地塞米松10mg应用明显降低不适感。 对此技术感兴趣可以在本公众号中查询『子宫腺肌症』，会有更详细的信息 盆腔淤血综合征 病因： 就像下肢的静脉曲张时医院，卵巢静脉中的瓣膜可能出现功能不良。当出现卵巢静脉瓣功能不良时血液回流到卵巢和骨盆静脉，导致卵巢周围的静脉变大曲张，导致明显的不适感，尤其是在长期坐或站立时。 症状：资料显示有13-31%的育龄期妇女会合并有盆腔瘀血综合症慢性盆腔坠感或坠痛，自月经中期开始逐渐加重，月经来潮或劳累后加重。主要症状是伴深在的性交痛和低位腰痛，有时难以忍受，呈周期性。患者有极度疲劳感，可医生检查发现不了有关的病变。半数以上瘀血性痛经有此症状，月经前一天或月经第一天最重，第二天经血增后明显减轻以至消失。诊断需要结合症状和相关影像学检查（CT或者MRI血管成像） 治疗：病情较轻时可以药物治疗，病情加重后妇科治疗手段效果有限，而介入栓塞通过栓塞和硬化返流卵巢静脉的办法，可以较为彻底地解决卵巢静脉返流的问题，从而根本上解决患者的病痛。除了我们常用的左侧卵巢静脉造影及栓塞外，为了达到更彻底和全面的疗效，还需要进行右侧卵巢静脉及双侧髂静脉的造影，发现异常血管也要同时硬化和栓塞。 （延伸阅读：JVIR 2016;27:1478-1486） 局部晚期乳腺癌的经动脉灌注化疗 这是我们没有做过也没有想过的工作，但日本医生在动脉区域化疗上做了大量的工作，不仅是乳腺癌，还包括胰腺癌等其他难治性肿瘤（我们已经在学习开展胰腺癌的动脉灌注化疗，效果还不错）。静脉全身化疗（传统的方法）的有效率只有10-20%，但动脉灌注有高的缓解率80%。动脉灌注并不是随意性的，而是尽量把肿瘤的多支血管供应通过栓塞后变成单支供血，这样就可以通过一根动脉的灌注达到对整个肿瘤的化疗目的。 前列腺栓塞 前列腺动脉栓塞（PAE）是治疗前列腺增生的介入方法，但它与现在主流的治疗方法比有没有优势，有哪些优势还存在一些争议。PAE的目的在于减低前列腺的血供达到萎缩腺体的效果，从而改善前列腺增生患者的症状。 适应症： · 症状，药物治疗失效 · 不愿接受手术或手术失败 · 巨大的前列腺 · 合并血尿或活检后出血的 · 长期使用导尿管的患者 · 也可作为外科术前止血 与子宫动脉栓塞（UAE）比较，PAE的血管解剖更复杂，有更多的侧枝和吻合，而且患者年龄更大，所以手术难度和风险要大很多。所以在术中需要非常仔细，并建议一定结合Cone Beam CT（CBCT）以提高手术的准确性和安全性。一定要当心的是年龄很大的患者并不是PAE的适应症，因血管变异复杂，手术难度很大，成功率不高。 精索静脉曲张 精索静脉曲张其实和盆腔瘀血综合症是一样的机理，只是一个发生在男性，一个发生在女性。精索静脉曲张也是主要有左侧的精索静脉瓣功能不良和静脉返流有关，从而造成明显的曲张。 虽然男性的精索静脉曲张的不适感没有女性的盆腔瘀血综合症那么明显，但研究表明精索静脉曲张后造成的血液淤滞和精子减少、睾丸萎缩、雄性激素下降、影响性腺和射精以及前列腺增生等男性的性功能减退直接相关，也是男性不育的主要原因之一。 介入操作 · 左侧深静脉造影 · 进入精索静脉 · 远端钢圈栓塞 · 整个精索静脉的硬化栓塞：泡沫，胶 操作虽然不复杂，但若要达到良好的疗效，还需要耐心细致和全面的造影及治疗。 看点 4 创伤的介入救治 介入在创伤出血上的救治能力已经得到公认，介入不仅能够止血挽救生命，同时可以最大程度保护器官功能，另外，对患者的损伤又是最小的。 在国外开展比较好的急救中心，要求在严重创伤的病人达到急诊室前就通知介入医生到位，病人在急诊室立即置入股动脉鞘，便于迅速开通介入通道。有些严重骨盆出血的患者，可以马上在急诊室沿动脉鞘送入主动脉封堵球囊（据说现在有通过7F动脉鞘的球囊），可以理解进行封堵止血。如果生命体征不稳定，立即送介入手术室进行造影及栓塞治疗，如果生命体征稳定，可以马上做脑病平扫及全身增强CT扫描，根据需要转送DSA或者杂交手术室进一步治疗。介入手术要求尽量快速，以抢救生命为第一原则，在栓塞剂使用上推荐NBCA等医用胶。胶的使用在创伤及出血上国外比国内普遍很多。 我个人经验也认为以NBCA、Glubran为代表的化学胶使用方便，栓塞彻底，无需患者本身凝血物质的作用，对于凝血状态不好的患者尤其适用。化学胶的配置相对简单，通过和碘油不同比率混合，可以有不同的浓度，浓度越低流动性越强，越可以达到末梢的彻底栓塞，只要按操作规程使用，很少出现粘管、误栓等现象。 肝脏创伤 · 血流动力学稳定：可以进行CT扫描 · 血流动力学不稳定：立即介入手术，但可能忽略了门静脉或者肝静脉的出血，可能会需要再次评估或者手术 脾脏创伤 腹腔镜手术最快，但会失去脾脏并且会有术后的高凝状态等问题。成人和儿童都可以栓塞，儿童不是脾脏栓塞治疗的禁忌症。 脾脏栓塞的适应症 · 三级以上的创伤 · CT高度怀疑局限性的脾脏创伤合并血液动力学不稳定 方法： · 远端主干栓塞，即使没有看到异常血管也有一半可以控制出血，而且可以控制再次出血的风险 · 分支栓塞，精确栓塞，是止血的关键 肾脏损伤 · 肾脏损伤的分级：J Trauma 2011Jan;70:35-7 · 多数都是可以通过介入治疗 · 要注意肾脏损伤的多重血供，尤其是包膜动脉 · 血尿往往可以缓解，可能需要一定的时间，术后仍有血尿不是栓塞不成功的指征。 严重骨盆骨折 · 8-50%可以引起死亡 · 17%可能存在髂外动脉损伤 · 髂外动脉的选择造影是必要的 · 注意过度栓塞的风险 总结 介入医生需要有自己单独的学科建设，有门诊、病房，有一个完整的学科体系。介入虽然是一个非常有前途的技术，但因为传统强势学科的巨大影响力和壁垒，使新生的技术很难迅速造福患者。目前世界范围内也就是中国介入医生有门诊，病房，这个需要我们珍惜来之不易的执业环境，也需要我们认认真真做好工作，争取能有更多有说服力的临床数据。 介入操作亟待规范。介入操作被其他学科诟病的一个主要原因就是缺乏规范，千人千面，做法不同，自然很难有标准化令人信服的数据。无论在介入的适应症、禁忌症以及操作方法和流程上都需要规范。有些单位做得很好，有标准操作流程（SOP），有执行，但大多数单位做得不够。 介入操作需要工匠精神，看到日本医生TACE的操作往往让人叹为观止，他们执着于去寻找每一根肿瘤的供血血管（例如：内乳动脉作为肝顶部肝癌或者大肝癌的常规超选血管），并做到完全的栓塞，所以日本肝癌的生存的数据要比国内好很多。台湾同行的治疗上也非常精细和认真。 介入医学的发展是和医学成像设备和医学材料的进步息息相关的，所以介入医生不能固守陈规，要勇于尝试新技术、新方法、新材料。这方面相对来说日本医生总体比较保守，一直坚守cTACE，在病例讨论中，虽然有多种治疗方案可以选择，而他们会无一例外地选择cTACE。虽然应该在传统技术上精益求精，但也最好能有一只眼睛盯着新的发展，避免我们的工作在不知不觉中被新的技术替代。 介入栓塞是治疗肿瘤和出血性疾病的最好手段，至少是最好手段之一。我们在工作中要了解各种栓塞物质的性质和使用方法，尤其是以NBCA和Glubran为代表的医用化学胶，对患者的凝血状态没有要求，是非常好的创伤止血材料。 Cone Beam CT（CBCT）的应用逐渐广泛，尤其是一些厂家新的Emboguid（栓塞导航）及其他一些新的功能会为我们寻找肿瘤供血动脉以及栓塞后的评价带来很大的帮助。我看到台湾和日本有很多DSA-CT一体机的装机，在国内装机还比较少，但对精细的介入治疗肯定是需要的，在没有DSA-CT之前，用好CBCT也可以起到一部分替代作用。 除了肿瘤，创伤和男女性的一些特有疾病也是介入栓塞治疗的重点，相对与传统内外科的治疗手段有非常明显的优势，需要同行们更加认真对待，进一步提高治疗的安全性和有效性。 国际交流的语言对我们国内介入同行来说，是比较大的劣势，我们的医学教育都是用汉语完成的，要想和国际同行进行英语交流，还是需要自己的不断努力的。我们需要看到我们的韩国和日本同行非常注重对外交流，而且我明显感觉到通过这些年的努力，他们医生整体的英语水平有非常大的提升。国内能够站在国际讲台上进行交流的医生不多（这次只有滕皋军院长和倪才方教授有大会的发言），更需要中国的年轻介入医生自加压力，勇敢走出去参与国际交流与合作。 除了语言，每次的会议我都会被日本同行的PPT深深震撼，他们的PPT制作大多非常精美，配有各种通俗易懂的模式图和动画，往往比欧美同道们的PPT都要直观和清晰。最近发现，韩国同行也有这种趋势。我不知道是否和日本的动漫产业非常发达有关，我曾经问过Arai教授，他说并没有借助什么特殊软件，而是用鼠标在电脑上一点点画出来的，在广州医大一院伍筱梅教授的课件里我也经常会发现这些她精心制作的直观精美图片。任何事情要想做好都没有捷径可走，时间和精力的投入都是必要的。 苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、硕士生导师、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会青年委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会常委、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入学会副主任委员。 门诊时间：周二上午 周四上午 读书、健康、微创介入治疗 |
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