痛经，病因不仅仅是子宫腺肌症这么简单哦

　　来月经了，痛，痛，痛，只是痛经实在难忍，一检查却发现自己患了……

　　作者：郑州大学第一附属医院  吴正阳，王艳丽

　　来源：医学界影像诊断与介入频道

　　【临床资料】

　　女性，36岁。

　　1年前无诱因出现月经期下腹疼痛，伴进行性加重，经期过后自动缓解，无发热、恶心呕吐、腹泻等不适，自服“芬必得”，效欠佳。外院医院彩超提示“子宫腺肌症”，行 “双侧子宫动脉栓塞术”，给予明胶海绵颗粒栓塞，术后2月痛经好转，但第3月复疼痛难忍。

　　体格检查：体温36.2℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压133/65 mmHg，体重52 kg，身高162 cm，发育正常，神志清，表情焦虑，查体合作。

　　实验室检查：血红蛋白82 g/L，余血生化指标正常。

　　【影像图像】

　　【影像特征】

　　超声示：盆腔偏左可及迂曲静脉，左侧卵巢静脉直径5.7 mm，Valsaval动作后增粗至10.8 mm。盆腔MRV示：左侧卵巢静脉迂曲增粗，汇入左肾静脉。子宫后壁多发长T2信号。

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　　【手术病理】

　　与患者及家属沟通病情后，导管行子宫动脉造影，主干无明显增粗，远端纤细血管形成。导管置于子宫动脉远端缓慢推注高稀释的350-560 PVA直至远端纤细子宫动脉消失，卵巢动脉显影良好。微导管置于卵巢静脉近盆腔处，患者瓦氏呼吸高压造影显示左侧盆腔大量扩张增粗静脉，给予聚桂醇栓塞盆腔静脉后，以栓塞钢圈封堵左肾静脉主干。

　　【最后诊断】

　　子宫腺肌症合并盆腔淤血综合征

　　【讨论】

　　19世纪50年代Richet首先描述了卵巢静脉曲张，直至20世纪40年代才明确卵巢静脉曲张、盆腔静脉和慢性盆腔疼痛之间的关系，命名为盆腔淤血综合征（PCS）。对于一些难以解释的慢性盆腔疼痛者，通过静脉造影和腹腔镜的检查，90%可发现有显著的盆腔淤血。由于其认识上的限制，在许多三甲医院的妇产科，PCS常常被误诊为盆腔炎、子宫腺肌症、腰腿痛、神经官能症等，患者花费巨大，却疗效甚微，导致了不少家庭的破裂。

　　PCS的病因复杂，有解剖学的因素，也有内分泌的原因。绝经后妇女无PCS的发生，且PCS患者接受亮丙瑞林抑制卵巢功能后，症状可得到明显缓解；女性生殖器官同样是一个对神经精神因素反应极其敏感的系统，长期忧郁、失眠及情绪不稳定在PCS中常见，相当部分妇产科医生认为PCS是神经精神因素紊乱的结果。腹腔镜检查阴性结果本身就可以改善患者的疼痛症状，且缓解程度与患者对自己疾病严重程度的看法有关，证实精神因素在PCS发病中所起的作用。长期站立、便秘、及多次分娩等因素均可导致PCS。

　　其临床表现主要是“三痛两多一少”。即下腹部盆腔坠痛、腰部疼痛、深部性交疼痛；月经量多，白带增多；妇科检查阳性体征少。疼痛有时可以放射至下肢、会阴部及腰骶部，并伴严重的经前期紧张和乳房胀痛。盆腔静脉淤血引起疼痛，可能是扩张弯曲的静脉压迫了淋巴管和神经纤维。妇科检查子宫常呈后位，对称性增大、变软、充血及盆腔触痛具有一定的提示性，但并非特异。宫颈肥大淤血呈蓝紫色、阴道穹窿或阴道壁呈现蓝紫色、外阴和下肢静脉曲张直接提示静脉淤血的存在，但是这些表现发生率低。根据同时出现卵巢点压痛和性交后疼痛，可使诊断敏感性达94％，特异性77％。但是仍有许多患者长期误诊为盆腔炎症性疾病而久治不愈。

　　PCS其特异性超声表现为阔韧带旁卵巢静脉和静脉丛迂曲扩张，以左侧为主，但阴性结果不能排除。PCS患者MRV常常显示卵巢静脉丛淤血，左侧卵巢静脉汇入左肾静脉，右侧直接汇入下腔静脉。在盆腔静脉血运正常时，造影剂在盆腔的消失时间通常在20 s内，PCS患者静脉造影时，典型表现为子宫静脉充盈扩张，卵巢静脉最大直径超过10 mm，造影剂在盆腔的消失时间需要20 s以上。诊断性腹腔镜由于其敏感性及特异性不高，同时需要麻醉及有创，应用越来越少。

　　PCS的治疗是多方面的，首先注意休息及体位调节，适当的盆腔肌肉锻炼有利于改善血液循环，子宫后位患者，每日持续10 min的膝胸卧位，均可减轻症状。另外需要注意心理调节治疗。可给予一些神经调节及改善静脉回流药物，但几乎所有患者在停药后均复发。外科手术治疗包括：1、阔韧带筋膜横行修补术：仅适用于子宫后位者，修补后使其恢复正常位置，但再次妊娠时需剖宫产，否则可使修补术失败；2、卵巢静脉结扎或切除术：现多在腹腔镜下进行，需全麻，与传统经腹手术疗效相仿，疗效确切；3、子宫及卵巢切除术：创伤太大，仅适用于其他治疗无效时。

　　PCS的介入治疗术中需全面了解卵巢静脉、下腔静脉、双侧髂静脉情况，栓塞应始于卵巢静脉的起始部，直至卵巢静脉-肾静脉开口下方水平，并全部栓塞侧枝。尽可能的栓塞双侧卵巢静脉，但90%-95%仅栓塞左侧卵巢静脉即可，右侧卵巢静脉常常难以找到，术前需结合MRV。如有分支和肠系膜下静脉或外阴曲张静脉相通，亦行栓塞。其并发症报道罕见，由于交通支丰富，不推荐液态栓塞剂，多使用弹簧圈为主。卵巢静脉和子宫静脉丛交通，栓塞后对卵巢功能无影响，文献报道栓塞治疗对生育可能没有影响。介入治疗PCS安全有效，操作简单，并发症率低，越来越为广大医生和患者的所接受。

　　【鉴别诊断】

　　盆腔炎：指女性上生殖道及其周围组织的严重，主要包括子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎。主要表现为高烧、下腹及腰骶部疼痛，白带增多，宫颈及阴道标本多可培养出相关细菌。