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《金匮要略》化痰消癥方治疗肺癌胸胁痛之痰瘀交阻型。 1、痰瘀交阻是导致肺癌胸胁痛发生、发展的重要因素。 癌肿的存在是疼痛形成的最直接的因素。肺癌在祖国医学中属肺积、息贲、肺痈、肺痿、咳嗽等范畴，其形成与痰浊瘀血有关。《杂病源流犀烛》中曾这样写到：“ 邪积胸中，阻塞气道，为痰，⋯⋯为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。” 盖因肺病日久，肺气膹郁，宣发肃降功能失职，水津不布而生痰浊，痰凝气滞，瘀阻脉络，痰浊、瘀血相互搏结，久而形成有形的肿块，所谓不通则痛，这是形成癌痛的关键。 痰浊，亦有谓痰湿，是指湿浊内停日久而产生的痰证。所谓“ 清稀者为饮，稠浊者为痰” 。因痰湿系秽浊之邪，故称。祖国医学认为，痰湿主要是因人体津液代谢失常所致，与脾、肺、肾三脏的关系最为密切。凡外感六淫、内伤七情、饮食失宜、劳倦太过以及感染疫毒虫蛊等，均可导致肺、脾、肾、三焦等脏腑生理功能失常，痰浊内成。痰浊之邪，有混行于气血之间，遍及全身无处不到者，或称之为“ 无形之痰” ；亦有专指积存于肺而咳唾可出者，或谓“ 有形之痰” 。湿有内湿外湿之分，外湿为外感六淫邪气中之湿，内湿主要为脾不健运所产生。 痰湿，既是病理产物，又是致病因素。《丹溪心法》说：“ 痰之物，随气升降，无处不到。” 痰随气机升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉，形成各种病证，因此有“ 百病多由痰作祟” 之说。许多学者也认为，在癌症的发病及病机变化过程中，“ 痰” 确为不可忽视的重要因素之一。一般肿瘤如此，肺癌胸胁痛亦是如此；诸种原因引起水湿不运，气机受阻，湿聚成痰，痰贮肺络，与邪毒互结，逐渐形成肺内的肿块，内踞于胸，不通则痛。有人在总结近年来有关肺癌证型的研究中发现，痰湿阻肺是重要的证型之一。由此可见治痰在肺癌胸胁痛的治疗中具有重要的意义。 对于肿瘤与血瘀证，早在《内经》中就有四篇论及积、伏梁、石瘕与血瘀证的关系。如《素问· 举痛论》曰：“ 血气稽留不得行，故宿昔而积矣。” 《灵枢· 百病始生论》日：“ 肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相搏⋯ ⋯ 而积成矣。” 以上所说虽属积证与瘀血的关系，但由于癌症与积证关系密切，癌症的相当一部分被包含在积证之内，说明癌与瘀关系亦密不可分。且癌症既成又可以导致进一步的气滞血瘀。正如高锦庭所说：“ 癌肿者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成” 。肺癌作为癌证的一种，自然也是如此。 癌症发生之后，由于它的恶性生长，造成对周围组织器官的压迫，以及对临近组织、血管和神经的侵犯，在临床上也常常可以见到癌证患者各种瘀血的症状和体征：1．疼痛：疼痛部位固定不移，刺痛；2．肿块：《医林改错》日：“ 气无形不能结块，结块者，必有形之血也” ；3．出血：例如肿癌的胸腔积液常为血性，为血溢脉外之证。《血证论· 瘀血》说：“ 血初离经，清血也，鲜血也，然既离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血⋯⋯” ：4．舌紫暗，或有瘀斑、瘀点等均是中医学所认为的瘀血的典型表现。 血瘀与肿瘤的关系已被现代临床所证实，现代研究发现，肿瘤患者普遍存在着血液高凝状态。许多实验及临床资料均证实肿瘤能分泌某些活性物质，促进凝血。实验证明癌组织内有促进纤维蛋白原增加因子 ，癌组织内或其周围有多量纤维蛋白原，纤维蛋白原进入癌组织的特异性较其它组织高，并发现纤维蛋白原在肿瘤中的含量随着实验肿瘤的增大而增高，与癌生长关系比较密切，部分癌细胞还能分泌促进血小板聚集的化学活性物质，而促进血液凝固。国内有人也观察到癌症病人大多不同程度地存在血液高凝状态。如王氏等研究认为血液高凝状态是癌证患者普遍存在的病理现象，在152例癌证患者中有147例存在不同程度的血液流变学指标异常，占96．9％；上海第一医学院中医教研室观察1046例癌证患者与正常人500例相比，其中青紫舌癌证患者为正常人的3．9倍( 49.6％：10.6％) ，在1046例癌证患者中有497例患者舌下静脉曲张异常。 肿瘤血行播散是肿瘤转移的一个重要途径。在癌的血行转移中形成包括癌细胞在内的微血栓是癌细胞得以着床和增生的条件，否则循环中的癌细胞难以形成转移灶，且容易受到免疫系统的攻击，而肿瘤患者体内所存在的血液高凝状态，恰好给小血管中癌拴的形成创造了条件。肿瘤转移灶的形成，原发病灶的增大，所分泌的促凝因子比原来更多，从而形成了更严重的血液高凝状态。可见肿瘤转移与血液高凝状态之间的关系是一种恶性循环。阻断这个循环，就有可能减少肿瘤转移的危险性。血液高凝状态为血液循环瘀滞表现，根据血瘀证诊断标准血液高凝状态属于血瘀证。 关于痰与瘀的关系，中医学有“ 痰瘀同源” 一说，如明· 张景岳《景岳全书》中记载：“ 诸有形者或以饮食之滞，或以脓血之留，凡汁沫凝聚旋成症块者皆积之类，其病多在血分。强调痰湿凝聚成积者病在血分，提示了积证中痰血之间的相互关系。明· 李梃在《医学入门》亦将痰湿与瘀血相搏作为肿瘤的病机：“ 块乃痰与食积死血有形之物相搏，而成积聚癥瘕一也” 。清· 唐容川《血证论》对痰血关系的论述更加明确：“ 血积既久，其水乃成” 、“ 痰水之壅，由瘀血使然” 。说明血瘀只久，津液必然产生病理变化。血瘀既久往往导致痰湿产生，所以痰瘀每相伴为病。 现代中医肿瘤临床研究也表明：肺癌胸胁痛的形成与痰瘀合而为患有密切的关系。从临床表现看，肺癌不论其早、中、晚期，大多见有痰瘀交阻的征象。痰浊与瘀毒胶结，聚积于肺脏，导致肺气上逆，壅塞不通，不通而痛，是肺癌胸胁痛形成的重要病理机制。陈氏等曾统计116例肺癌患者，入院时具有痰、瘀临床表现的约占87％，痰、瘀亦与血液流变学的变化有相关性，瘀证可见血液呈高粘状态；痰证患者则见血浆流动性降低，聚集性增高和成分的异常。齐氏亦证实肿瘤病人的高粘滞血症一血液的浓、粘、聚状态，以及血液凝固性增高，这些血液循环的变化不仅是血瘀症的特点，也是痰浊症的特点，为临床运用化痰祛瘀法治疗肺癌胸胁痛提供了有力的证据。 综上所述，我们提出，肺癌胸胁痛的形成，最直接的原因是癌肿的内踞胸肺，结块一日不消，则痛一日不止。故治痛必治癌。而肺癌又与痰浊停聚，气滞血瘀，癥瘕内生等有直接的关系，故治癌应以化痰消癥为法，使通则不痛。因为痰瘀交阻是肺癌胸胁痛标邪中最常见，乃至最根本的病理因素，所以本法从祛邪的角度而言，应是治疗肺癌胸胁痛最主要的方法之一。 2、临证以鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸为主治之方。 痰瘀交阻型的患者除了可见咳嗽、胸闷甚至咯血等基本症状，患者往往还可出现诸如咳嗽痰多，咳血或咯血，胸胁疼痛如窒或如刺，按之痛剧，痛位固定，舌质紫暗，脉弦或细涩等情况。综合前文所述，治疗时应以化痰消癥为要，《金匮要略》中所载鳖甲煎丸、大黄䗪虫丸可为其代表方剂。临证之时，可视具体情况配合其他方剂复方而用：如遇痰浊偏盛者，可配合栝蒌薤白半夏汤、桔梗汤或皂荚丸同用，若瘀滞较甚，亦可合用下瘀血汤，揉方同用，酌情加减。 1) 、鳖甲煎丸治以扶正祛邪、除痰消癥。 《金匮要略· 疟病》篇日：“ 病疟以月一只发，⋯ ⋯ ，此结为癥瘕，名日疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。” 方中鳖甲十二分( 炙) ，乌扇三分( 烧) ，黄芩三分，柴胡六分，鼠妇三分( 熬) ，干姜三分，大黄三分，芍药五分，桂枝三分，葶苈一分( 熬) ，石韦三分( 去毛) ，厚朴三分，牡丹五分( 去心) ，瞿麦二分，紫葳三分，半夏一分，人参一分，廑虫五分( 熬) ，阿胶三分( 炙) ，蜂窝四分( 炙) ，赤硝十二分，蜣螂六分( 熬) ，桃仁二分。功可扶正祛邪，行气化瘀，除痰消癥。 鳖甲煎丸不独治疗疟母一病，而对由其他原因引起的整瘕，凡属于正虚邪久不除者，皆可用之。鳖甲煎丸寒热并用，攻补兼施，行气化瘀，除痰消癥，具有调整机体，增进抗病能力，破瘀消癥的功用。既可致“ 通”而不痛，又可使邪去正安，用于痰瘀交阻所致之肺癌胸胁痛，乃的对之方。《金匮要略心典》云：“ 其邪必假血依痰，结为癥瘕，癖处胁下，将成负固不服之势，故宜急治。鳖甲煎丸，行气逐血之药颇多，而不嫌其峻：一日三服，不嫌其急，所谓乘其未集而击之也。” 统观此方，药物虽然庞杂，但井井有条，用药看似矛盾：既要破气，又要补气；既要破瘀结，又要补新血；既要祛寒，又要清热，但配伍精当，故有形之实邪，凝痰瘀结为患，遇之莫不披靡，盖为缓攻中之峻剂。方中鳖甲化癥块去寒热，故以名方；佐以射干( 即乌扇) 、桃仁、丹皮、芍药、紫葳、硝、黄祛瘀通滞；协以鼠妇、䗪虫、蜂窝、蜣螂消坚杀虫：葶苈、石韦、瞿麦利水道；柴、桂、夏、朴、苓、姜理气机；人参、阿胶以补气血。 本方主药鳖甲，性味咸寒，软坚散结，入经入络而溃坚，善主心腹胸脘癥瘕坚积，并能消痞，去恶肉，经灶下灰、清酒炮制，倍增消瘕破积，活血祛瘀，通经止痛之功。《神农本草经》日：“ 主心腹癥瘕坚积，寒热，去痞息肉，阴蚀，痔，恶肉。” 《本草经疏》日：“ 鳖甲主消散也，以其味兼乎平，平亦辛也，咸能软坚，辛能走散。” 《本草新编》日：“ 鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之。” 药理实验证明，其具有抑制结缔组织增生，提高血浆蛋白水平作用，具有显著的抗肿瘤作用。“ 。射干( 乌扇) 性味苦寒，可消痰破癥结，本品散结气而降痰浊，散血结而破癥积，兼清瘀郁之热毒。《名医别录》日：“ 疗老血在心脾间，⋯⋯散胸中热气。” 《药性论》日：“ 通女人月闭，⋯⋯消瘀血。” 《日华子本草》日：“ 消痰，破癥结，胸膈满。” 《本草纲目》曰：“ 降实火，利大肠，治疟母。” 《本草经疏》日：“ 泄热，散结，消肿痛。” 药理实验证明，射干具有抗病毒、抗肿瘤作用。鼠妇功可破血消瘕治疟，其性味酸温，酸入肝而柔肝，调气机而主疏散，性温则利血脉，运气血，消癥积，酸温相用，破血逐瘀瘕。《神农本草经》日：“ 主⋯⋯妇人月闭血瘕⋯⋯寒热。” 《本草纲目》日：“ 治久疟寒热。” 《本草求真》日：“ 主寒热瘀积，湿痰⋯⋯血病。”其药理作用在于改善肺微血管循环，改善肺功能，解除支气管平滑肌痉挛，抗炎作用，抗菌作用，止咳作用，祛痰作用 。蜣螂咸寒，功可化瘀破积，咸能软坚散结，以化瘀破积；消血闭，咸能泻下瘀血，使瘀血从下而去。《神农本草经》日；“ 主寒热。” 《长沙药解》日：“ 蜣螂，善破瘾瘕，能开燥结，《金匮》鳖甲煎丸用之。 2）大黄䗪虫丸治以补虚活血化瘀。 《金匮要略· 血痹虚劳病》篇日：“ 五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄䗪虫丸主之。” 方中大黄十分，黄芩二两，甘草三两，桃仁一升，杏仁一升，芍药四两，干地黄十两，干漆一两，虻虫一升，水蛭百枚，蛴螬一升，䗪虫半升。功可补虚活血化瘀。 癌症的发生，对机体必是巨大的损伤。经络营卫的运行都受到影响，以致血行痹阻，瘀血内停。喻昌《医门法律》云：“ 必饮食起居，过时失节，荣卫凝泣，生成内伤，然后随气所阻塞之处，血为瘀积。瘀积日久，牢不可拔，新血之生，不得周灌，与日俱积，其人尚有生理乎。” 说明了因劳伤而虚，因虚( 虚劳) 生实( 瘀血) ，因实( 瘀血) 致虚( 血虚) 的机理。宜用缓中补虚之法，大黄䗪虫丸主之。方中大黄、䗪虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀，消积以去其干血；芍药，地黄，养血补虚；杏仁理气；黄芩清热：甘草、白蜜益气和中。用酒送服药者，活血通经，取其助药势。诸药相合，消中有补，寓补于消，可收破血不伤正之功。药虽峻猛，以丸缓治，使瘀去新生，气血渐复，即缓中补虚也。尤在泾《金匮要略心典》云：“ 此方润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭，而仍以地黄、芍药、甘草和养其虚，攻血而不专主于血，一如薯蓣丸之去风而不着意于风也。” 动物实验证明：大黄䗪虫丸能明显抑制大鼠的实验性血栓形成和血小板聚集功能。能明显缩短“ 血瘀” 模型大鼠的红细胞电泳时间，使全血、血浆、血清和纤维蛋白原比粘度以及红细胞压积呈降低趋势。实验表明，本方主药大黄、水蛭、虻虫、䗪虫等均有显著的活化纤溶系统效果，有助于对已成血栓的溶解。虻虫还有一定的抗凝血酶作用。对血栓形成，芍药也有显著影响。黄芩对于内毒素诱发的实验性急性DIC也具有显著的保护作用。此外，桃仁也有显著的抗凝、促纤溶活性。实验证明，大黄䗪虫丸对于大白鼠体外血栓形成，可显著减轻血栓重量，表明能抑制血栓形成。用测定体积或32P标记的方法均表明大黄䗪虫丸还可加速大鼠对腹腔血凝块的吸收。 方中主药大黄功可泻热毒，破积滞，行瘀血。《本经》云：“ 下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷。” 《医学衷中参西录》云：“ 仲景治血痹虚劳，有大黄䗪虫丸，有百劳丸，方中皆用大黄，是真能悟‘推陈致新’之旨者也。” 大黄具显著的抗肿瘤作用，主要表现为抑制癌细胞的氧化和脱氢。大黄素浓度在10μg／m l ，对人肺癌A一549细胞的分裂有抑制作用，对肺癌A549细胞D N A的生物合成有明显抑制作用。近年发现服用大黄的病人，血粘度、红血球压积和全血粘度均下降，且有明显的抑制血小板聚集作用。方中水蛭功可破血，逐瘀，通经。治蓄血，癥瘕，积聚，妇女经闭，干血成痨等。《本草经疏》云：“ 水蛭，味咸苦气平，有大毒，其用与虻虫相似，故仲景方中往往于之并施。咸入血走血，苦泄结，咸苦并行，故治妇人恶血、瘀血、月闭、血癥积聚，因而无子也。” 《本草汇言》曰：“ 凡人身瘀血方阻，尚有生气者易治，阻之久，则无生气而难治。盖血既离经，与正气全不相属，投之轻药，则拒之不纳，药过峻，又反能伤未败之血，故治之极难。水蛭最喜食人之血，而性又迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入则坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也。” 现代药理研究证实，水蛭有显著的抗肿瘤作用。体外伊红法表明水蛭素对肿瘤细胞有抑制作用，其高抗凝作用，有利于抗癌及免疫活性细胞浸入癌组织杀伤癌细胞。对血液系统，水蛭水煎液有强凝血作用，能显著延长纤维蛋白原的凝聚时间；纤维蛋白平板溶解实验表明，水蛭的水煎醇沉液在体外对纤维蛋白发生很强的纤溶作用，能使兔球蛋白溶解时间明显缩短。蚂蝗的5种不同提取液对体外血栓形成不同程度的抑制作用。静脉注射水蛭素1 g／kg能明显抑制抑制大鼠体内血栓形成，并能溶解凝血酶注射所致的家兔耳缘静脉血栓。水蛭的提取物水蛭素对ADP诱导的大鼠血小板聚集有显著的抑制作用。水蛭对正常人的血小板聚集亦有明显的抑制作用。水蛭水煎剂给肌注地塞米松所致血液流变性异常的大鼠灌胃，可使全血粘度、血浆粘度、红细胞压积显著降低，纤维蛋白原含量明显下降。水蛭煎剂10g／kg灌胃给药，对显著升高的肿瘤坏死因子有明显降低作用。
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