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定义 脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)主要指脑内小血管病变导致的疾病，累及的血管直径为30~800 μm，包括发生于小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉的疾病。临床以脑卒中( 脑出血、深部小梗死)、情感障碍、认知功能下降等症状为主。 影像学主要表现为脑深部腔隙性梗死(lacunar cerebral infarction)、脑白质病变及脑微出血。 CSVD 分类  Pantoni(2010) 根据病理改变将CSVD 分为 6 种 类型。 1. 小动脉粥样硬化； 2. 散发性和遗传性淀粉样脑血管病(CAA)； 3. 其他遗传性小血管病：如常染色体显性遗传性 脑小动脉病(CADASIL)、常染色体阴性遗传性脑小 动脉病(CARASIL)、X 染色体隐性遗传的溶酶体疾 病(Fabry) 等； 4. 炎症或免疫介导的小血管病：如干燥综合征、 韦格纳肉芽肿病等； 5. 静脉胶原化疾病：脑室旁静脉胶原增生，管壁 逐渐增厚，最终导致关闭严重狭窄甚至闭塞； 6. 其他小血管病：如放疗后脑病等。 根据影像学特点及动脉病因学分类将CSVD 分为 腔隙性脑梗死、脑白质高信号、脑微出血、血管周围间隙扩张及脑萎缩，尤以前3 种类型最为常见。 危险因素 不可控因素 ①年龄：随着年龄的增加，CSVD的检出率提高。 ②性别：女性脑小血管病发病率高于男性。 ③候选基因：CSVD 具有明显的遗传易感性，研究发现CSVD 的发病与多种候选基因有关。 ④其他：种族等。 可控因素 发病机制 1. 血液运输管道的结构改变：小动脉管壁病变致 管腔狭窄、闭塞等。 2. 血脑屏障损伤：脑微血管内皮组织功能紊乱， 导致血脑屏障的通透性增加，血液中的成分进入潜在的血管周围间隙及脑实质，造成神经细胞及胶质细胞的损害。 3. 细胞间液重吸收障碍：细胞间液、可溶性物质 增加致脑组织损伤，造成白质疏松及血管周围间隙扩大。 4. 血管自动调节能力下降：发生血流动力学改变，加重低灌注及缺血，导致脑白质疏松、脑梗死。 5. 氧化应激及炎症反应：慢性脑缺血后，星形胶 质细胞可分泌多种炎性细胞因子参与脑内免疫生理及病理反应，可加重脑神经功能损害。 6. 其他学说：脂质透明变性、栓塞形成及轴突损 伤等。 临床特点 CSVD 临床表现为腔隙综合征、血管性认知功能障碍、平衡步态障碍、精神情感异常、尿失禁及生活自理能力下降等，不同病变时期所呈现的临床症状不同，不同病变部位亦然（见下图）。  CSVD与脑血管病的关系 CSVD 与脑卒中 CSVD 导致的急性脑卒中主要为腔隙性脑梗死所致，即临床所谓的腔隙综合征，临床常见表现有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中等。CSVD 影响脑卒中的转归及影像学表现，白质疏松较小腔隙梗死灶更能预示急性缺血性脑卒中患者的不良转归，且脑白质病变会加重脑卒中后抑郁的严重程度。 CSVD 与大血管病变 已有大型前瞻性队列研究发现颅内大动脉管壁的粥样硬化、主动脉僵硬度增大、颅内动脉延长扩张等大血管病变与脑白质病变相关。 CSVD 与认知功能障碍 CSVD导致的认知功能障碍通常起病隐匿，患者渐进出现情绪、记忆力等认知功能障碍，且常为不可逆性损害，有别于大血管病变所致认知功能障碍。腔隙性脑梗死的数目、体积、部位与脑卒中后认知功能障碍密切相关，不同部位腔隙性脑梗死可引起不同方面的认知功能障碍。另有学者研究发现，脑微出血较无症状梗死对认知功能障碍的影响更为显著，并与早期认知功能障碍有关，脑白质病变严重程度与认知功能障碍呈正相关。 CSVD 与睡眠障碍 病变位于内囊和脑桥的腔隙 性脑梗死功能障碍可累及咽喉肌，引起呼吸相关性睡眠障碍。脑白质病变可因病变累及额叶皮质以及 基底节等大脑深部的室周纤维而影响睡眠相关神经通路，引起非呼吸相关性睡眠障碍；另脑白质病变因脑血流灌注减少使血流量及代谢需求量增加的快眼动睡眠(rapid eye movement，REM) 睡眠受影响，致睡眠昼夜节律紊乱。脑小血管病发生睡眠障碍也与脑卒中后抑郁相关。 其他 据报道CSVD 可能与头痛、抑郁的发生有关系。 治疗 CSVD 约占急性脑卒中的25%，临床严重性比其他类型脑卒中较轻，短期预后较好，但其长期致残率及病死率尚不明确。急性期治疗原则与其他原因所致脑卒中相同，以综合全面支持、卒中单元、静脉溶栓、抗血小板为主。 危险因素治疗 CSVD 的治疗以预防为主，积极干预危险因素尤以血压为著，有效控制血压可减少再发脑卒中的概率。控制血压的长期影响目前仍然不确定，但过低的血压可能会导致老年患者的广泛脑白质病变至认知功能衰退下降。 溶栓治疗 治疗前存在脑小血管影像学病变的患者溶栓治疗后远期发生脑出血的可能性较高，同时增加了梗死后出血的概率，但CSVD 并非脑卒中后溶栓的绝对禁忌证。 认知功能和精神障碍治疗 目前对于CSVD 所致认知精神障碍的治疗已得到肯定的药物有：胆碱酯酶抑制剂、金刚烷胺、5- 羟色胺再摄取抑制剂、尼莫地平等。这些药物一方面可以延缓疾病进展，同时可能减少心脑血管病的发生。近有动物研究发现白藜芦醇可经还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH) 氧化酶衍生的活性氧途径，恢复脑微血管内皮功能，进而保护老化大脑的认知功能。高压氧治疗能促进CSVD 模型大鼠脑源性神经生长因子释放，有利于神经元线粒体功能修复，并促进脑皮质、海马区神经递质乙酰胆碱含量增高及胆碱能系统功能恢复，有效改善CSVD 大鼠的学习记忆功能。 其他治疗 内皮祖细胞可促进微循环的损伤后修复，细胞生长因子可促进缺血组织的血管生成，骨髓干/ 祖细胞可促进神经的生成及功能修复。但对于脑卒中后功能修复的细胞学治疗尚缺乏大规模、多中心临床试验，需要更多循证医学证据。目前，针对炎性因子的靶向治疗也是研究热点，虽然这一治疗方向仍处于基础动物实验阶段，但为脑小血管病所致缺血性脑卒中的治疗开辟了新思路。 参考文献 吴丹,曹凡,王勋,张黎明. 脑小血管病的研究进展[J]. 中国临床神经科学,2017,25(05):573-580. |
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