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基本信息：男，21 岁 主诉：因呕吐、胃部不适3 d 到当地社区医院就诊 既往史：既往身体健康，无家族病史 社区医院诊疗经过：门诊未行体格及医技检查，仅依据临床症状诊断为急性胃肠炎，给予甲氧氯普胺20 mg、5%葡萄糖注射液100 ml + 肌苷0.4g + 维生素C 2g +维生素B6 0.2 g、5%葡萄糖注射液250 ml + 泮多拉唑钠40 mg、0.9% 氯化钠注射液250 ml 静脉滴注；同时给予口服药维U 颠茄铝胶囊( 斯达舒) 及多潘立酮。患者当晚仍诉腹痛不适，次日下午患者被人发现呼之不应，送入上级医院抢救无效死亡。 死亡诊断: 猝死 A 上呼吸道感染 B 病毒性心肌炎 （正确答案） C 急性胃肠炎 D 心肌梗死 更新如下
1 补充检查 （1）尸检结果 尸表检查: 体表未发现损伤痕迹、发育畸形及其他异常。 尸体解剖: 心脏重250 g，左、右心室壁分别厚1.3 cm 及0.4 cm，心底5.0 cm × 5.0 cm 范围内见散在出血点，见图1，上腔静脉入口及主动脉根部分别见2.0 cm × 1.7 cm、3.0 cm × 2.0 cm 片状出血。余器官组织表面及切面均未见特殊表现。 ▲图1重症病毒性心肌炎误诊为胃肠炎致死亡患者尸体解剖心脏所见 （2）组织病理学检查及诊断 ①病毒性心肌炎( viral myocarditis，VMC) : 显微镜下心外膜见灶性出血，心肌细胞水肿、心肌纤维散在断裂，心肌组织内可见散在以单核、淋巴细胞为主的炎细胞分布，局部可见淋巴滤泡形成，见图2a，病变以左心室、希氏束周围及瓣膜较重; ②甲状腺炎、喉炎及胃肠炎: 甲状腺组织内见多发以淋巴细胞为主的炎细胞浸润病灶，见图2b，偶见小灶性出血; 喉头、胃及肠黏膜下灶性炎细胞浸润，见图2c; ③胰腺自溶，间质及胰岛周围偶见小灶性淋巴细胞增多; ④肺淤血，灶性气肿、水肿及出血; ⑤肝淤血，肝细胞内散在小空泡形成; ⑥脾淤血、溶血及小灶性出血; ⑦肾淤血，偶见肾小球纤维化; ⑧脑淤血、水肿。常规毒物检测阴性。 ▲图2 重症病毒性心肌炎误诊为胃肠炎致死亡患者组织病理学检查结果2a. 心肌组织内局部淋巴滤泡形成( HE × 100) ; 2b．甲状腺组织内炎细胞浸润( HE × 40) ; 2c. 胃黏膜下灶性炎细胞浸润( HE × 100) 2 死因诊断 重症VMC 合并全身多发感染致心力衰竭而死亡。 3 重症病毒性心肌炎VMC （1）临床特点及发病机制 VMC 是指嗜心肌病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管或通过免疫机制引起心肌局限性或弥漫性炎性病变。VMC 患者临床表现多种多样，约50% 于发病前1~3 周有病毒感染前驱症状，如发热、咽喉不适、全身倦怠或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，也可表现为胸痛、胸闷等酷似心肌梗死临床表现。查体可见与发热程度不平行的心动过速、各种心律失常、肺部啰音等体征，重症患者可出现心源性休克。实验室检查可见心肌酶升高; 心电图检查亦可发现明显异常。 VMC 大面心肌病变，使心脏泵血功能受到影响，带来严重的血流动力学改变致脑、肝、肾等全身多器官受累，导致临床表现多样性。消化道受累的机制为胃肠道、肝脏淤血，临床可表现为腹痛、腹泻、呕吐; 且心脏和胃肠均受迷走神经支配，心肌炎时迷走神经兴奋，反射致胃肠功能紊乱，亦可能是重症VMC 时消化道症状表现突出的原因。 （2）鉴别诊断 ▲VMC VS. 急性胃肠炎、上呼吸道感染 ▲VMC VS. 心肌梗死 （3） 防范误诊措施 ①重视前驱症状: 部分VMC患者有病毒感染前驱症状，重视病毒感染前驱症状，有助于提高对该病警惕性。 ②拓宽诊断思路: 临床接诊以急腹症或者上呼吸道感染症状为表现患者时，应全面采集病史及完善常规体检，在常规诊疗无效甚至病情恶化情况下，注意随诊，警惕心肌炎。 ③完善体格检查及相关医技检查: VMC 患者前驱症状不一定恒定存在，且相关体征部位及性质亦可改变。连续心肌酶谱、心电图检查对出现心脏病变患者有较大鉴别意义。对此类患者也可行冠状动脉造影检查进行鉴别诊断，必要时可行病毒学检查，以早期确诊。基层医院医疗条件差，对此类患者难以完成相关检查时，应及时转上级医院进行诊治。 ④严格控制盲目补液: 对此类患者未确诊前应严格控制盲目扩容治疗，大量补液等不当处置只会加重病情。 |
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