 广州中医药大学第一附属医院 教授、博士生导师，国医大师邓铁涛教授学术继承人... 吴伟教授认为正气不足、外邪侵心为病毒性心肌炎的基本病机，外邪多为湿热毒邪。外邪侵心，传变迅猛，病情凶险，治当传承并创新“治未病”理念，从治其未生、未发、未传、未变、未复五个层次，全程防治本病，疗效显著。并附验案 1 则。 病毒性心肌炎（VMC）具有发病率渐高、患者年轻化、病程长、后遗症重等特点。随着检测技术的发展，对病毒的诊断水平不断提高，但 VMC 的确诊需要心内膜心肌活检技术，不能为临床及时、广泛运用，更为棘手的是，目前现代医学对 VMC 仍无确切有效的治疗方法。国家《中医临床诊疗术语》将 VMC 命名为“心瘅”，基本病因病机为温毒之邪侵心、损心的内脏瘅病。临床上运用中药治疗 VMC 的方药繁多，然而尚存在着诸多问题，如：辨证分型差异性大，不利于临床推广；仅注重急性期的干预，忽视预防及康复等。吴教授传承并创新“治未病”理念，从治其未生、未发、未传、未变、未复五个层次，对病毒性心肌炎的防治别有心得，笔者现汇报如下。 1.扶正辟邪---治其未生 现代医学认为 VMC 是病毒直接侵犯心脏，类似于中医学邪毒侵心之说，但中医还强调正气在本病中的重要地位，早在二千多年前，《黄帝内经》就有“避虚邪以安其正”的“治未病”理念，这为 VMC 的防治开拓了思路。吴师强调未病先防需三因制宜，首先，感染病毒的个体概率与发病严重程度因人而异，这取决于人体的“正气”；其次，病毒感染性疾病在春夏季节、湿热环境中疾病高发，因此需注意季节性、区域性地预防，必要时可应用一些益气扶正（如玉屏风颗粒）、轻清祛邪（如板蓝根、夏桑菊颗粒）等中药, 以增强抗病毒能力。因此，“治其未生”要从扶正、避邪两方面综合考虑。 2.防微杜渐---治其未发 “治其未发”理念就是警示我们早干预、早治疗。现代医学往往过度依赖“辨病”，根据诊断确定治疗方案，然而本病临床确诊需行心肌活检，势必延误治疗时机。“渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”在病毒感染的流行季节，如临床遇到青中年患者，部分有发热、咽痛、腹泻等病毒感染或心悸、胸闷等症状，检查发现心电图有新发的心律失常或心肌缺血指征，心脏彩超发现心室腔扩大、收缩功能减退等，需警惕亚临床型 VMC。“治未病”理念指导我们早期动态观察患者病邪性质及临床表现，辨证施治。综合古今医家对本病病因病机纷繁的观点，吴师认为：VMC 病机多因正气不足、外邪侵袭，外邪多属湿热毒邪，湿邪入里化热，热为火之渐, 火为热之极，毒为火之聚。热毒侵心，造成本病变幻莫测和迁延难愈。故吴师根据患者发病前期病机特点，予五味消毒饮清热解毒，兼生脉散早期养阴扶正。五味消毒饮出自《医宗金鉴》，临床运用广泛，五味药配合使用，使清热解毒之功尤强，并能凉血活血。生脉散出自《医学启源》，证治的根本是热邪耗伤气阴，为补敛气阴的代表方。“治其未发”是在中医理论指导下，以辨“证”指导防治措施，可以弥补现代医学单纯“辨病”的不足。 3.睹始知终---治其未传 《伤寒论》中的六经传变理论以及《温热论》中“务必先安未受邪之地”的治疗准则均是“治未病”理念的体现和发展。“治其未传”的目的是在于掌握疾病进展规律的基础上，188尽可能防止或延缓其由浅入深、由低危到高危，减少猝死事件。现代医学对 VMC 急性期除强调卧床休息、调节饮食外，主要以支持疗法为主，尚缺乏确切有效的抗病毒药物。吴师根据长期临床观察，总结经验：热毒之邪自肺卫逆传于心，临床虽一时未表现出神昏谵语、夜间高热、皮肤红斑等热入营血表现，但需考虑到由于患者经早期治疗，症状及病邪发展得到一定控制，但基本病机不变、传变规律存在，治疗稍有不慎，即刻热入营血、血热毒相互搏结。故当病已发，急性期以清热解毒、清营凉血为法，兼顾养阴扶正，在“治其未发”阶段的五味消毒饮+生脉散基础上加用水牛角地黄汤（水牛角30g 生地黄12g 赤芍15g 牡丹皮15g 野菊花15g 金银花12g 紫花地丁 15g 蒲公英15g 青天葵12g 黄芩15g 黄芪 30g 党参15g 麦冬 15g 五味子 10g 甘草 15g）。犀角地黄汤出自《备急千金要方》，水牛角亦有清营凉血解毒之功，生地、赤芍、丹皮凉血活血，凉血以泄血分伏热、防津液煎熬成瘀，活血使热邪失去依附、不与瘀血搏结，生地且可护阴。随着病机演变，气阴两虚之证愈发显著。温病学尤其强调阴液在温热病中的精贵。留得津液,方有生机。故临证时切莫只顾清热解毒，各病期均应予以养阴扶正，生脉散加黄芪等益气养阴类中药能有效保护心肌细胞,同时增强机体抗病毒等免疫力。 4.亡羊补牢---治其未变 与“治其未传”不尽相同的是“治其未变”，前者着眼于疾病发展的基本规律，而后者则强调疾病的特殊变化。这主要体现在预防疾病并发症的发生。VMC 若失治误治，临床易并发心律失常、心力衰竭，影响患者预后，甚至休克而猝死。吴师强调，临证在急性期一方面需彻除热毒、以防邪恋；同时要根据患者的素体禀赋和临床表现，因人因证施治，祛邪勿伤正，否则虚而邪凑，病情难愈；在疾病恢复期，针对并发症如心衰、心律失常，热毒之邪已清的基础上，采取益气养阴活血、益气温阳活血等中药后期调治，方多选用八珍汤、养心汤加减生脉散、炙甘草汤。若患者热毒之邪仍在，切不可过早弃用清热解毒之品。当驱邪与扶正相结合。 5.斩草除根---治其未复 VMC 病程进展到后遗症期的患者，医者也需加强疾病随访，提防疾病复发，拓展中医“治未病”的实践范畴。吴师强调：热病后期，不可急予温补，当涂缓治，以防热毒之邪死灰复燃；VMC 的患者,心肌细胞受损，若忽视后期调摄，再发外感疾病,极易进展为扩心病，愈后不良。故而保持良好的饮食、起居习惯，调节精神状态，合理运动以增强体质，少佐益气扶正类中药，辅以针灸、食疗等综合调治，方能斩草除根、不留后遗。 典型病案举隅 黄某，男，39 岁，2013 年 4 月因“恶寒、咽痛 2 周，胸闷 2 天”入院。患者入院前 2周开始有感冒症状，自服感冒药后症状改善不明显。入院前 2 天开始出现胸闷，伴后背疼痛，呈持续性，休息后不能缓解。入院症见：恶寒重发热轻，自汗，头痛无头晕，胸闷、心悸、气短，动则尤甚，无腹痛腹泻，夜寐不宁，口干口苦，小便黄，大便干结。既往体健。查体：T37.2℃，P96 次/分，R18 次/分，BP110/70mmHg，心率 96 次/分，律不齐，可闻及早搏 3-4次/分，心尖区闻及 S3，无杂音，无心包摩擦音。舌尖红、苔薄黄，脉细数。④辅助检查：血分析：WBC:12.05×10^9/L,NEU％:81.1％;心肌酶学：心酶五项：AST：78U/L，CK：909U/L；CK-MB：77U/L；LDH：340U/L；HBDH：271U/L,肌钙蛋白：11.825ng/ml；心电图示：偶发房早；I、AVL、V2-V5 导联 ST-T 段抬高，III 导联 ST 段压低。心脏彩超：室壁运动节段性异常，左室收缩功能稍减低(EF＝47％)。初诊考虑病毒性心肌炎与急性心肌梗死相鉴别，病情凶险，遂行冠脉造影术，术中见冠脉无明显异常。中医诊断：心瘅 热毒侵心 西医诊断：病毒性心肌炎。治疗：中药予水牛角地黄汤合五味消毒饮、生脉散加减（水牛角 30g 生地黄12g 赤芍 15g 牡丹皮 15g 野菊花 15g 金银花 12g 紫花地丁 15g 蒲公英 15g 青天葵 12g 黄芩 15g 黄芪 30g 党参 15g 麦冬 15g 五味子 10g 甘草 15g），辅以黄芪注射液益气扶正，双0 189黄连注射液清热解毒。西药予维生素 C、辅酶 Q10 胶囊等改善心肌细胞供能，静滴干扰素抗病毒。治疗 1 周，患者病情明显好转，仅偶有心悸不适，未见新发心律失常及心衰等。遂嘱其带药出院，在家休息 3 个月，避免体力活动，清淡饮食，定期复诊。 患者 1 个月后再次来我院就诊，自述出院 1 周后停服中药，近期多次进食肥甘厚味之品，2 天前因过劳后再发胸闷，伴后背疼痛，气短、乏力，伴冷汗出，持续不能缓解，症状逐渐加重，遂到我院急诊，查血分析：WBC:13.34*10^9/L，NEU％:79％，肌钙蛋白 I 2.169ng/mL；心电图：前壁导联病理性 Q 波形成，T 波倒置。心脏彩超所见基本同前。考虑患者余邪未清，又滥用温补之品，病机未变，治则不变，原中药方继服。待急性期过后以生脉散合养心汤加减。遵医嘱，随访一年半，未再发明显不适，无新发心律失常及心衰症状。 结语 国医大师邓铁涛教授说过，中医“治未病”是科学的、超前的理论，为现代医学提供了更多开阔的防治思路。吴师亦强调，我们必须传承和发扬“治未病”理论的精髓，根据 VMC的基本病因病机及传变规律，确立治法及方药，分期论治，将“治其未生、未发、未传、未变、未复”理念贯穿于 VMC 防治的全过程。 作者：左强 方俊锋 卿立金 吴伟 |
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