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新媒体管家 那么问题来了，是选择颈动脉内膜切除术（CEA）？还是颈动脉支架成形术（CAS）？ 作者｜胡永珍 来源｜医学界神经病学频道 随着生活水平提高与人口老龄化，颈动脉狭窄的发生率必将逐年增加，需要进行治疗的患者也将日益增多。因此，对颈动脉狭窄的治疗选择是颈动脉内膜切除术（CEA）？还是颈动脉支架成形术（CAS）？是临床医生所必须面临的抉择。 近年来，“颈动脉内膜切除术（CEA）与颈动脉支架成形术（CAS）孰优孰劣”的话题备受关注，相关报道层出不穷。随着迄今最大规模比较颈动脉狭窄不同疗法的对照研究――CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial）试验结果的公布，为CEA与CAS的“较量”提供了更具价值的证据。 新研究显示，尽管具有里程碑意义的颈动脉血管再通血管内膜切除术和支架试验（CREST）显示，颈动脉支架的风险高于颈动脉内膜切除术，但这两组患者的手术率均有所增加。 CEA作为该病传统的治疗方法，可彻底根除病灶，应该说是治疗颈动脉狭窄的金标准。但因CEA是创伤性手术，有较多并发症危险，对技术水平要求较高，目前仍须有经验的外科医生进行。CAS是一项新技术，主要优点是微创、并发症较少，并且可同时治疗不同部位的病变，包括颈外动脉、颈内动脉及头颅动脉狭窄等。已有的众多临床试验研究已证实CEA与CAS各有利弊。因此，对于某一颈动脉狭窄患者而言，是CEA？还是CAS？ 在CREST研究中，对于症状性或非症状性颈动脉狭窄，颈动脉支架置入和颈动脉内膜切除术两组之间围手术期卒中和心肌梗死复合初级终点事件或死亡率，以及之后的同侧卒中发生率均没有显着差异。 2010年NEJM上发布了CREST研究的4年随访结果，发现支架和内膜剥脱两组复合终点事件（围手术期卒中、心梗或死亡，以及随后的同侧卒中）没有显著性差异。基线患者的平均年龄为69岁，这个年龄患者的平均预期寿命男性为15年，女性为17年。因此，两种治疗方案的长期治疗差异对于选择治疗决策非常重要。为此，2016年3月NEJM公布了CREST研究的10年随访结果。 该研究共纳入2502例患者，经过10年随访，支架组和内膜剥脱组主要复合终点没有差异（11.8%和9.9%，HR=1.10；95%CI，0.83-1.44）。 手术后同侧卒中（10年随访）发生率分别为6.9%和5.6%，没有显著性差异（HR=0.99；95%CI，0.64-1.52）。 分别分析症状性和无症状性患者，两组间终点事件也没有显著性差异。 最终作者认为，经过10年随访支架组和内膜剥脱组围手术期卒中、心梗、或死亡以及随后同侧卒中发生率没有显著性差异。两组间手术后同侧卒中发生率也没有差异。 CREST研究另一个引人关注的结果是年龄与疗效的关系。CAS倾向于对70岁以下的患者更有效，而CEA则更适合与70岁以上的患者。表明老年患者对支架置入技术的要求更高，因为年老患者动脉粥样硬化、钙化及血管迂曲程度可能更加严重。 总体而言，与内膜剥脱组的患者相比（5.5% vs 2.2%），支架组女性的围手术期卒中风险更大，而在有症状的女性（7.5% vs 2.7%）中风险更明显。 为了评估在2010年发表的研究报告，在高危人群中使用支架的模式发生了变化，作者在2007-2014年的全国住院病人样本中发现了494,733名年龄大于70岁的患者接受血管再通治疗。 结果显示，从2007-2014年，每百万住院患者的血管再通总数量由1898名有下降到1505名，在同一时期，有症状患者的手术比例增加了55%，从2007年的9.0%增加到2014年的13.9%。 尽管老年患者的风险增加在CREST研究中有报道,在年龄超过70岁人群中，接受颈动脉支架者从试验前（2007-2010年）的11.9%增加至试验后（2011-2014年）的13.8%。 各种因素可以解释结果。例如，许多临床医生可能没有关注两种手术方式相同结果的情况，由于年龄、性别或有症状程度，没考虑治疗效果不明显的情况（来自佛罗里达州迈阿密大学米勒医学院的合著者Fadar Oliver Otite）。 “很多医生从CREST中得到的信息是，CAS和CEA之间基本上没有区别，并且没有根据年龄或性别对分组分析中所提到的差异进行进一步的注意”，他补充道。 2005年发表的SAPPHIRE试验（stenting and angioplasty with protection in patients at high risk for endarterectomy，SAPPHIRE）是颈动脉狭窄高危患者行内膜切除术高危患者保护性支架置和血管成形术的疗效对比研究。 · 入组＞50%症状性狭窄或者＞80%无症状狭窄患者，且合并至少1项高危因素。截至试验终止时入组334例患者。 · 1年研究终点（30 d内心肌梗死、卒中和死亡及术后30 d至1年的脑血管性死亡和靶血管区域卒中）在支架组是12.2%，内膜剥脱术组20.1%。 · 3年卒中发生率支架组7.1%，内膜剥脱术组6.7%；靶血管再干预率分别是3%和7.1%。 该研究显示颈动脉支架置入术的疗效不差于内膜剥脱术。其支架组的抗血小板干预方案： · 阿司匹林81 mg或者325 mg 1次/d，至少术前72 h起服用，术后长期服用； · 氯吡格雷75 mg 1次/d，术前24 h至术后2～4周。 此外，许多人可能更容易受到早期试验的影响，即在SAPPHIRE试验的患者中，CAS和血管成形术对患者的保护作用更大，这两种方法比较了80岁以上的老年患者手术风险高，但没有发现明显的差异。 两项随机试验，SAPPHIRE与CREST在比较颈动脉支架置入术和颈动脉内膜切除术上的结果相似，但真实世界患者的情况各不相同，尤其是他们通常年龄较大，有更多的合并症，并由经验技术不足的手术者进行。 这确实是目前的研究中存在的情况，患者平均年龄76岁，且合并症发生率高：85%有缺血性心脏病，25%有心脏衰竭，20%有癌症。此外，大多数内科医生并没有达到CREST与SAPPHIRE试验所设定的能力要求。 研究人员得出结论：“在强调评估真实世界颈动脉支架置入术治疗效果的必要性方面，SAPPHIRE与CREST试验的普遍适用性可能是有限的。” 他们强调在决定颈动脉支架用于治疗老年患者时应慎重考虑围手术期并发症的高风险以及竞争风险负担，而且，需要比较真实世界颈动脉支架置入术与颈动脉内膜切除术的观察性研究，和医疗管理来确定最佳治疗方案。 近年来，3项大样本随机试验对CEA与CAS进行了比较。SAPPHIRE试验显示，栓子保护装置 + CAS治疗手术高危风险患者的效果并不优于CEA。主要终点事件的差异表现为CEA组30 d心肌梗死发生率较CAS组更高（7.5％对3.0％；P=0.04），但长期随访并未发现31 d至3年内的积累死亡、卒中和心肌梗死发生率存在差异。 2014年美国AHA/ANA卒中二级预防指南建议CEA和CAS均可作为多数颈动脉狭窄患者的有效治疗方法。然而目前在美国，90%以上的颈动脉狭窄患者采用CEA治疗。由于国内外患者和医生对CEA和CAS认识的差异，我国每年颈动脉狭窄患者选择CAS数量要远多于CEA。因此在我国CAS手术术中和术后危险因素的控制和并发症的处理就显得尤为重要。 |
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