口腔美学临床影像规范介绍和解读

    口腔美学临床摄影是口腔美学临床工作中的重要技术，广泛应用在与口腔美学相关的多个专业学科临床工作中。

    中华口腔医学会口腔美学专业委员会(ChineseSocietyofEstheticDentistry,CSED)于2015年底成立了以口腔美学专委会专家为主、同时广泛邀请口腔医学各临床专业专家的“中华口腔医学会口腔美学专业委员会口腔美学临床摄影规范专家组”(见后表)，在广泛征求专家意见、结合国内外口腔临床影像拍摄标准的基础上，经反复讨论、补充和修订，确定了“中华口腔医学会口腔美学专业委员会口腔美学临床影像规范(讨论稿)”，经口腔美学专委会常委会讨论通过，形成了本项推荐性技术规范。中华口腔医学会继续教育部、中华口腔医学会口腔美学专业委员会将在未来的工作中，对本规范进行广泛宣讲、介绍，力争推进我国口腔美学临床摄影的整体水平。

    本文对中华口腔医学会口腔美学专业委员会口腔美学临床影像规范的产生和内容进行简要介绍和解读，供广大口腔临床医师学习、参考。

    拍摄工具

    拍摄器材

    口腔美学临床影像建议采用单反相机、微距镜头、微距闪光灯拍摄；如果拍摄进一步表现牙齿形态特点、特殊细节等影像，还需配备专业的闪光灯支架、反光铲等工具；拍摄美观的面部影像时还需要搭建简易的摄影棚。

    单反相机一般推荐如下设置：拍摄模式为手动(M)模式或光圈先决(A)模式，影像质量为FINE或RAW，影像大小为L，白平衡为闪光灯白平衡(WB)，感光度ISO为较小(100~200)；推荐使用微距镜头的手动对焦模式，闪光灯也推荐采用手动曝光(M)模式，以保证不同时期拍摄的影像曝光量一致。

    目前也有一些公司推出口腔专业相机(如松风公司EyespecialC-Ⅱ)，拍摄操作更简便，能够根据不同的拍摄环境、拍摄需求选择不同的拍摄模式进行拍摄，可以满足基本的拍摄需求。

    辅助工具

    需要准备不同大小的牵拉器，以方便临床使用，必要时可以修改成品牵拉器以满足临床需求(图1)；推荐使用高质量的、可消毒的反光板(图2)和背景板(图3)完成拍摄。辅助工具需要一人一消毒，避免交叉感染。

图1 常用牵拉器

图2 常用反光板

图3 常用背景板

    拍摄前准备和基本拍摄流程

    拍摄前必须征得患者同意，且影像只用于科学研究和专业交流，不应用于商业用途，必要时需签署知情同意书。

    拍摄者要对所使用的工具熟练使用，并在拍摄前摸索、熟记临床常用影像的拍摄参数；拍摄助手应熟悉拍摄流程、熟练使用辅助工具，安抚患者顺利完成拍摄。拍摄中要选择适宜、统一的拍摄环境和拍照工具，安排合理的拍摄顺序，减少辅助器械进出口腔的次数、减少患者体位的移动，减少患者的不适感。

    常规拍摄时患者避免穿着过于鲜艳夸张的衣饰，去除过于鲜艳的口红。去除牙齿表面的污物和杂质，如食物残渣、血渍、咬合纸印记、临时修复体边缘的粘接剂等等。可以准备特殊的背景、辅助工具等拍摄术后影像，使影像更具个性和艺术感。

    拍摄影像时应根据所使用相机首先确定待拍摄影像的拍摄比例，之后调整拍摄参数，然后构图、对焦、拍摄；拍摄后要立即查看影像，如有缺陷立即补拍，同一张影像可多拍摄几张，以便后期挑选。

    建议尽量争取拍摄规范的影像，减少对后期调整的依赖，可以节约大量工作时间。并且很多拍摄中的问题都是无法在后期修复、弥补的。

    推荐影像内容以往口腔临床摄影规范

    口腔摄影技术在正畸专业医师中应用较早，经过不断发展，目前被广泛接受的口腔正畸专业推荐影像包含14张影像(图4)，包括6张面部影像、正面微笑影像、全牙列咬合影像、后牙咬合影像、覆、覆盖影像、上下颌牙弓影像。正畸推荐影像比较注重面部、咬合和排列等宏观美学信息。

图4 正畸专业推荐影像(影像来源：北京大学口腔医学院贾培增教授)

    美国美容牙科学会(AmericanAcademyofCosmeticDentistry,AACD)推荐影像是较早被认可的口腔美学专业影像规范，包含12张影像(图5)，包括1张面部影像、3张口唇影像，3张非咬合全牙列影像，3张上颌前牙1:1影像、上下颌牙弓影像。AACD推荐影像减少了部分宏观美学信息，对前牙的形态、细节及唇齿关系等微观美学信息给予了充分的重视。

图5 AACD推荐影像(影像来源：AACD官方资料)

    欧洲美容牙科学会(EuropeanSocietyofCosmeticDentistry,ESCD)推荐影像包含24张影像(图6)，包括4张面部影像、6张口唇影像、全牙列正面咬合影像、后牙咬合影像、5张上下颌前牙影像、上下颌牙弓影像；如果涉及后牙，还包含上下颌后牙影像。该影像规范比较注重病例整体的设计和治疗。

图6 ESCD推荐影像(影像来源：ESCD官方资料)

    CSED口腔临床摄影规范

    以往各专业、学会的推荐影像和标准，体现其专业特点和需求；但各个标准之间存在较大差异，有一些也与目前的口腔美学发展方向有所差异。

    为更好地规范国内口腔执业医师的操作、满足现代口腔美学诊断与设计需要，更有利于国内、国际的交流，中华口腔医学会口腔美学专业委员会参考了以往的口腔临床影像规范，综合了修复、正畸、种植、牙周、牙体牙髓等多个专业的拍摄需求，经过广泛讨论，选取了16张影像，组成中国口腔美学临床使摄影推荐影像(图7)，包括3张面部影像、4张口唇影像、全牙列咬合影像、全牙列非咬合影像、后牙咬合影像、上下前牙列影像、上颌前牙牙弓影像、上下颌牙弓影像。

图7 CSED推荐口腔临床影像

    CSED推荐影像更全面地涵盖了口腔美学治疗中需要的基本内容，能够整体记录、评价患者的整体情况。与以往影像规范相比较，具有自身的特点：

    ①重点考虑宏观美学信息。鉴于目前数码相机较高像素水平，微观美学信息可以从中截取获得。

    ②强调“最大自然微笑”：避免了“轻微微笑”对美学诊断和设计的掩盖和误导。

    ③重点关注口腔美学诊断与设计：包含“口唇休息位影像”，该影像在诊断、设计前牙位置关系中具有重要指导意义，这一点越来越多地获得各专业临床医师的认可；“上下前牙列影像”扩大了拍摄范围，尤其是上前牙列需要包含整个前磨牙的美学区域，能够适应目前的数字化微笑美学设计的需要。

    ④关注美学区域软硬组织的表现：上颌前牙牙弓影像强调拍摄角度偏向唇侧，能够更突出地反映种植、牙周等美学治疗前后软硬组织的美学表现。

    CSED推荐影像拍摄技术要点

    该影像(图8)用来进行面部的宏观美学分析，体现面下1/3与面部整体之间的协调关系。

图8 正面部影像

    使用均质的，统一颜色的背景拍摄，也可使用简易摄影棚，多角度布光，尽量避免在背景上产生阴影。拍摄前校正患者的姿态，使瞳孔连线、眶耳平面正面部影像与地面平行，使患者头部在三维姿态上保持水平。以瞳孔连线为水平线校正相机，面部中线为纵线拍摄。如果患者面部存在偏斜，影像上应该能够体现。

    构图以患者鼻子为中心，影像包括全部的面部和颈部的一部分，注意患者两侧耳朵暴露量一致，尽量保证在患者正面拍摄，患者展现一个最大的自然微笑。

    侧面部影像(图9、10)包含45度和90度两张，如果患者两侧不对称明显，则需拍摄两侧的影像。侧面部影像用来进行面部的宏观美学分析，体现患者面下1/3与面部整体间的协调关系。

图9 45度侧面部影像

图10 90度侧面部影像

    拍摄时，使用均质的，统一颜色的背景拍摄，也可使用简易摄影棚；多角度布光，尽量避免在背景上产生阴影。拍摄前校正患者的姿态，使眶耳平面与地面平行。拍摄时以眶耳侧面部影像平面为水平线校正相机，垂直于患者面部拍摄。如果患者面部存在偏斜，影像上应该能够体现。

    被拍摄者整体45度或90度转身，目视前方，身体正、直。患者面部松弛，展现面部自然微笑的状态。45度影像以眶下区为中心拍摄，90度影像以耳前区为中心拍摄，包括全部的面部和颈部的一部分。

    休息位口唇影像(图11)是口腔治疗重要的影像之一，能展现患者自然放松时的正面唇齿关系，是美学分析、设计的重要依据。

图11 口唇休息位影像

    拍摄时患者端坐、目视前方，面部肌肉放松，处于息止颌位，拍摄患者自然放松时的正面唇齿关系休息位口唇影像影像。患者不能自然放松时，可嘱患者发“M”音，诱导患者的休息位，使患者放松，完成拍摄。

    用瞳孔连线和面部中线矫正相机，真实反映患者上颌前牙的情况，如果患者存在偏斜，在照片上应当能够反映。不要通过倾斜相机来补偿牙齿的倾斜。构图中包括口角内的全部范围，包含人中，不包括鼻子，不需使用背景。

    正面微笑口唇影像(图12)能展现患者微笑时正面口唇组织、牙齿、牙龈的关系，是美学分析、设计的重要基础，是口腔美学治疗重要的影像之一。

图12 正面微笑口唇影像

    拍摄时患者应面部肌肉放松，展现一个最大的、自然的微笑。在患者正前方拍摄，用瞳孔连线和面部正面微笑口唇影像中线矫正相机，真实反映患者上颌前牙的情况，如果患者中线不正，或者平面倾斜，在照片上应当能够反映，不要通过倾斜相机来补偿牙齿的倾斜。相机应当在垂直方向和水平方向上都与目标牙齿成90度，以避免切端平面倾斜、扭转。

    构图中应包括口角内的全部范围，包含人中，不包括鼻子，以中切牙和侧切牙对焦，不需使用背景。

    侧面微笑口唇影像(图13、14)用来记录和评价患者侧面的唇齿关系，还用来记录患者微笑时侧面暴露的牙齿数量和牙龈情况，是美学设计和分析的重要影像之一。

图13 侧面微笑口唇影像

图14 侧面微笑口唇影像

    拍摄时患者面部肌肉放松，展现自然的微笑。由于闪光灯位置和景深条件，只要背景没有浅色物体，即使不使用背景也是侧面微笑口唇影像黑色效果。以侧切牙唇面为中心拍摄，影像包含口角内的全部范围，包含人中，不包含鼻子；以瞳孔连线校正相机，影像的垂直中线应当是侧切牙唇面；影像中可见对侧的中切牙唇面、侧切牙唇面，尖牙的近中面应当能够见到。

    全牙列正面咬合影像和全牙列正面非咬合影像

    全牙列正面咬合影像(图15)可以全面观察各牙齿的位置、角度以及长度之间的关系，观察整体咬合情况，还可以观察软组织的形态、质地、颜色等情况；全牙列正面非咬合影像(图16)同样可以全面观察各牙齿的位置、角度以及长度之间的关系，还可以观察下颌牙齿切端和咬合面的形态，但无法观察整体咬合情况。

图15 全牙列正面咬合影像

图16 全牙列正面非咬合影像

    使用一对大牵拉器牵拉口唇组织，两侧牵引器要对称，以避免照片倾斜;牵引器要牵拉到完全离开牙齿，尽量多地暴露牙龈组织、颊外展隙；影像中尽量少摄入唇红及牵拉器。拍摄全牙列正面咬合影像时，患者需咬合稳定；拍摄全牙列正面非咬合影像时患者小张口，嘱患者舌头轻轻碰触上颌硬颚组织，能更好地暴露下颌后牙咬合面。

    使用瞳孔连线矫正相机，面部中线作为照片的中线；真实反映牙齿的排列关系，如果存在牙齿及平面的倾斜、不对称应当在影像中客观再现。相机应正对牙齿成90度，避免倾斜相机或者在垂直方向上有角度(偏上或偏下)。

    此影像推荐使用环形闪光灯拍摄，避免在后牙区形成阴影。

    后牙咬合影像

    后牙咬合影像(图17、18)用来观察后牙形态、排列及咬合关系，还可用来观察后牙颊侧牙龈的情况。

图17 后牙咬合影像

图18 后牙咬合影像

    使用颊侧牵拉器向后方牵拉拍摄侧口唇组织，尽量多地暴露拍摄侧牙齿、牙龈组织，对侧口唇组织使用大牵拉器辅助牵拉，不必用力；相机垂直牙齿，直接拍摄，尽量少摄入唇红及牵拉器。

    拍摄时患者后牙咬合，以双尖牙唇面为中心点和对焦点，垂直牙面拍摄；以患者的咬合线为水平线拍摄，双尖牙唇面为垂直中线；影像包括一侧上下颌全部后牙及牙龈组织。

    上下颌牙列正面影像

    上下颌牙列正面影像(图19、20)用来观察前牙的排列和形态特点，包括切角形态、边缘嵴形态、接触点位置以及切外展隙等，还观察前牙唇侧牙龈的情况，在口腔美学治疗中发挥着重要作用，是数字微笑设计(DSD)的关键影像之一，也是最常用的展示治疗效果的影像之一。

图19 上颌牙列正面影像

图20 下颌牙列正面影像

    使用牵拉器牵拉拍摄侧上唇组织，黑色背景板遮挡对颌牙齿，可嘱患者直接咬住背景板以减小患者的不适。拍摄上颌牙列影像时可嘱患者略低头，拍摄下颌牙列影像时可嘱患者略抬头，以保证最佳的拍摄视角。

    上颌牙列正面影像应包括上颌全部的前牙和前磨牙，以保证满足数字微笑设计(DSD)的需要；下颌牙列正面影像应至少包括下颌全部的前牙。影像的水平中线应当平行于瞳孔连线，垂直于面部中线。

    上下颌全牙弓面影像

    上下颌全牙弓面影(图21、22)像是全面反映患者口腔情况的影像，用来观察牙弓形态、牙齿排列、切端位置、咬合面的形态、硬颚组织的情况等，是进行美学修复前测量、计算、美学设计的重要影像。

图21 上颌全牙弓影像

图22 上颌全牙弓影像

    拍摄上颌全牙弓影像时，被拍摄者平躺在牙椅上，牙椅尽量低、平，拍摄者位于被拍摄者头后方拍摄。使用牵拉器牵拉口唇组织，使用反光板反射上颌牙弓。指状牵拉器45度斜上方牵拉上唇组织，牵拉器尽量远离黏膜，注意遮挡鼻子，避免在影像中出现鼻子。

    拍摄下颌全牙弓影像时，患者45度坐在牙椅上，抬头，拍摄者位于前方。使用牵拉器牵拉口唇组织，使用反光板反射下颌牙弓。嘱患者放松，抬起舌体，使用反光板遮挡患者的舌体组织，更好地暴露下颌牙齿的咬合面。

    反光板尽量远离被拍摄侧牙弓，尽量压向对颌牙齿，避免在影像中出现双重影像，可使用轻柔的气流去除镜子表面雾气。

    影像中应尽量多地包含拍摄侧的全牙弓牙齿，最少应包括中切牙唇侧到第二磨牙近中，前牙区一定要清晰暴露。

    此影像推荐使用环形闪光灯拍摄，避免由于口唇组织遮挡闪光灯形成的阴影。上颌前牙切端影像

    上颌前牙切端影像(图23)也是常用的展示治疗效果的影像之一，可以观察上颌前牙的排列和上颌前牙的切端、唇面的形态和细微结构，还可以观察上颌前牙唇侧牙龈的形态、轮廓和牙槽骨的轮廓，该影像在美学区域种植、牙周等治疗病例的拍摄中具有重要意义。

图23 上颌前牙切端影像

    拍摄时患者45度坐在牙椅上，拍摄者位于前方拍摄，也可以把被拍摄者放平，拍摄者位于后方拍摄。建议使用黑色叉向上方牵拉上唇组织，尽量贴近上颌唇侧黏膜组织；使用反光板反射上颌前牙牙弓，拍摄上颌前牙切端影像，需要注意调整反光板和拍摄角度，使拍摄的影像中能够反映前牙切端、唇面形态、唇侧牙龈、牙槽骨轮廓。

    影像至少包括全部的上颌前牙，以中切牙切端为拍摄中心和对焦点。影像中只包括反射影像。此影像推荐使用环形闪光灯拍摄，避免由于口唇组织遮挡闪光灯形成的阴影。