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(受邀回答嘉宾：山东省千佛山医院平原医院临床药学室 高丽丽） 目前降脂药物有主要降低胆固醇与LDL-C的药物、主要降低甘油三酯与VLDL-C的药物和新型调脂药物。主要降低胆固醇与LDL-C的药物有他汀类、胆固醇吸收抑制剂、普罗布考、胆酸螯合剂及其他调脂药（脂必泰、多廿烷醇）；主要降低甘油三酯与VLDL-C的药物有贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂（ω-3脂肪酸）；新型调脂药物包括微粒体TG转移蛋白抑制剂（洛美他派）、载脂蛋白B100合成抑制剂（米泊美生）、前蛋白转化酶枯草溶菌素9/kexin9型（PCSK9）抑制剂（evolocumab与alirocumab两种注射型）。其中应用于临床最多的是他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂及贝特类药物。那么，这些降脂药有什么副作用？如何避免或降低这些副作用呢？ 一．他汀类药物代表药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、血脂康（主要成分是洛伐他汀） 副作用及处理原则： ①最常见：胃肠道不适(恶心、腹痛、便秘、胃肠胀气、消化不良等)、神经系统反应（头痛、头晕、失眠、抑郁、感觉迟钝等）及皮肤反应（皮疹、瘙痒）。 处理：通常治疗持续一段时间后能缓解。若出现易激惹、粗暴、冲动、皮疹持续增多或加重，立即停药并及时就医。 ②肝损伤：目前认为所有他汀类都可能引发肝酶升高。ALT升高大于3倍正常上限的发生率约0.5-2.0%，多发生在开始用药后的3个月内，呈剂量依赖性。禁用于胆汁郁积、活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高、任何原因肝酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭患者。 处理：及早发现、及时减量和停药是防治他汀类药物发生相关肝损害的关键。开始他汀类药物治疗前做肝功能检查，治疗开始后2周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为3个月复查1次。在多数情况下，他汀类药物引起的ALT或AST升高若不超过正常上限的3倍，不需要停药，可减少剂量、隔日服用或换用其他小剂量他汀类药，并在调整治疗方案后半个月再次监测肝功能。若AST或ALT超过3倍正常上限值，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。 ③肌肉损伤：可表现为肌痛或乏力，不伴肌酸激酶（CK）增高；肌炎、肌痛或乏力等肌肉症状伴CK增高；横纹肌溶解，有肌痛或乏力等肌肉症状并伴有CK显著增高(CK超过正常上限10倍)，并出现血肌酐升高，常有尿色变深及肌红蛋白尿，可引起急性肾衰竭。 易患因素：高龄(尤其大于80岁)患者，女性多见；型瘦小、虚弱者；多系统疾病(如慢性肾功能不全尤以糖尿病性肾功能不全多见)；多种药物合用；特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动；合用特殊药物或饮食(如酗酒)；殊人群如甲状腺功能减退者、曾有CK升高史、既往服用降脂药物有肌痛史或肌肉症状家族史以及治疗过程中出现无法解释的肌肉痉挛等。 处理：建议在开始他汀类药治疗前检测CK，治疗2周左右再复查CK。若出现肌肉症状,且CK>正常上限5倍立即停用他汀类药物；如CK>正常上限3-5倍，每周监测症状和CK水平，若CK逐渐升高，应减药或停药。CK降至正常后谨慎考虑是否重新用药，且重新用药起始剂量要小，原联合用药者先使用一种药物。一旦患者发生横纹肌溶解，应停止他汀类药物治疗，必要时住院进行静脉内水化治疗。若用药期间伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术、低血压及抽搐等,也建议暂停给药。 二．胆固醇吸收抑制剂代表药物：依折麦布 副作用及处理原则：安全性和耐受性良好，不良反应少见且轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状（腹痛、腹泻），一般无需特殊处理，多不影响继续治疗。禁用于对此药或其添加剂过敏者、活动性肝病者、不明原因的血清转氨酶持续升高的患者及妊娠期和哺乳期妇女。 三．贝特类药物代表药物：非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特 副作用及处理原则：最常见的不良反应为胃肠道不适，多为轻微的恶心、腹泻和腹胀等。偶见皮肤瘙痒、荨麻疹、皮疹、脱发、头痛、失眠和性欲减退等。长期服用时需要警惕药物引起的肝、肾功能损害，在治疗开始后半个月应监测肝、肾功能。肝转氨酶（ALT、AST）升高超过3倍正常上限应停药，停药后仍需每周复查肝功能直至恢复正常，禁用于合并肝脏疾病的患者。治疗期间应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，治疗初期每4-8周复查CK，血CK升高超过5倍正常上限应停药。可能增加胆固醇胆结石的发生，禁用于合并胆囊疾病的患者。 参考文献： 1中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）[J].中国循环杂志,2016,31(10):937-947 2他汀类药物安全性评价专家共识[J].中华心血管病杂志,2014,42(11):890-893 3血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(6):535-541 4中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2011年）[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(9):700-702 5选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2015）[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):394-397 6高甘油三酯血症及其心血管风险管理专家共识[J].中华心血管病杂志,2017,45(2):108-113 |
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