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[提 要] 气虚发热，源于以脾胃为枢纽的气机升降失常。而所发之热，实为相火郁闭而亢逆。故气虚发热的治疗重点虽然是甘温补中、升阳益气以恢复脾胃气机升降，但必要时亦须佐用甘寒泻火之剂，这点需要引起重视。 [关键词] 气虚 内热 阴火 相火 气机升降 气虚发热，是由于脾胃虚弱，清阳之气下陷，郁而产生的热。脾胃气虚导致内热的观点最早源自《黄帝内经》。《素问·调经论》云：“阳虚则外寒，阴虚则内热。”所指的阳虚与阴虚，与一般所说的阴虚、阳虚不同。阳虚是指在表的卫气不足，不能御风寒故而外寒；阴虚是指在里的脾胃虚弱，导致内热产生。后世补土派医家李杲在《脾胃论》中又具体论述了这一观点，并开创甘温除大热之法而闻名于世。之所以闻名于世，是因为气虚反而发热，热病反而治以甘温，似与常理相违背！本文即意在探究这一机理与治法。 1 脾胃为气机升降之枢纽 脾胃同居中焦，脾气主升而胃气主降，是一身脏腑气机上下交通的枢纽。脾气升则肾气、肝气升，胃气降则心气、肺气降[1]。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾气升则精气才能上归于肺，胃气降则肺气才能肃降，通调水道，下输于膀胱。这一升降，是以脾胃为中心，脾胃之气为动力的。 2 脾胃气虚则升降失司，郁而生内热 事实上，《黄帝内经》对“阴虚则内热”，即气虚发热，是有所解述，唯不太明晰耳。《素问·调经论》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”饮食不节、劳倦过度皆能导致脾胃气虚，以致气机升降失调。一方面，脾胃虚，清阳之气不升，精气不能升浮，则心肺无所禀受，导致荣卫不足，不能护卫其外，形成“谷气不盛，上焦不行”的病变。另一方面，脾胃虚，清阳之气下陷，且脾虚湿浊不化，湿与气共同乘于下焦之肾，导致下焦闭塞，气化不行，化生湿热，形成“下脘不通”。这样，就出现了因中焦气机升降失常，热生于内，兼有中上焦二焦虚弱不足的的病变。 但是，《黄帝内经》的这段条文，虽提出了下焦郁闭形成内热这一病机，但并未具体指出内热是什么热。是气与湿所化？抑或是下焦相火？直到金元时期的李杲才对此有了明确的认识。 3 内热与肾中相火、君火的关系 气虚所生之热，为清阳之气与湿邪下陷，闭塞下焦而产生的。这个内热的热势是比较强盛的，且能遍及全身。而下陷之湿与气，本身是不足以化生很强的内热的，主要是起阻塞作用。所以这里的气虚所发之热，并不是清阳之气与湿邪本身郁而所化之热，而应是肾中相火郁而亢动之热。 李杲将气虚发热时受郁闭而亢逆的相火称为阴火。阴火虽生于下焦，却波及上焦心火并遍及全身。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”[2]相火是与君火相对而言。《素问·天元纪大论》云：“君火以明，相火以位。”君火在心，主发神明，相火藏潜于肝、肾，正常状态时守卫禀命，发挥温煦推动的作用。当下焦（主要是肾）被郁闭，则肾中相火不能伸展，郁而亢逆，成为离位之相火。相火亢逆，一方面可以循足少阴经传至手厥阴心包经，形成心包络之火，进而波及心火，出现心火的亢旺；另一方面冲任督脉皆起于下焦，足少阴肾经与冲脉相连，下焦的阴火可经冲脉上循，并入督脉，督脉总督一身之阳，与手足三阳经和阳维脉多次交汇，所以阴火充斥于督脉后，影响就更为广泛了。 李杲的阴火这一名词是很让人迷惑的。他为何将此处的内热之火称为阴火，而不直接了当的称为相火？难道阴火并非相火，而这不就又与李杲本人的论述相矛盾了？笔者认为原因有三。第一，火本属阳，称其为阴，是因为火生于内、生于下焦，故名之为阴火；第二，此处亢旺的相火与一般的阴虚火旺不同，而是内伤脾胃，清气下陷郁而产生，具有特殊性；第三，气虚发热的相火上可引动心火的亢盛，还可影响冲、任、督脉，遍及五脏，危害是比较大的。所以李杲将其称为阴火，是为了强调它的特殊性，如同心火亦有“君火”这个别名一样。我们在某些情况下使用君火一词，是为了强调心火相对于其他火而言具有中心地位，若以为君火是独立于心火之外的火，就不对了。 4 内热的症候特点 《内外伤辨惑论·辨寒热》云：“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，傍彻皮毛。”[2]另外还可表现出手心发热、心中烦躁、口渴、口腔溃疡、脉洪等症。 4.1 内热之火非少火 气虚所生内热之火属于食气的壮火，而非生气的少火，所以阴火不但不助长正气，反而是伤害正气、元气的。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“相火，下焦包络之火，元气之贼也。”[2]所以阴火虽能达于中上二焦，但脾胃、心、肺并不能得到阴火的温煦，反而受其伤害。所以下焦阴火产生的同时，中上二焦的虚证仍然存在。脾胃虚而清阳不升，上焦肺气仍不足，荣卫不能充实于肌表而不耐风寒；心失所养，则神疲；中焦脾胃虚弱，四肢失养则怠惰嗜卧，清气不升则泄泻，浊气不降则腹胀。这些病证是不会因为内热而缓解的。而这些虚证的存在，就构成了气虚发热与外感发热和阴虚发热的不同之处。 4.2 内热所发，是时发时止的 内热的出现、阴火的上冲是时发时止的，这与外感发热不同。《内外伤辨惑·辨寒热》云：“当内虚而伤之者，躁热也……是表虚无阳，常常有之，其躁热则间而有之。”[2]因为气虚之人，脾胃虚而清阳不升，上焦肺气不足，荣卫不能充实于肌表而不能抵御风寒，这是恒定不变的。而内热则时发时止，发时，阴火上冲，心烦而周身发热，或手心发热；阴火消退时，则荣卫不足的表虚之象立现，出现恶风怕冷。所以内伤发热是寒、热交替出现的。相反，外感发热，则是恶寒发热同时出现。恶寒是因为表虚，发热是因为卫阳郁闭，只有当热入于里时才有热无寒。至于邪在少阳时虽也是寒热交替往来，但兼有少阳证的症状，所以根据发热情况和伴随症状即可将内伤发热与外感发热鉴别开来。 5 治勿拘于甘温除热 气虚发热的病机可概括为三个关键环节：一是脾胃虚弱，二是脾气下陷，三是相火亢逆，甚至引动心火。因为虚者补之、下者举之、热者寒之，所以气虚发热的治法主要由甘温补中、升阳举陷、甘寒泻火构成。气虚发热的主要根结在于气虚、气陷，故甘温补中、升阳益气以恢复脾胃气机升降是治疗的重点。脾胃强盛，清阳得升，肾中相火不被郁闭，则内热不会产生，补中益气汤即为这一治法的代表方剂，对此不多加详述。但笔者需要补充的是，后世医家著作，特别是教科书，因为对气虚发热的治疗着重强调甘温除大热之法，反而对甘寒泻火有所忽略了，这是不够全面的！ 对于气虚发热，《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒泄其火则愈。”[2]当相火亢逆，波及心火，热邪过盛时，也该兼用清热药，非甘寒不能制约壮火。若一味使用甘温补中、升阳益气之药，反而有助长火势之弊，得不偿失。所以李杲也强调治标。他在补中益气汤后的加减法中注明：“少加黄柏以救肾水，能泄阴中之伏火。如犹烦不止，少加生地黄补肾水，水旺而心火自降。” 诚然，李杲更强调甘温除热，重视脾胃虚弱、脾气下陷这两个病机环节，但这是有时代背景的，我们不能过于重视甘温除大热之法，反致一叶障目。临床治病时，还是应综合分析，有是证用是药，辨清标本虚实而论治。 6 结语 [1]孙广仁.中医基础理论.新世纪第2版.北京:中国中医药出版社,2007.126. [2]张年顺.李东垣医学全书.北京:中国中医药出版社,2006.8,44-45. [3]王洪图.王洪图内经讲稿.北京:人民卫生出版社,2008.255,131. [4]许子建.杏林医论.天津:天津科技出版翻译公司,1993.174-180. 中医学院 新媒体中心 稿件来源：《齐鲁杏苑》第22期（原载于成都中医药大学《中医学与辩证法》2011年第2期（总第58期）1-3页，编辑/尹华富） |
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