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作者：万友生 自从李杲在《脾胃论》中提出阴火与甘温除热之说以后，历来大都是从脾胃气虚立论，并有效地指导着临床实践。但由于在理论上对阴火与甘温除热的认识尚不一致，因而引起不少的争论，这是很有必要的。 (一)阴火与甘温除热的含义 前人对火分阴阳,虽然大都认为阳火是指心之君火,阴火是指肾、肝、心包 络、三焦与胆之相火。但也有持异议的，如李杲说心火者，阴火也。”因此， 究竟什么是阴火，前人尚无定论。今天看来，火分君、相之名，不仅缺乏必要的实际意义，而且带着极其浓厚的封建色彩，不应仍旧沿用，而应实事求是的就 人身脏腑的生理、病理来探求。火在人身即阳气，而阳气在人身是无处不有 的,故五脏六腑都各自有其自己的火。此火在正常情况下，主要表现为各脏腑 的生理功能活动。由于心为五脏六腑之主,心火活动正常，则心神清明，心血 流畅，而人体的上下、内外的一切生机为之活跃,所以古人在当时的封建制度 影响下，比喻它为“君火”而把其他脏腑的生理功能活动的火置于从属地位, 多称之为“相火”。但在“相火”所指的脏腑中，既把肾中命火称之为“相火”， 又承认它是先天之本,生命之根，并指出心火乃命火之焰，则命火自为心火之 根,可见所谓“君火”的心火并不如所说“相火”的命火重要，这就未免主次倒置了。我们应该把人身正常之火看成主要是脏腑生理功能活动的表现，而在 一切生理之火当中，则应以心火为主，命火为根。至于火分阴阳，在生理上，虽 因心居上焦阳位而肾属下焦阴位，大都以心火为阳火，肾（命）火为阴火;但这 既无定论，也缺乏必要的实际意义,且与病理上的火分阴阳的含义不一致。因 为病理上的火分阴阳,是以阳火病性属热而治法宜清忌温,阴火病性属寒而治 法宜温忌清为断的。而心火或肾（命）火为病都各自有其阴阳之分，并非心火 病性都属热而宜清，肾（命）火病性都属寒而宜温，也有心火病性属寒而宜温， 肾（命)火病性属热而宜清的。所以李时珍说:“诸阳火遇草而焫，得木而燔， 可以湿伏，可以水灭。诸阴火不焚草木而流金石,得湿愈焰，遇水益炽。以水折之，则光焰诣天，物穷方止；以火逐之，以灰扑之，则灼性自消，光焰自灭。” 从其所说“诸阳火”和“诸阴火”来看,可见所指范围广泛,并不局限于心肾。 因此，火分阴阳,在生理上虽然不必要，但在病理上则是不可混的。还应指出， 火有邪正之分，凡是得其常的正火，都能养人，?内经》所说“少火生气”之火， 即指能够养人的正常之火而言;凡是失其常的邪火都能害人,《内经》所说“壮 火散(食)气”之火，即指能够害人的反常之火而言。由此可知，火无分君、相， 只要它巳病变成“壮火散（食）气”的邪火，就都可称之为“元气之贼”。李杲 《脾胃论》既在《饮食劳倦所伤始为热中论》中指出：“心火者，阴火也,起于下 焦,其系系于心,心不主令,相火代之;相火下焦包络之火，元气之贼也”；又在 《安养心神调治脾胃论》中指出：“《灵兰秘典论》云：‘心者，君主之官，神明出 焉。’凡怒忿悲思恐惧，皆损元气。夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故 也。心脉者，神之舍，心君不宁，化而为火,火者，七神之贼也。”显然，他所说 的“元气之贼”的火，指的就是反常的“壮火散（食）气”的君、相之邪火，并非 指正常的“少火生气”的君、相之正火。由此也可看出，他所说的“阴火”，实际 包括君、相之邪火在内，只是以脾胃元气不足为其主要病源而巳。他又认为， 元气不足导致阴火上冲,而阴火上冲又反过来耗散元气，故有“火与元气不两 立，一胜则一负”之说。这和《内经》所谓“壮火散（食）气”的精神是一致的。 但《内经》所谓“壮火”，并非专指阴火，也包括阳火，即壮火为病，无分阴阳，都 是能够耗散元气的。还应指出，邪火有虚实之辨,实火是指火病邪实而正气抗 邪有力者而言，这多见于外感病中；虚火是指火病正虚而抗邪无力者而言，这 多见于内伤病中。内伤虚火为病,有阴阳气血之辨,属于阴血虚的阳火病证， 治宜滋阴养血,多用甘寒清热法;属于阳气虚的阴火病证,治宜助阳益气，多用 甘温除热法。但血之为物，火其形而水其质，体阴而用阳，实属水火结合而成。 故血虚病证又有血阴虚和血阳虚之辨,一般来说，血阴虚的多见虚热证而治宜 滋养血阴;血阳虚的多现虚寒证而治宜温补血阳。但血阳虚证,也有因虚阳亢 奋而现李杲所说“血虚发热”，治宜当归补血汤的甘温除热法的，这又应该归 之于阴火的范围了。虚阳亢奋和虚阳衰沉是一个问题的两个方面，虚阳衰沉 是言其常的一方面,这是因为阳虚则生寒,气不足便是寒，是病理之常，故凡阳 气不足的，一般多见衰沉的阴寒证。虚阳亢奋是言其变的另一方面，其理主要 有二，①脾气虚甚，导致血虚，使气无所附，引起虚阳亢奋,而见脾虚发热的阴 火证;②肾阳虚极,不能潜藏而反浮越，以致虚阳亢奋,而见肾虚格阳的阴火 证。李杲《脾胃论》中的阴火病证,虽然着重在前者,但从他在“肾之脾胃虚” 中所指出的“上热为火，下寒如冰”之证来看，也曾注意到了后者，只是语焉不 详而巳。 李杲在《内外伤辨惑论?饮食劳倦论》中根据《内经》“劳者温之”、“损者温（益）之”的原则,提出了甘温除热之法,创立了补中益气汤之方。他并自作 方解说:“夫脾胃虚者，因饮食劳倦,心火亢盛，而乘土位，其次肺气受邪,须用 黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠 理，不令自汗,损其元气，上喘气短，人参以补之。心火乘脾，须炙甘草之甘，以 泻火热,而补脾胃中元气。……白术苦甘温，除胃中热,……胃中清气在下，必 加升麻、柴胡以引之,引黄芪、甘草甘温之气味上升,能补卫气之散解而实其表 也。……气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之,又能助阳气上升，以散 滞气，助诸甘药为用。……脾胃气虚,不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大 亏,荣气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬,血气日减，心包与心主血,血减 则心无所养，致使心乱而烦。……故用辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。或 曰，甘温何能生血。曰，仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血。更以当 归和之”。由此可见,李杲用补中益气汤方甘温除热，是以黄芪、人参、甘草、 白术为主大补脾胃元气，脾胃元气充足,则心血自生而阴火自降。从其用当归 以养血并创立当归补血汤（黄芪30g、当归6g)治“肌热燥热，困渴引饮，目赤 面红，昼夜不息，其脉洪大而虚,重按全无”的“血虚发热”来看，可见其所说血 虚主要是血阳虚。当然他并没有排除血阴虚的存在，这又可从其所说“如烦 扰不止,少加生地黄补肾水（其实生地黄也能直接滋养心之阴血），水旺则心 火自降”看出来,不过这就不能说是主要的了。至其所说“白术苦甘温除胃中 热”，当然是指虚阳亢奋的胃中虚热，而非邪火炽盛的胃中实热。又从其引以 升、柴而上升脾之清气，理以陈皮而下降胃之浊气来看，可见其所说“胃中清 气在下”和“气乱于胸中，为清浊相干”，就是脾不能升清而反下陷，以致清气 在下，胃不能降浊而反上逆’以致浊气在上，于是形成升降失调、清浊混乱的局 面。因此，必须在用黄芪、人参、甘草、白术、当归补气生血的同时，辅以升麻、 柴胡、陈皮升清降独，才能达到甘温除热的目的。否则，但予补气生血，而不升 清降池，则必更使清浊壅滞;但予升清降浊，而不补气生血,则必更使气血耗 散。综观上述，可见补中益气方的全部作用,是以大补脾胃元气为主，并在补 气生血的同时升清降浊。正由于本方具有补气生血和升清降浊的作用，气足 血生,则心之虚火自降,清升浊降，而胃之虚火亦平,故为脾胃元气不足导致阴 火亢盛的甘温除热的主方。但应指出的是，甘温除热之法并不局限于补中益 气汤方,必须扩大眼界去认识它。因为阴火为病，其范围是相当广泛的，就其 主要病机来说，既有属于脾气虚而宜用补脾益气的甘温除热法的，也有属于肾 阳虚而宜用温肾回阳的甘温除热法的。前者如用炙甘草配合人参、黄芪、白术 等组成的补中益气汤方之类;后者如用炙甘草配合附子、干姜、肉桂等组成的 通脉四逆方之类。二者虽有补气和补阳的缓急轻重不同,但都属于甘温除热 法的范围。 (二）脾虚阴火证与甘温除热法 李杲在《内外伤辨惑论?饮食劳倦论》中指出：“脾胃虚衰，元气不足，而 心火独盛。心火者，阴火也，……阴火上冲，则气髙而喘，身烦热，为头痛，为 渴，而脉洪大，脾胃之气下流’使谷气不得升浮，是生长之令不行,则无阳以护， 其荣卫不任风寒，乃生寒热，皆脾胃之气不足所致也。”并认为脾胃虚衰的原 因，大都是由饮食、劳倦、情志内伤而形成。如他在《脾胃论》中指出：“饮食不 节则胃病，胃病则气短、精神少而生大热，有时而显火上行独燎其面。《黄帝 内经》云：‘面热者足阳明病。’胃既病,则脾无所禀受……故亦从而病焉。” “形 体劳役则脾病，病脾则怠惰，嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾既病,则其胃不能 独行津液，故也从而病焉。” “喜怒忧恐,损耗元气，资助心火……火胜则乘其 土位，此所以病也。”由此可见，脾虚阴火病证主要表现在两方面，一方面是脾 脏气虚下陷的气短、神疲肢倦嗜卧、大便泄泻等虚寒证，另一方面是心胃阴火 上冲的身热烦渴、头痛面热、胃中灼热、脉洪大等虚热证。这种虚热的阴火证， 虽身热而日晡反减,虽气喘而短少怯弱,虽头痛面热、胃热而时作时止,虽渴欲 冷饮而多饮则胀’虽脉洪大而按之无力，它和白虎汤所主治的阳明病实热证是 似同实异的。所以李杲在用当归补血汤治血虚发热证中指出，“证象白虎，惟 脉不长实有辨耳。误服白虎汤必死”。但上述血虚发热和脾虚发热又同中有 异，因为血虚发热是属血阳虚所致，故只需用当归补血汤的补气生血的甘温除 热法;而脾虚发热则是由于脾胃气虚导致血虚，同时升降失调、清浊混乱而成， 故宜用补中益气汤（包括当归补血汤）在补气生血中升清降浊的甘温除热法。 还须提出的是，脾虚阴火病证，在因脾气虚导致心血虚以引起心之阴火亢奋方 面虽然比较容易理解，而在脾气虚导致胃之阴火亢奋方面则似乎值得怀疑。 因为脾气虚者多见中寒证的缘故。但李杲则认为饮食劳倦内伤脾胃“始为热 中”，只是热中病久，才“末传为寒中”。深究李杲所说“胃病而生大热”理，是 以《内经》“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行’下脘不通，胃气热，热气 熏胸中，故为内热”为根据的。这是因为内伤脾胃病起时,脾胃升降失常，脾 气不能升清而反使清气在下以生寒，胃气不能降浊而反使浊气在上以生热的 缘故。但胃中虚热之证，有气虚、阴虚和气阴两虚之辨，属于气虚的，其胃中灼 热，多不渴饮,或渴喜饮热饮而不能多饮，大便溏泄，舌淡而胖大，苔白，脉缓 弱，属于阴虚的，其胃中灼热多口舌干燥，渴喜冷饮或不甚渴饮，大便干涩难 下,舌干（或光剥）而瘦薄,苔黄’脉细数;属于气阴两虚的，则上述两证兼而有 之。这里所说的胃中虚热，主要属于脾脏气虚所致，即李杲在补中益气汤方后 所说的“白术苦甘温除中热”和“炙甘草之甘以泻火热”之热。这种胃热久久 不已,发展到“末传为寒中”时，那就成为脾胃俱寒的寒中证，而非补中益气汤 所能胜任的了。所以李杲指出补中益气汤方“始病热中则可用之，若末传为海A,，论阴火与甘温除热寒中则不可用也”。 这里有必要提出讨论的是，有人根据李杲《脾胃论?饮食劳倦所伤始为 热中论》中的“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤;喜怒忧恐，损耗元气，既脾 胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者、阴火也,起于下焦，其系系于心’心不 主令’相火代之;相火、下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立，一胜则 一负。脾胃气虚,则下流于肾，阴火得以乘其土位”，尤其是末尾“脾胃气虚， 则下流于肾，阴火得以乘其土位”这段话，认为脾胃气虚的阴火上冲，是指肾 中虚阳浮越之阴火乘其土位而言。这种认识是不够全面的。李杲这段话，虽 然有些支离之处，难免启人疑窦;但其阴火是指心火而言，则是明确的。这不 仅因为他在这段话的前面明确指出“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛,心火 者，阴火也”；而且还在《脾胃论?安养心神调治脾胃论》中明确指出“夫阴火 之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”和《脾胃虚实传变论》中明确指出“此因 喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位”以及《胃 虚则脏腑经络皆无所受气而俱病论》中明确指出“心火亢甚，乘其脾土曰热 中，脉洪大而烦闷”，并在《内外伤辨惑论?饮食劳倦论》补中益气汤方解中明 确指出“心火乘脾，须炙甘草之甘以泻火热，而补脾胃中元气”。由于脾虚不 能升举清气以充养心神,致使心之阴火炽盛。心之正火虽能生土,心之邪火则 能克土，所以说心火胜则乘其土位。至其所谓“脾胃气虚，则下流于肾，阴火 得以乘其土位”，应当理解为:脾虚不能升清，反使清气下陷，正常的清气上升 则化为气血，反常的清气下陷则流为水湿，脾为湿土，肾为水脏，关系密切，故 脾虚清气下陷则流为水湿以归肾。正由于清气下流为水湿以归肾，而不能上 升化气血以养心，故使心之阴火炽盛而得以乘其土位。其阴火绝非下焦离位 的肾间虚阳浮越,如果是属下焦肾间虚阳浮越,那就急须温肾回阳以引火归 原，而绝不可用补中益气汤以升举之。如张山雷说柴胡宣发半表半里之少 阳而疏解肝胆之抑遏，升麻宣发肌肉腠理之阳明而升举脾胃之郁结，其用甚 近，而其主不同，最宜注意。故脾胃虚馁,清气下陷诸症，……苟非湿热阻结， 即当升举清阳，非升麻不可，而柴胡犹为升麻之辅佐，东垣益气升阳诸方,亦即 此意，并非以升柴并辔扬镳也。至于肝肾之虚，阴薄于下，阳浮于上,则不可妄 与升举，以贻拔本之祸。”临床上常见脾虚清气下陷而大便久泻不止以致心胃 阴火上冲而身热烦渴不已之症，投以补中益气汤往往应手取效。如下文脾虚 阴火病证治验中的两例,而从未见有肾虚阴火上冲病证采用升举的补中益气 汤的。虽然李杲在论“肾之脾胃虚方”时指出“凡脾胃之证，调治差误，或妄下 之，末传寒中”，以致“寒水来复火土之仇”，而见“上热如火,下寒如冰”之症， 宜用神圣复气汤主治。似与上述“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土 位”相近，但前者是就脾胃病始为热中而言，后者则是在末传寒中之后，大不相同。更从神圣复气汤方以四逆加人参汤温肾回阳为主来看，也证明“肾之 脾胃虚”的“上热如火，下寒如冰”之症，绝非是以升举脾气为主的补中益气汤 方所能胜任的。 脾虚阴火病证在临床上并不少见，它既有呈现通身发热的外热证的，也有 呈现胃中灼热的内热证的。这里试举治验九例来谈谈个人的实践体会： 先就其外热证来说，例如： 例一:潘某，女，2岁。 患儿出生后不久，即大便溏泄不止，继而发热不退。曾经在某医院住院治 疗无效。虽曾由某中医用安宫牛黄丸暂时退热,但不久又复发热不退,再进安 宫牛黄丸而热反加剧。初诊时通身大热而四末常冷，先有汗而后无汗,大便日 泻五、六次，稀粪色黄带馊气，尿少色黄而臊甚，食少，口干不欲多饮，精神萎 靡，人暮烦扰不宁，稍睡即醒，不欲盖被,舌红苔黄，指纹紫红。投以补中益气 汤去当归，重用参、芪、术、草，坚持服用一个多月，逐渐泻止，热退，食增,神旺， 而脱离险境。并经巩固治疗3个多月，始获痊愈。 例二:华某，男，1岁。 患儿久泻不止，久热不退，已3个多月^发热时高时低，泄泻日夜多达十 六七次，所下之物全不消化’腹胀肠鸣，毫不思食，渴不多饮,小便短少，阴囊下 坠，胸背部红疹密布，唇红而干裂，夜不安眠，时时惊叫，舌红苔黄，指纹紫红。 投以补中益气汤去当归,加葛根、焦三仙，初服四剂，身热即退，泄泻减为日夜 四次，继服四剂,泄泻减为日夜三次，粪渐成条而色转黄，腹胀肠鸣解除，胃纳 渐开，胸背部红疹基本消失。更服四剂，而病获痊愈。 以上两例，都是比较典型的脾虚阴火病证治验。因为它们都显著地出现 有脾脏气虚下陷和心胃阴火上冲的全部证候。如在脾脏气虚下陷方面，两例 都是以久泻不止为其主症，并伴有食欲不振,腹胀肠鸣，精神萎靡，四末常冷， 阴囊下坠等症;在心胃阴火上冲方面，两例都是以久热不退为其主症，并伴有 烦渴不寐，时时惊叫，胸背部红疹密布,唇红而干裂，舌红苔黄’指纹紫红等症。 因此，两例都采用了甘温除热法的补中益气汤方（只是由于久泻不止、肠滑不 固，不得不减去当归而已），并都获得了比较满意的效果。第二例由于病程较 短，病情较轻,故收效较快。第一例则因病程较长，病情较重，故方中参、芪、 术、草用量较大，而且经过长期服用才逐渐取得稳固的疗效,使患儿完全恢复 了健康。在第一例治疗过程中，还有必要提出的是，一因热烦渴甚而合用过生 脉散,二因下利完谷不化而合用过附子理中汤。这是因为脾虚阴火病机的两 个方面有时发生了突出的变化,即：一方面心之阴火灼伤了阴液，气液两伤的 病情比较突出，故合用生脉散以滋养心之气液;另一方面由脾气虚发展到脾阳 虚，脾阳受伤的情况比较突出，故合用附子理中汤以温补脾之阳气。但在上述 突出变化获得改善后，仍然坚持补中益气汤的理由是:本证主要是因脾气虚导 致阴火旺,在一般情况下，只宜甘温补脾益气生血以平阴火。尽管有时因阴火 炽甚以致伤阴而应酌加柔润的养阴药，或因脾气虚甚以至阳虚而应酌加刚燥 的助阳药,必须适可而止,不能过多服用。否则,过服柔润阴药以抑脾气，必使 脾之虚陷益甚;过服刚燥阳药以劫心血,必使心之阴火愈炽。 再就其内热证来说,例如： 例三:李某，男，51岁。 久患十二指肠球部溃瘍和胃下垂，胃中灼热已十余年，虽然胃纳尚可，但 食后胃中即有烧灼感(晨起空腹时则无此感），继以脘腹胀满’入暮尤甚,嗳腐 吞酸以手从心下向左肋下按之则痛，神疲肢倦，大便溏泄时多，而干结时少。 初诊时，大便结如羊粪而日行三次，舌苔微黄,脉象弦迟。当时有一学生随诊， 他从当前主症胃中灼热而大便结如羊粪、苔黄、脉弦着眼，认为病属脾胃阴虚 内热所致,主张采用增液汤等方的甘寒养阴清热法。经过共同深入细致地分 析，才认识到本病实属脾之气虚不运而胃之阴火时起的热中证。这可从胃中 灼热而大便素溏、神疲肢倦、脉弦而迟上看出来。因此放弃了甘寒清热法，采 取了甘温除热法。投以异功散加山楂、六曲、麦芽，初服两剂，胃中灼热稍减， 大便转成软条，并减为日行一次，虽仍嗳气但不吞酸。再服两剂，胃中灼热减 半，嗳气渐除，而时时矢气，自觉舒适。惟食后仍感脘腹胀满，乃守上方加枳实、半夏，又服两剂’胃中灼热全除，脘腹胀满大减。此后常服上方，胃中灼热 未再发生，脘腹胀满全除，终获痊愈。 从本例胃中灼热是食后即作而空腹则止，并伴有脘腹胀满、嗳腐吞酸神疲 肢倦来看，可见李杲根据《内经》“有所劳倦,形气衰少，谷气不盛，上焦不行， 下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”而提出的“饮食不节则胃病，胃病 则气短、精神少而生大热”的理论，是符合临床实际的。这种胃中灼热之症， 是因脾脏气虚不运，胃腑谷气停滞而阴火内焚所致。它和胃阴虚而气不虚的 阳火炽盛的胃中灼热而饥时尤甚,大便但结不溏，舌质干红，脉象细数之症是 同中有异的。前者属于气虚阴火的虚热证，必须甘温才解除其热;后者属于阴 虚阳火的虚热证，必须甘寒才能清其热。二者阴阳大别，是不容混淆的。 例四：李某,女,49岁。 素体瘦弱，久患胃中灼热已三、四年，饥时尤甚，冷饮则舒，通身皮肤灼热， 手足心热,晨起胃脘有气泡突起,约半小时自消，大便秘结,小便黄热，白带多, 头晕,脉细数而虚弱。初按脾胃阴虚内热证处理,投以增液汤加石斛、沙参、石 膏、甘草四剂，胃中灼热稍减，气泡未再发生;但大便仍秘结不行，仍用增液汤 合汚心汤以清下之，再进二剂，胃中灼热未见续减，大便仍然艰涩难下，患者迫 切要求通便,因予增液承气汤二剂，仅服一剂，感到胃中异常难受，虽得微泻几次而不畅，食欲大减，神疲肢倦，患者不敢再服，而别求医治。 这是我早年未谙阴火时的一例挫手案。当我对阴火逐渐有所认识时，回 忆此案,始知本例实属脾胃气阴两虚的阴火证。虽然胃中灼热而饥时尤甚，饮 冷则舒，并伴有皮肤灼热及手足心热、便秘尿黄、脉细数等症，确属胃中阴虚内 热所致，宜用甘寒养阴清热;但从其体素瘦弱、白带多、头晕、脉虚弱等症来看， 可见脾气素虚。脾虚则饮食不为肌肉而身体日形消瘦。脾虚则清阳不升，湿 浊下注,带脉不固,而头晕白带淋漓。并由脾气虚导致阴血虚，引起虚火内炽， 而现胃热肤热手足心热，脉虽细数而虚弱等症。其大便秘结不行,不仅是阴虚 肠燥，更主要的是中气虚弱而无力传导，故虽润以增液而仍不下，攻以硝黄虽 得微泻而不畅,且觉胃中异常难受。显见本证虽属脾胃气阴两虚的阴火证，但 其病机的主要方面则在于脾气虚。本当遵守东垣之法，“以甘温之剂补其中 而升其阳，甘寒以泻其火则愈”，并应知本证是“大忌苦寒之药泻胃土”的。但 因当时见未及此,初投甘寒养胃之增液法，尚属以次为主，虽未中肯，犹有微 效;继用苦寒泻胃之泻心、承气法,则属损其不足，故使中气不支而致胃中异常 难受。这就无怪乎患者对我不再信任而别求医治了。 综观上述四例脾虚阴火证治，前两例以通身发热为主症,后两例以胃中灼 热为主症,虽然热象显著，似属阳火为患；但因同时又显著地存在有脾气不足 的虚象，又因投以寒凉方剂而病应加甚，实属阴火无疑。且其病机虽然具有脾 脏气虚下陷和心胃阴火上冲两个方面，但主要方面则在于脾脏气虚下陷。也 正因此，才适用甘温除热之法。尽管有时出现气阴两虚的病情，也应以甘温为 主，甘寒为佐，切不可主次颠倒’尤不可阴阳混淆。 脾虚阴火病证除上述本脏自病者外，还多由他脏病影响而成的。例如： 例五：丁某，男,61岁。 久患肺结核病,骨蒸寒热不已，寐则盗汗淋漓,咳嗽痰多,不思饮食，肌肉 瘦削，神疲肢倦，气少声低,脉虚细数，长期卧床不起,久治少效。初投六君子 汤加黄芪、银柴胡、地骨皮，连服三剂，骨蒸寒热即退，胃纳稍开,但盗汗仍多； 继守上方去银柴胡、地骨皮，加龙骨、牡蛎，患者坚持服用此方半年多,逐渐汗 收咳止，日益食增神旺，终至病愈体丰，康强胜昔。 本例为“肺之脾胃虚”的阴火证。虽属肺结核病，而且发展到金水不能相 生，以致骨蒸盗汗淋滴，骨弱难以起床，脉象细数而虚;但因病久损及脾胃，土 不生金，以致咳嗽痰多，不思饮食，肌肉瘦削，神疲肢倦，气少声低。由此不难 看出，病机的主要方面在脾而不在肺。因此采用了“补土生金”的甘温除热 法,初服三剂而寒热顿除，坚持半年而病愈体丰。一般来说，当虚劳发热的病 机已由肺及脾而应采用补土生金的甘温除热法时，大都是以参、芪为主药;但 如果已由气虚发展到阳虚时，又当大胆采用以姜附为主药的甘温除热法。例，论敝与甘温除热 如有一妇人，虚劳病已年余，肌瘦面白，午后潮热颧红，子夜后至天明，热渐退 而身凉肢冷，嗽喘痰稀而多，不思饮食,大便时溏，脉象微弱。前经数医多方治 疗无效，后由一医毅然采用附子理中汤，连服三剂，诸症大减，调理一月，竟获 痊愈。即其明证。 例六:李某，男，19岁。 素患心律失常，心肌缺血，经常胸闷、心悸、失眠。最近低热不退已月余， 经某医院检查，白细胞高达41 700，其中酸性细胞占84%，确诊为嗜酸性细胞 增多症。同时伴有大便溏泄，时腹胀满疼痛，不思饮食，神疲肢倦，脉细弱而 数。初投参苓白术散加焦三仙、鸡内金、酸枣仁、柏子仁、夜交藤、合欢皮，连服 三剂，脘腹胀满加甚，乃于上方中加人木香、佛手、大腹皮、莱菔子，再进五剂， 脘腹胀痛解除，便溏渐止，胃纳渐开，夜寐渐安，精神渐振，白细胞下降至 14 700，其中酸性细胞占34%，再守上方去大腹皮、莱菔子,又服五剂，低热全 退，白细胞下降至9400，其中酸性细胞占7%，但仍有时胸闷、心悸,仍守上方 加减调其心脾以善后。 本例为心之脾胃虚的阴火证。从其素患心律失常心肌缺血，经常胸闷、心 悸、失眠来看，固属心血不足心神失养之候;但从其久热不退、大便溏泻、时腹 胀痛、不思饮食、神疲肢倦、脉细弱而数来看，可见其病机已由心及脾，由于脾 胃中气虚甚，不能纳化水谷，变精微以生气血，于是心血益亏，而阴火炽盛，这 就发展成为“心之脾胃虚”的阴火证了。因此，采用了甘温除热法。经设参苓 白术散加开胃助运和养血安神药十三剂，低热全退,血象迅速恢复正常。至于 初服三剂而脘腹胀痛加甚，则是由于本例胃气壅滞较甚所致,故在增加行气导 滞药后，脘腹胀痛即除;而在脘腹胀痛解除后，又立即减少行气导滞药，以免过 服耗气。这是因为由气虚导致气滞的虚实夹杂之证,虽宜消补并用，但往往产 生补而壅气，消而耗气的缘故。 例七:徐某，男，40岁。 患慢性肝炎，右胁时痛,每日午后潮热,人暮渐退，热时头脑昏胀,热退则 神疲肢倦，胃纳极差,每餐只能强食一两，夜难人寐’脉象缓弱^投以六君子汤 加柴胡、地骨皮、青皮、麦芽，连服七剂，潮热即除，头不昏胀,知饥食香，每餐能 食三两，精神好转,胁痛亦减，仍守上方加减以善后。 例八:吴某，女，40岁。 患慢性肝炎，近时病情加剧，肝痛不止,低热不退,手心常热，夜寐多梦，口 干不欲多饮，口淡不饥，食少不香，食后腹胀，大便溏泄，头昏神疲肢倦，舌红苔 白腻而边有齿印,脉细弱而数。投以补中益气汤（去当归）合四逆散加砂仁、 白蔻仁、焦三仙、鸡内金、山药、莲子、扁豆、薏苡仁,初服五剂，低热即退，肝痛 减轻;再服七剂，胃纳即开，知饥思食，每餐能食三两;更服七剂，低热未再发生，便溏止而粪渐成形,但当劳累时,肝区尚有隐痛，仍守上方加减以善后。 这两例为“肝之脾胃虚”的阴火证。本证是因肝病传脾,脾胃元气不足， 导致肝之阳亢盛所致。故均采用甘温除热法以补脾益气为主，并根据“木郁 达之”的原则而佐以疏畅肝气之药，获得了比较满意的效果。但第七例病情 较轻,故选用六君子汤加柴胡、青皮、地骨皮、麦芽，仅服七剂，潮热即除，胃纳 即开，而胁痛遂减。第八例病情较重,不仅低热不退重于第七例的潮热时作， 而且肝痛不止也重于第七例的右胁时痛，同时脾虚不运症状也较重，故选用补 中益气汤合四逆散再加砂仁、白蔻仁、焦三仙、鸡内金、山药、莲子、扁豆、苡仁， 初服五剂，低热即退，肝痛亦减，但食欲仍差,再服七剂，胃纳始开而知饥食香， 更服七剂，便溏止而粪渐成形,肝痛基本控制。 例九:郭某，女,50岁。 久患膏淋不已，长期治疗无效。近时不仅尿浮脂膏，而且尿赤灼热甚至尿 血,腰痛,尿检发现蛋白和红白细胞以及草酸钙结晶,并伴有口苦口干而不甚 渴饮，口舌木不知味,不思食，胃脘常感不适，大便时结时溏,舌红苔白黄腻，脉 细弱等症。初诊投以滋养肾阴和清利湿热方药,服后不仅无效,反觉腹中发 凉。二诊改投异功散加山楂、六曲、谷麦芽，连服五剂，尿中脂膏消失，小便转 清，尿检复查蛋白极微，红白细胞少，草酸钙结晶消失。三诊嘱守上方长服以 巩固疗效。 本例为肾之脾胃虚的阴火证（这是“肾之脾胃虚”的阴火下迫证，它和上 述“肾之脾胃虚”的阴火上冲证不同，不可混淆）。本证膏淋病久，不仅肾气不 固’阴火内动，逼迫精血下溢;且由肾气虚而导致脾气亦虚,脾气既虚’中焦统 摄无权，而下焦精血更加不固。初诊时,但见膏淋尿赤灼热甚至尿血等症，而 粗略地认为是肾中湿热伤阴所致，妄投滋养肾阴和清利湿热方药，宜其服后不 仅无效，反使脾气更伤而腹中发凉。复诊时，才认识到膏淋病久之所以出现口 舌不知味，不思饮食，胃脘常感不适,大便时溏,脉象细弱等症,是因病机巳由 肾及脾。由于中气虚衰，不能固守中焦以统摄下焦,致使原有的肾气不固，阴 火内动，精血下溢之证，日益加甚。因此，采用了甘温补脾益气之法，投以异功 散加味，才获得比较满意的疗效。 以上五例脾虚阴火病证都是由他脏病影响而成的。李杲所谓：“其治肝、 心、肺、肾有余不足或补或泻，惟益脾胃之药为切”，是强调五脏有病当以治脾 胃为主。但这应该是指脾胃病影响他脏或他脏病影响脾胃者而言。如果病在 他脏并未传人脾胃，自应以治他脏病为切，而不应无的放矢地治其无辜的脾 胃。只是脾胃病影响S1他脏或他脏病影响到脾胃而脾胃病证比较显著的，才 应以治脾胃为主（或兼治他脏）。因此,张景岳所谓“安五脏即所以治脾胃”， 也要作具体分析，不能一概而论。如果说他脏病影响到了脾胃或脾胃病影响 到了他脏,而以治他脏病为主，认为“安五脏即所以治脾胃”，验之临床实际， 大都是难以取效的。因为后天之本的脾胃既然巳经发生了病变，就必须以直 接治其脾胃为主(或兼治他脏），而不应以治他脏病为主来间接治其脾胃。这 里所举五例肺、心、肝、肾的脾虚阴火病证治验，就大都是经过以治他脏病为主 无效，而改从治脾胃为主，灵活运用李杲甘温除热法获得疗效的。当然，也应 承认的是,脾胃中的阴阳和他脏（尤其是肾）中的阴阳是密切相关的。因而脾 胃中的阴阳失调或不足，有时也可以通过调理或补益他脏（尤其是肾）中的阴 阳而使脾胃受益。例如疏畅肝气能够促进脾胃的纳化,升提肺气有利于脾的 主升和肃降肺气有利于胃的主降，滋补心肾有利于脾胃阴液的恢复和温补心 肾有利于脾胃阳气的资生等。尤其是肾为先天之本,脾为后天之本，二者关系 更为密切,平时相互依赖，病时相互影响，或由彼而及此,或由此而及彼，有时 治脾即所以治肾，有时治肾即所以治脾，有时必须脾肾同治，而未可偏执“补 脾不如补肾”或“补肾不如补脾”之说。 (三）肾虚阴火证与甘温除热法 肾为水脏而藏精，包含命门，乃元阴、元阳之所在，为人先天之本。肾虚火 病有阴阳之辨，由于肾中阴虚而致阳亢之火，仍属阳火，治宜滋肾潜阳，忌用温 药；由于肾中阳虚已极，不能内守，而上飞外越之火,则属阴火，治宜温肾回阳， 忌用凉药。至于肾中阴阳两虚，阴不潜阳,阳不守舍’以致虚阳浮游之火，虽亦 可称之为阴火,但治法则宜温滋并用以引火归原。就肾虚阴火来说’前人大都 将寒邪直中少阴，肾中阴寒太盛，微阳难以内守而上飞外越，宜用通脉四逆汤 等主治的阴盛格阳证，归之于外感伤寒之中；而将久病虚损及肾，肾中阴阳两 虚，阴虚不能潜阳，阳虚不能守舍，以致虚阳浮游,宜用附桂八味丸方等主治的 阴虚阳浮证，归之于内伤杂病之中。其实,外感和内伤是有其密切联系而难以 分割的。二者只应在肾脏阳虚而阴尚未虚和肾脏阴阳两虚上探求，而不应在 外感和内伤上拘执。但这里所讨论的宜用甘温除热法的肾虚阴火病证，主要 是指宜用通脉四逆汤主治的少阴阴盛格阳证而言。 《伤寒论》：“少阴病，下利清谷’里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝，身反不恶 寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主 之。”即少阴阴盛格阳证治的主文。成无己为之注解说：“下利清谷，手足厥 逆,脉微欲绝，为里寒;身热，不恶寒，面色赤为外热。此阴盛于内，格阳于外， 不相通也，与通脉四逆汤，散阴通阳。”柯韵伯更深人地说:“下利清谷，里寒外 热，手足厥逆,脉微欲绝,此太阴坏证转属少阴之证，四逆汤所主也。而但欲寐 是系在少阴’若反不恶寒，或咽痛干呕，是为亡阳，其人面色赤，是为戴阳,此下 焦虚极矣。恐四逆之剂不足以起下焦之元阳，而续欲绝之脉,故倍加其味作为 大剂，更加葱以通之，葱体空味辛，能人肺以行荣卫之气，姜附参甘得此奏捷于经络之间，而脉自通矣。脉通则虚阳得归其部，外热自解而里寒自除，诸症无 虞矣。”吴缓更具体地说夫阴证似阳者，乃水极似火也。盖伤寒传变，误服 凉药,政热太过，其人素本肾气虚寒，遂变阴证，冷甚于内，逼其浮阳之火发于 外，其人面赤烦躁，身有微热，渴欲饮水复不能饮，大便秘结，小便淡黄，或呕 逆，或气促，或郑言,或咽喉痛,所以状似阳证，或见面赤烦渴大便秘结,作阳证 妄投寒凉之药，下咽遂毙，可不谨哉！切其脉沉细迟微者，急以通脉四逆汤倍 加人参附子以接其真阳之气，设或差迟，……参附亦不能救矣。此与阴盛隔阳 例同，王太仆谓身热脉数按之不鼓击者，此名阴盛格阳，非热也Z这里所说 “脉数按之不鼓击者”，可与下述喻嘉言、李士材、马元仪治验中所说的脉浮大 而按之虚空或寸空大而关尺细微合参。即少阴阴盛格阳之脉，既有沉细迟微 的，也有浮大虚数的。这里根据前人几例治验来谈谈个人的认识和体会： 1.徐国桢伤寒六、七日，身热面赤，索水到前，复置不饮，异常大躁,将门 牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹急以承气与服，余诊其脉洪 大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之尚恐不 胜回阳之任,况敢纯阴之药重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚 不欲咽,而反可咽大黄芒硝乎？大气燠蒸，必有大雨,此证顷刻一身大汗,不可 救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战戛 齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗 热退而安。（《寓意草》） 2.一人伤寒，面赤’烦躁闷乱欲绝，时索冷水,手扬足踢，五六人制之，始 得就诊,其脉洪大无伦而按之如丝。李士材急投通脉四逆汤加人参、白术，煎 成人井水冷饮。甫及一时，狂躁即定，再剂而神爽。凡服参至五斤而愈。 (《续名医类案》） 3.一人病发热脉沉微，口燥,烦躁不眠。马元仪拟投麻黄细辛附子汤,人 疑而拒之，别用滋解药,病益甚，脉由沉微转为虚数。马元仪终用四逆汤连服 两剂，是夜得安睡，明日热退脉起而安。（《续名医类案》) 4.蔡阿新霍乱，腹痛水泄如米汤，呕吐清水，食不得人，呃逆，四肢厥冷， 手指白胖,汗泄淋漓,旋即目陷肌削，气急失音，咽痛口渴，面赤烦躁，欲坐卧泥 水中,舌苔灰白黏滑，脉沉微。顾振呼急投通脉四逆汤（用生附子）加猪胆汁， 服后烦躁渐定，四肢渐温,汗收呃止，咽痛缓，面赤退，脉渐出。但未及半时，脉 又双伏，烦躁复作，乃于原方加人参速煎冷服，并于脐部贴回阳膏后，病始渐 愈。（《全国名医验案类编》） 5.周禹九伤寒五日，发热须三、四人摇扇取凉，中痛呕逆,约人即吐，脉寸 空大，关尺虚小。马元仪谓此证大汗一出，即不可救。急投白通汤加人尿、猪 胆，服后呕逆遂已，寸脉平，关尺起。继因中痛未除，而且口燥脉实,乃改用承 气汤，下后周身发斑,两颐发肿,更进黄连解毒汤而愈。（《续名医类案》) 6.鲍坤厚病已半月，头痛如劈，汗出不止，神昏谵语，牙关紧急,脉两寸独 鼓,关尺虚微。马元仪急用白通汤加猪胆人参灌服，次晨即神志清爽。继用四 逆汤加人参、白术、肉桂，连进四剂而安。（《续名医类案》） 少阴阴盛格阳证的病机,是因肾中阳虚已极，微阳不能内守，向上向外飞 越而形成。它所表现的虚阳飞越的假热之象，是属阴火亢盛所致，也可纳人李 杲所谓阴火病证的范畴，并应与其所谓脾虚阴火病证进行对照研究。应该看 到，脾虚阴火病证和肾虚阴火病证虽然有所不同，但它们之间又有一定的联 系。如李杲说脾胃病始为热中，“末传寒中”以致“寒水来复火土之仇”，而现 “上热如火，下寒如冰”之证，就显然是由脾虚阴火病证发展成为肾虚阴火病 证。又如柯韵伯所说“下利清谷，里寒外热,手足厥逆，脉微欲绝,此太阴坏证 转属少阴之证”，也显然是说少阴阴盛格阳证是由太阴脾脏虚寒坏证变成。 这也可以第4例太阴霍乱转变为少阴格阳的治验中获得证明。这是因脾为后 天之本，肾为先天之本，后天之本的脾要靠先天之本的肾来抚育,先天之本的 肾要靠后天之本的脾来供养,二者具有母子关系的缘故。正因为命火生脾土， 命火衰微，脾阳必弱，故少阴阴盛格阳证的病机大都包含着太阴脾脏虚寒在 内。也正因此，《伤寒论》中的温壮肾阳的主方四逆汤也能温壮脾阳，它不仅 是少阴病的主方，在太阴病中也明确地指出：“自利不渴者，属太阴，以其脏有 寒故也，当温之,宜服四逆辈。”所以上述六例格阳病证治验,不仅大都用了四 逆汤，而且第2例和第6例还都加了人参、白术，寓理中汤于四逆汤中。但又 应该看到，当脾虚阴火病证“始为热中”时，由于尚未损及肾阳，命火仍安其 位，故其病不如肾虚阴火病证危重。只是发展到“末传寒中”后，才由脾及肾， 而出现包括脾虚在内的肾虚阴火病证。这就非补脾益气升清降浊的补中益气 汤的甘温除热法所能胜任，而必须温肾回阳引火归元的通脉四逆汤的甘温除 热法才能奏功。这里还须深入讨论的是，不少前人认为，少阴阴盛格阳是由外 因寒邪直中少阴，以致阴盛于内格阳于外而成的，但少阴阴盛格阳的发生，并 非决定于外因，而是决定于内因。即因体内少阴阳衰已极，以致阴寒太盛,微 阳不能内守，而上飞外越所致。纵有外因寒邪入侵，也只是发病的条件,而非 发病的根据。这也可以从上述吴缓所说的：“伤寒传变，误服凉药，攻热太过， 其人素本肾气虚寒，遂变阴证，冷甚于内，逼其浮阳之火发于外”看出来。必 须指出，在内伤杂病中也能见到少阴阴盛格阳证,例如有一位西医学习中医班 的同志在临床实习短期内,就碰到一例肺源性心脏病的少阴阴盛戴阳证,其人 面赤如醉,肢冷如冰,咳喘痰多，胸部憋闷，脉沉微细。病情危急，经他大胆采 用四逆加人参汤后，迅速转危为安。肺心病属内伤杂病，它之所以发生戴阳之 证，显然不属于外感伤寒的范畴,而是由于内伤造成少阴阳衰阴盛所致。如赵养葵所说的：“平日不能节欲，以致命门大衰，肾中阴盛，龙火无藏身之地，故 游于上而不归”，即指此而言。因此，比较全面的看法是，少阴阴盛格阳（戴 阳）之证，既可见于外感伤寒的急性疾患中，也可见于内伤杂病的慢性疾患， 而且主要是以内因少阴阳衰阴盛以致格阳作为发病根据的。 少阴阴盛格阳证的治法，也和上述脾虚阴火证一样宜用甘温除热法。如 张景岳说命门阴胜，则元阳畏避,龙火无藏身之地,故致游散不归，而为烦 热格阳等病。凡善治此者，惟从其性，但使阳和之气，直人坎中，据其室而招之 诱之，则相求同气,而虚阳无不归原矣。故曰‘甘温除大热’正此之谓也。”只 是脾虚阴火属于气虚之热，宜用炙甘草配合参、芪、白术等组成的补脾益气的 甘温除热法，如补中益气汤等;而肾虚阴火属于阳虚之热，宜用炙甘草配合附、 桂、干姜等组成的温肾回阳的甘温除热法，如通脉四逆汤等。通脉四逆亦即大 剂四逆汤,此方即以炙甘草配合附子、干姜而成的温肾回阳的主方，方中附子、 干姜虽属大辛大热之药，但同炙甘草配合，则属甘温之剂。它不仅对少阴阴盛 阳衰的无热恶寒、蜷卧欲寐、四肢厥冷、脉沉微细之证具有“益火之源以消阴 翳”的作用，而且对少阴阴盛格阳的里寒外热之证，有引火归原以除其热的效 能。成无己所说“与通脉四逆汤散阴通阳”，则是从外感寒邪直中少阴以致阴 盛于内格阳于外而言，认为此方是散内侵的寒邪而通外格的阳气。这样注解 是有语病的，因为少阴阴盛格阳是大虚证，必须大补回阳，才能挽救危亡。其 身热面赤等假热证’都是虚阳浮散之象，治法只能收之使其内固，而决不可散 以促其外脱。然虽“散阴”并不等于散阳，但格阳证的阴寒内盛，也只能从内 温而不能从外散。尽管“散阴”也可以从“益火之源以消阴翳”阳光普照而 阴霾四散”来间接理解，但这对以回阳为急务的格阳证来说仍然是有语病的。 我之所以要提出这个问题,主要是因此语容易造成误解，事实上至今还有人认 为治疗少阴格阳证要在温里回阳中兼发表。必须明确，通脉四逆汤是温肾回 阳补而不散之方。如陈修园说四逆汤以生附配干姜,取其开辟群阴，迎阳 归舍，交接十二经，为斩旗夺关之猛将，而以甘草为主者，从容筹划，所以尽其 将将之能，此峻剂中之缓剂也。若倍加干姜，则为通脉四逆汤，以此时生气巳 离，亡在顷刻,若以柔缓之甘草为君，岂能疾呼散阳而使返耶？故倍用干姜，而 仍不减甘草者，恐散涣之余，不能当干姜之猛,还借甘草以收全功也。”由此可 见，通脉四逆汤治少阴阴盛格阳证，是力求“迎阳归舍”而唯恐“散阳不返”的。 但陈修园只看到通脉四逆汤在四逆汤基础上倍干姜为三两，而忽略附子是用 大者一枚破八片，炙甘草也有作三两者。因而对四逆汤与通脉四逆汤的对比 分析并不尽然。两方在《伤寒论》中药味排列尽同，只是量有大小，力有强弱 而已。这里有必要强调的是人参大补元气在阴火病证中的重要作用，它不仅 能够大补后天元气以治脾虚阴火病证，也能够大补先天元气以治肾虚阴火病证。所以上述第1、2、4、6例格阳证都用了人参。尤其是第2例特别强调指出 “凡服参至五斤而愈”，充分显示了它的重要性。还应指出的是，肉桂性味大 辛大热而甘，为温补命火以引火归源的良药，更适宜于肾中虚阳浮散不归的格 阳证。故第6例格阳证，马元仪用四逆汤加人参、白术、肉桂，不但寓理中汤于 四逆汤中，而且以肉桂配附子加强其回阳的作用。 少阴阴盛格阳证还须同下列两证进行鉴别： 1.必须把少阴阴盛格阳证同阳明热深厥深证区别开来。《伤寒论》阳明 病多见实热证，少阴病多见虚寒证。阳明热极而反似寒（或称阳极似阴、阳盛 格阴）的,如热深厥深的真热假寒证,治宜白虎、承气清下胃热;少阴寒极而反 似热（或称阴极似阳）的，如阴盛格阳的真寒假热证,治宜白通、通脉温肾回 阳。二者在临床上辨证稍有疏忽，必致误治而危及病人生命。从上述六例阴 盛格阳证来看，身大热、汗大出、不恶寒、反恶热、面赤烦躁甚至狂躁、口燥渴欲 冷饮、神昏谵语、头痛如劈、脉洪大等症都很显著，酷似阳明热极之证。这就无 怪乎第1例徐国桢案中“一医汹汹急以承气与服”了。但本证如能细心审辨， 是不难见微知著的。如第1例虽身热面赤大燥卧地更求人井,但口渴索水到 前复置不饮,脉洪大而重按无力;第2例虽面赤狂躁时索冷水,但脉洪大而按 之如丝;第3例虽发热口燥烦躁不眠，但脉则沉微;第4例虽面赤大汗烦躁坐 卧泥水中咽痛口渴，但四肢厥冷而脉沉微;第5例虽身大热恶热须三、四人摇 扇取凉，但脉则寸浮大而关尺虚小;第6例虽头痛如劈汗出不止神昏谵语，但 脉则寸浮大而关尺虚微。这和真正阳明热极的口燥大渴喜冷而引饮不止，脉 洪大而充实有力者相比,是相似之中不大相同的。同时也和阳明热极似寒的 身热肢厥而脉滑的热厥证有别。虽然热厥重证的体厥脉伏和第4例格阳重证 的肢厥脉伏似难鉴别，但前者必热闭无汗’按其心胸必灼热烫手，舌苔必黄燥 或焦黑;后者则因阳亡于外而汗泄淋漓，阴盛于内而舌苔灰白黏滑,且如按其 心胸必不灼热烫手，仍然可辨。这里必须指出的是，阳明热极和少阴寒极虽然 是两种截然相反的病机，但在一定条件下，它们又可以互相转化。即阳明热极 之证可以由阳转阴而变为少阴寒极之证;少阴寒极之证可以由阴转阳而变为 阳明热极之证。这就是第5例少阴阴盛格阳证经用白通汤峻温回阳后又出现 承气汤证以及黄连解毒汤证的理由所在。 2.必须把少阴阴盛格阳的“内寒外热”证同太阳与少阴同病的“内寒外 热”证区别开来。太阳与少阴表里同病的“内寒外热”（或称“太少两感”），即 既有寒邪在太阳的表热（指发热）证,而同时又有寒邪在少阴的里寒证。本证 治法有宜先温其里的，如《伤寒论?太阳病篇》所谓“病发热头痛，脉尽沉,若 不差，身体疼痛，当救其里,宜四逆汤”是其例。太阳病发热头痛身痛的脉当 浮，若脉不浮而反沉，则是由于太阳之里的少阴阴盛阳衰所致，其脉必沉而微细，且多伴有蜷卧欲寐等症。从其所谓“若不差”来看，可见病经多日不解，以 致少阴里虚已甚,故当先用四逆汤急救其里。因为少阴阳虚已甚,是只能温里 而不能发表的。当然，在用四逆汤温里之后，少阴里证缓解,而太阳表证仍在 的，自当按照《伤寒论》表里同病而里虚较甚的治疗原则，先用四逆汤救其里， 而后用桂枝汤解其表。但在临床实际中，也有在用四逆汤温里后表证随解的。 本证治法还有宜在温里中兼发表的，如《伤寒论?少阴病篇》所谓“少阴病，始 得之，反发热，脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”是其例。少阴病脉沉（微细）,大 都伴有身寒肢厥蜷卧欲寐等症,本当不发热，若反发热的，则是由于少阴之表 的太阳外感寒邪所致，其发热多兼头痛身疼。从其所谓“始得之”来看，可见 病属初起，少阴里虚未甚，故可用麻黄细辛附子汤，以附子温少阴之脏、细辛温 少阴之经,同时并以麻黄发太阳之表，共奏表里双解之功。上述第3例初病 发热脉沉微，马元仪拟投麻黄细辛附子汤，就是按太少表里同病论治。但因 当时人多疑之’而拒服其方,并据口燥烦躁不眠之症，别用寒凉滋解之法,更 伤少阴阳气，以致阴盛格阳，脉由沉微而变为虚散，最后仍由马元仪改用四 逆汤治愈。由此可见，上述两种“内寒外热”证治是似同实异而不容混淆 的。近时有人认为治疗少阴格阳证宜在温里回阳中兼发表，从其所举治验 来看，多属太少两感表里同病的“内寒外热”，而非少阴阴盛格阳的“内寒外 热”。也正因此,才可在温里中兼发表，并不须用大剂。否则，不但严禁发 表，而且也非轻剂所能取效。 又少阴阴盛格阳证虽然也可纳人虚脱证的范畴,但又和一般临床常见 的亡阳或亡阴的虚脱证不同，如亡阳虚脱，多见面色苍白，身寒肢厥，冷汗如 珠（味淡不黏），脉沉微细等症，宜用参附龙牡汤等温补阳气以救脱；亡阴虚 脱，多见面色潮红,肢体尚温，热汗如油（味咸而黏），脉浮虚散等症，宜用生 脉散敛补津气以救脱。而少阴阴盛格阳证，虽似亡阳虚脱而身热面赤有异， 虽似亡阴虚脱而四肢厥冷有别。至于肾中阴阳两虚，阴不潜阳，阳不守舍，以 致虚阳浮游的肾虚阴火为病,治宜附桂八味丸方温滋并用以弓丨火归源之证，也 和肾中阳虚而阴尚未虚的格阴证,而治宜通脉四逆汤方,温壮肾阳以引火归源 者不同。因为附桂八味丸方是在滋阴降火的六味地黄丸方的基础上加附子、 肉桂以温补肾阳而引火归源，它不但不是“益火之源以消阴翳”之方（有些前 人认为，“益火之源以消阴翳”，宜用附桂八味丸;“壮水之主，以制阳光”，宜用 知柏八味丸。后者尚是，前者则非），更非甘温除热之剂，且对火衰水盛者来 说，二阳难胜六阴，徒见火源难受益而阴翳更难消罢了。由此可见，少阴阴盛 格阳证是不可妄投附桂八味丸方的。而附桂八味丸方所主治的必须是既有阳 虚又有阴虚的虚阳浮游的肾虚阴火病证。张景岳所制镇阴煎方，也是从附桂 八味丸方套来,其所主治的吐赃不止、手足厥冷、六脉细脱之症,亦属肾中阴阳 两虚而阴火向上冲逆所致，故宜其方温滋并用以引火归源（后人加入童便,其 效更著）。 综合上述内容,主要是： 1.“在阴火与甘温除热的含义”中，讨论了阴火病性属寒而治法宜温忌 清,它和阳火病性属热而治法宜清忌温者相反。甘温除热法，不仅指炙甘草与 参芪等组成的补中益气汤等方，也指炙甘草与姜附等组成的通脉四逆汤等方。 2.在“脾虚阴火证与甘温除热法”中，讨论了脾虚阴火为病的气虚导致血 虚和脾胃升降混乱的病机以及补中益气汤的甘温除热法的补气生血和升清降 浊的作用。并举治验九例谈了自己的临床体会,指出脾虚阴火的表现，既有通 身发热的外热证，也有胃中灼热的内热证;甘温除热法不仅能除脾虚阴火的外 热证,也能除脾虚阴火的内热证。而且脾虚阴火病证还有由他脏病影响而成 的，仍当以补脾益气为主，甘以除其热，不能不作具体分析地援引“安五脏即 所以治脾胃”之说，而以治他脏为主，置脾胃于不顾，或把脾胃放在次要位 置上。 3.在“肾虚阴火证与甘温除热法”中，讨论了少阴阴盛格阳证的病机，主 要是肾阳虚极，阴寒太盛，以致微阳不能内守，而上飞外越，它既可出现于外感 伤寒的急性病中，也可出现于内伤杂病的慢性病中，并指出少阴阴盛阳证的主 方通脉四逆汤属于温肾回阳以引火归源的甘温除热法。它和温滋并用以引火 归源的附桂八味丸方的作用不同，这不仅由于附桂八味丸方不属于甘温除热 法的范畴,更主要的是因它只能治肾中阴阳两虚，阴不潜阳，阳不守舍，以致阴 虚阳浮之证,而不能治肾中阳虚而阴尚未虚的阴盛格阳之证。 |
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