第五节 甘温除热法

第五节 甘温除热法 [概述] 甘温除热法，是应用甘温补脾的药物如黄芪、党参． 白术，大枣、炙甘草、桂枝等组成方剂，以治疗气虚发热的一种 方法。《内经》云：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行， 下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热。”因此，凡劳倦内伤， 中气虚弱，化源不足，营卫失和，阴阳失调，而致气(阳)虚发 热，口渴而不欲饮，纳食不香，少气懒言；舌质淡嫩，脉大而虚 者，均可使用甘温除热法治疗。 [常用方剂] ]．补中益气汤(见补中益气法) 2．升阳散火汤(《脾胃论净) 本方由党参、柴胡各l5克，升麻，葛根，羌活、独活、白芍、 防风、炙甘草，生甘草各9克组成。为粗末，每服15克，水煎服。 功能升阳散火，甘温除热。主治四肢发热，神疲乏力，或骨蒸劳 热。 经云：“少火生气”，人非此火不能生，脾气虚弱，胃腑不足， 抑遏阳气于中土，以至升发之气几息，故方用党参以补中州之元 气，炙甘草健脾和胃，生甘草泻郁火于脾，升麻、柴胡、羌活、 独活，葛根鼓动少阳生气，白芍泻土中之木。诸药合用，共奏升 阳散火，甘温除热之功。 [主治病证] 1。气虚发热 气虚发热，乃人体生理功能低下，阳气外越所致的一种病证。 睥胃虚弱，气血阴阳错乱，临床可见偏热偏寒之不同。偏于寒者， 因化源匮乏，营卫不足，卫阳不固，而见恶寒，这是阳虚生寒的 病理变化。另一方面．元气不足，又可导致“阴火”上乘而发热。 关于“阴火”上乘发热，李东垣阐述甚详。他说：“脾胃一伤， 五乱互作，其始遍身壮热，头痛目眩，肢体沉重，四肢不收，怠 惰嗜卧，为热所伤，元气不能运用，故四肢困重也。”所谓“阴火” 者，“火与元气不两立，一胜则一负。是也。元气，指脾胃元气不足， 火指“阴火”。阴火与元气不两立，仍指饮食劳倦，内伤脾胃，耗 损元气，由于脾胃元气不足，清气下流，谷气不升，上则心肺失 养，心肺无所禀受，则营卫不足，卫虚则卫外失能，形成“谷气 不盛，上焦不行”之病态，下焦乘于肾，，下焦乃阴气所主，肾受 脾胃下流之湿气闭塞。气化不行，“下脘不通”，不通则。阴气盛”， 阴气为害，谓之“阴火”，下焦“阴火”上逆，脾胃又首当其冲，形 成。胃气热，热气熏胸中，放内热。”故曰气虚发热。 气虚发热的治疗，经谓“劳者温之”、“损者益之”。甘温之药 能升阳，又能益气，且能缓急，用之令脾胃有权，÷元气充旺，清 气自立，中州砥定，则“阴火”自戢，热亦消，此乃甘温除热之功 矣。笔者曾用补中益气汤为主，治疗中医辨证属于脾虚所致的发 热29例；有效27例。 2．血虚发热 《名医方论》云：“血实则身凉，血虚则发热。”血虚发热，多由 内伤劳倦，元气不足，或失血过多，营血亏损，以致阴不维阳， 血虚阳浮，而致发热。本证以肌热面赤，烦渴欲热饮，脉虚洪大， 重按无力为其主证。常伴纳差乏力，少气头眩，心悸失眠．宜甘 温除热，佐以养血。补中益气汤合当归补血汤化裁。 3．阴黄低热 阴黄多由阳黄失治而来。阴黄低热，其病机有园湿热未尽者， 有因邪热伤阴者，有因脾胃虚弱者。脾胃虚弱，不能升清降浊， 元气下流，阴火上乘，宜甘温除热法。 4。消渴低热(糖尿病低热) 消渴低热乃病延日久，阴损及阳，元气不足，“阴火”上冲所 致。证见低热不退，纳减便溏，手足心热者，可用甘温除热法． 前贤有用理中汤治疗消渴发热者，理亦出于此。笔者常用补中益 气汤加忍冬藤、玄参、苍术等治疗糖尿病低热属脾虚者，一般投 药lO剂左右则低热消退。如治吴某，女，42岁，患糖尿病10年， 诊前3月自觉午后发热，体温37.8-38.3~C之间，神疲乏力，口渴 饮热，大便不实，舌质淡胖，脉缓而沉。药用； 太子参30克，党参、山药、黄芪各工8克，玄参、地骨皮，苍 术各15克，炒白术12克，忍冬藤24克，柴胡，升麻、陈皮各6克， 大枣5克。连进10剂，低热消退，继服5剂诸症若失，观察半年， 低热未发。 5．产后高热 高热，多系外感温热所致，在治疗上也多从解表、清热等方 面入手，久热不退，灼伤阴液，养阴清热，也为对证之法。若产后 高热，证似白虎，渴喜热饮，神疲懒言，高热而无谵语，舌质淡 白，脉虚大而重按无力者，则上述诸法不相适宜，因产后气血俱 虚，且产后宜温不宜凉，可用甘温除热法解之。李东垣说。脾胃 之证，“外感风寒所得之证颇同而理异，内伤脾胃乃伤其气，外感 风寒乃伤其形，外伤为有余，有余者泄之，内伤为不足，不足者 补之。汗之、下之、吐之、克之皆泄也，温之、和之，调之、养 之皆补也。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病反而泄之，则 虚其虚也，……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泄其 火则愈。” 6．阴火口疮 阴火口疮，多由饮食劳倦，七情不和，脾胃受损，元气亏耗， 阴阳乖逆，升降失调，清阴下陷，致热从中生所致。此种口疮， 常反复发作，且发作每与劳倦有关，缠绵难愈。临证既有脾虚见 证，又可见身热而烦，口燥咽干，渴喜热饮等虚火见证。治宜培 土敛火，以热治热之法。笔者常以甘温之药为主，佐以苦寒之品 为辅，补中益气，潜降阴火，寒热并用而收效。 (临证心得] 甘温除热法所治病证十分广泛，本节所列为举 例而已。甘温除热法的机理，历代颇多阐述。笔者认为，脾虚所致 发热者，热乃标象，脾虚为本，大凡发热而无表证，且具脾虚内 伤诸证。舌淡脉虚或浮大者，即应从理脾入手。因脾虚则营卫化 源不足，阴血与卫阳失其阴平阳秘之态，而见诸发热，其治之法， 若补其阳，必碍其阴，补其阴，必也损其阳，惟甘温培补之剂， 使脾胃功能健复，阳生阴长，气血自生，营卫调畅，以和阴阳， 则热退。然而，在应用甘温之药时，除从根本上培补元气而消除 。阴火”外，临证还需根据病情，酌加苦寒坚阴之品，以折其阴 火而泻火除烦，这也是不可缺少的一环。笔者体会，在甘温除热 剂中，酌加黄柏、龟板以救肾水，而泻阴中之伏火，烦扰不止， 少佐黄连、莲心、山栀仁以除心烦，烦而痞满，再加黄芩或生地； 心浮气乱，又当合朱砂安神丸以镇固。不过，用苦寒以泻其火， 是指在大队甘温药中酌配以苦寒坚阴之品，而不是临床所用的滋 补性甘寒泻火。两者虽名同其实异也，临证应加以区别，此为一 端。另一方面，、甘温升阳诸药中，参、芪、术，草、枣辈为治本 病“阳生阴长”的首推之品，若病情需增其升阳之力而感不足时， 宜加防风、升麻、羌活、独活，白芷之品，以促其事。． 第六节 助脾生血法 (概述] 助脾生血法，是根据“精不足者，补之以味”的理 论立法。脾为后天之本，有益气生血的功能。脾主生血，是指脾 具有运化水谷精微的功能，水谷精微是生成血液的物质基础。张 景岳说：“血者水谷之精也，源源而来，生化于脾。”(<景岳全书》) 脾运化的水谷精微，经过气化作用而生成血液。脾气健旺，化源 充足，气血旺盛，则血液充足。倘若脾胃虚弱，失其健运，生血 物质缺乏，则血液亏虚，当用助脾生血法。临床上常选用党参、 黄芪、白术、当归、熟地、白芍、黄精，大枣、龙眼肉等药物组 成方剂，以治脾虚所致血虚之证。临证凡见面色苍白、头昏眼花、 面、唇、舌、爪甲淡白等血虚之象，以及血虚经闭、疮疡溃后久 不收口等，皆可用助脾生血法治疗。 [常用方剂) 1．归脾汤(《济生方>) 本方由白术，茯神、龙眼肉、枣仁、当归、远志，黄芪，人 参各12克，木香、炙甘草各5克，大枣、生姜各3克组成。功能健 脾养心，益气补血。主治劳伤心脾，怔忡不寐，以及脾虚统血失 职所致之月经过多，崩中带下，皮下出血等。 本方之组成，既有补气的四君子汤，文有补血的当归补血汤， 再配以龙眼肉，远志，茯神养血安神，广木香补而不滞，姜，枣． 调和诸药而助脾生血之功。 2。当归补血汤(<内外伤辨惑论》) 本方由黄芪30克，当归6克组成。功能补脾生血。主治内伤劳 倦所致的血虚发热，气血不足诸证，以及疮疡溃后，久不愈合者。 盖劳倦内伤，元气不足，营血亏损，以致阴不维阳，血虚阳 浮，．其证肌热面赤，烦渴欲饮，脉虽洪大，但按之无力，治应扶 阳益阴，补气以生血，俾使脾气健旺，化源有继，阳生阴长，气 固血充，则虚热退，亦寓甘温除热之意。是以重用黄芪达30克， 大补脾胃之气，以资生血之源，配以当归养血和营。药虽两味， 妙在黄芪一两，当归二钱之配伍，重在补气生血，气旺则血旺， 血充而阴阳自调，诸证得除矣。 (主治病证] 1．血虚眩晕 血液亡失过多，或久病津液不足，脾虚生化缺源，气血不能 上奉，脑海失养，眩晕之证作矣。治疗大法，当以助脾生血为主。 笔者曾以当归补血汤加炒白芍18克，制首乌15克，桑椹子30克、阿 胶10克，陈皮6克，治疗血虚眩晕26例，少则5剂，多则10余剂获 愈。如治一女性，邓某，年41岁，因生育过多，劳倦伤脾，时感 头目眩晕，面色苍白，唇甲不华，饮食无味，气短乏力，心悸不 安，舌淡苔白，脉沉细弱。按上方服用9剂获愈。 2．血虚心悸 心悸一证有虚有实。虚者，心气虚，心阳虚，心阴虚，心血 虚是也。实者心血瘀阻，痰火扰心，水气凌心是也。 血虚心悸，面色不华，心烦不寐，精神不振，四肢乏力，食 纳减少，唇甲淡白。(丹溪心法)云：“怔忡者血虚，怔忡无时，血 少者多。”当助脾生血，归脾汤主之。 3．血虚头痛 血虚头痛，多因劳倦伤脾，生血不足，或脾失统血，失血过 多，以致营血亏虚，血虚不能上荣所致。其证头痛绵绵，头昏眼 花，面色少华，倦怠无力，心悸少寐，唇舌淡白，脉细而虚．治 当助脾生血、补养营血。当归补血汤合四物汤加减。笔者体会。 川芎一味，剂量宜轻，3~6克即可，因川芎升浮力甚强，上行至 头，其性香窜辛散，能走泄真气，故用量不能过大，用量过重易 伤人清阳之气． 4．血虚麻木 麻木一证，是指肌肤感觉减退或消失，不知痛庠之候。(金匮 耍略》称此为“不仁。”丹溪云：“曰麻曰木，以不仁中而分为二也。” 木证的发生，有风寒入络之麻木，气虚不荣之麻木，血瘀阻 络之麻木以及风痰，湿热郁阻之麻木。血虚麻木者，肌肤感觉减 退，甚则消失，四肢抬举无力，面色不华，伴心慌气短，头晕不 寐，舌质淡，苔薄白，脉细弱，《内经》云：“脾主四肢、肌肉”， “脾主运化水谷精微，以生养肌肉，故主肉。”(《素问集注。五脏 生成篇})脾虚水谷精微失于敷布，肌肤失养，故见麻木，四肢抬 举无力，血虚不荣于面，故面色不华，血不养心，故心慌气短， 头晕失眠，血不充于脉，故脉细而弱。治当健脾益气，助脾生血， 血旺则肌肤发达丰满，麻木之证焉能不除。 5．血虚经闭 血虚经闭，其证面色淡黄，精神疲倦，肢体欠温，甚则浮肿， 心悸气短，食少便溏，口淡无味，舌淡苔白，脉缓弱。法当助脾 生血。脾旺则血生，血充则血海盈满，月事以时下。用当归补血 汤合四物汤加艾叶，淡吴茱萸．若兼见浮肿，小便清长者，酌加 肉桂，附片、防己、泽兰，若因思虑伤脾，兼心悸怔忡，盗汗者， 方选归脾八珍之辈，若经调理治疗后，月事以时下，惟饮食欠佳， 肌肉不充者，可用二术散(土炒白术10克，苍术10克)9克，米汤 调服。 6．血虚不孕 育龄妇女，婚后三年以上未行避孕而不孕者，谓之不孕。本 病{脉经，称为“无子”足月产或早产后三年未生育者，(千金要方) 称为“断绪”，亦不孕之意，前者称之为原发性不孕，后者称之为 继发性不孕。 本病发生的原因复杂，大抵可概括为两大类，一是先天性生 理缺陷，二是属于后天性病理性变化。属于先天性者中医认为有 螺、纹、鼓，角、脉五种，前人认为这种女子无生育能力，故 又称“五不女”，这些生理缺陷，除。脉。 (古人指女子一生无月 经或月经不调)一种可用中药治疗外9其它四种非药物所能及。 至于后天不孕，主要涉及脾与肝肾。盖脾主运化，为气血生化之 源，后天养身之本。如忧思过度，或饮食失节，损伤脾胃，气血 无生，月经失调而不孕。肝主疏泄，性喜条达，其脉上行乳房， 下达血海，如怒气伤肝，肝失疏泄条达之性，而致月经失调不孕。 肾为先天，主藏精，如房室不节，或热病损伤，阴精暗耗，膏脂 不生而致不孕。由此可见，脾肝肾三脏，为孕育之根本，脾病血 虚亦不少见。 脾虚血虚不孕，丹溪谓。人之育胎，阳精之施也，阴血能摄 之，精成其子，血成其胞，胎孕乃戍。今妇人无子，率由血少， 不足以摄精也。”(《丹溪心法。妇人》)辨证要点是面色萎黄，形 体消瘦，神疲无力，食少纳呆，头目眩晕，月经量少，质稀色淡， 周期延长，苔薄舌淡，脉沉细弱。治宜助脾生血。药如人参，白 术，山药，茯苓，陈皮，甘草，当归，黄芪，熟地。若兼肝病， 胸胁满，善太息，少腹胀痛，加炒川楝，枳壳，佛手以舒解肝郁， 若兼肾病，腰膝酸软，形寒尿频，加鹿茸、附子，肉桂、川断、 菟丝子，以补肾温命门之火。 7。血虚缺乳 ． 产后乳汁甚少或全无者，谓之缺乳，亦称乳汁不足。乳汁乃 血所化，赖气运行，气血源于水谷，化于脾胃。若母体脾胃虚弱， 产后摄食不足，气血化源不继，或产时失血伤血，气血亏损，乳 血同源，乳汁化源匮乏，无乳可下，缺乳发生。诚如景岳云：“妇 人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。若产后乳迟 乳少，由气血不足，而犹或无乳者，为其冲任之虚弱无疑也。”此 外，产后情志不畅，肝郁气滞，气血不调，乳血运行受阻，也可 发生缺乳．所以，张子和说：“或因啼，哭，悲，怒，郁，结，以 致乳脉不行。” 本病的辨证常分气血虚弱，肝郁气滞两型进行治疗；肝郁气 滞者，宜疏肝解郁，通络下乳；气血虚弱者，宜助脾生血，佐以 通乳。笔者常以当归补血汤加党参、麦冬各15克，王不留行6克，通 草3克，阿胶10克(烊化兑黄酒服)，猪蹄一只炖服，投之颇效。如 治产妇王某，24岁，工人。妊娠足月，顺产一女婴。产后即无乳 汁，曾服用通草炖猪蹄，仍不见乳下。诊见面黄消瘦，少气懒言， 食不知味，心悸不安，皮肤干燥，大便稀溏，舌质淡，苔薄白， 脉缓弱。遂用上法，连服3剂，渐见淡白色乳汁，继服7剂，乳汁 来复，足供哺儿。 8．血虚便秘 血虚便秘，多由劳倦内伤，脾胃不足，化源不继，阴血亏虚， 或病后，产后以及老年体虚之人，气亏血少而成。气亏则大肠传 送无力，大便排除艰难，血虚则津枯，不能下润大肠，以致大肠 干燥，排便不畅，导致便秘发生。治当健脾益气，养血通便。药 用当归，党参，生白术，生白芍，火麻仁之辈。 [临证心得) 人之一身以气血为宝，气血的化生，有赖于脾 胃，脾胃俱旺，则化生血液功能自强。故经曰：“中焦受气取汁， 变化而赤，是谓血。”若脾胃虚弱，化源不继，必致生血不足，招 致种种病证，如心悸、怔忡、头痛、贫血等，尤其在女科，更易 变生它证，诸如闭经，不孕，缺乳等，可见人体气血一亏，诸病 生焉。治疗之法，当以助脾生血。盖助睥者，益脾也，脾气健旺， 化生水谷精微，变化而赤，即是血液。诚如《脾胃论》云：“血不自 生，须得生阳气之药，血自旺矣。” 助脾生血法的临床应用，应以体倦食少，气短乏力，心悸怔 忡，失眠健忘，面色不华，舌淡苔白，脉沉细弱或缓弱为其辨证 要点。笔者体会，气虚甚者，重用党参，或加红参3—6克，血虚 甚者，则重用炙黄芪，此乃。有形之血，不能自生，生于无形之 气”之意。本法所以选用归脾汤和当归补血汤，也正此之谓。但 归脾汤之具体应用，临证应根据病情予以加减，或剂量轻重要恰 扣病机。笔者认为，对于欲寐而不得寐者，应重用枣仁，加柏子 仁，夜交藤15—30克，尤其是夜交藤一味，甘平入心，养心安神， 具有润肠通便作用，对于阴血虚少之不寐，兼津枯肠燥者，尤为 适用。若思虑无穷，胸中烦而不得寐者，此阴不涵阳，心火偏亢 之候，可加莲蕊3~5克、黄连1.5~3克、焦山栀仁工一3克，清心 除烦。心血不足，怔忡明显，宜重用龙眼肉，再加柏子仁15-30 克，丹参9一工8克，前人谓“一味丹参，功同四物”，此语可信。脉 结代者，重用炙甘草，其量为18—30克，或加生地9－18克。饮食 不佳，食后腹胀，应按补脾先开胃的原则，予方中加入白蔻6－ 9 克(后下)，西砂仁6--9克(后下)，或加生麦芽20-30克，取其生 用者，意在开胃进食，其生用之理在于麦芽所含酵素不被破坏， 若经炒后，酵素被高温破坏，只能消食，不能开胃。但胃阴不足 所致胃口不开者，又不宜上述芳香之品以开胃进食，宜加知母， 石斛，玉竹，白芍，生地等清润柔阴之品以滋阴开胃。 归脾汤既能助脾生血，补益心脾，而治气血虚弱所致渚证， 又能补脾摄血。故凡脾气虚弱，统血失职之吐、衄血，便血，尿 血，崩漏，月经过多以及因脾失统摄所致其它出血性疾病，皆可 用本方加减治疗。如消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜，功能 性子宫出血，再生障阻性贫血出血绰。若临床上服用本方效果不 显者，或出血过多，欲取速效者，可予本方加入红参6－10克，阿 胶9－15克(烊化兑服)。而出血兼有瘀象者，又当酌加田七末 3－5克，以祛瘀止血。