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关键词：李东垣；脾胃论；甘温除热 来源：青年人(Qnr.Cn)
金.李东垣《脾胃论》与汉.张仲景《伤寒论》，一治内伤，一治外感，使中医的理论和证治体系趋于完备。“甘温除热”是《脾胃论》中的核心，数百年来一直指导着中医临床实践，并获得了很大发展。“甘温除热”专用于治疗脾胃内伤虚热证，至此，内伤虚热证与外感实热证，泾渭分明，对丰富和完善中医临床理论具有重要意义。
1 实火宜清，虚火宜养
劳倦则伤脾，最先见于《素问.调经论》：“有所劳倦，形气衰少，谷气不胜，上焦不行，下脘不通，而胃气热，热气熏胸中，故内热。”李东垣作了进一步的阐发，他在《脾胃论》中说：“喜怒不节，起居不时，有所劳倦，皆伤其气，气衰则火旺，火旺则乘脾土。脾主四肢，故困热无气以动，懒于言语，动则喘乏，自汗心烦不安。”指出内伤的病因是“元气不足”，元气不足就会引起“阴火独旺”，而这种阴火是与元气相对立的。元气充沛时，阴火戢敛下降；元气不足时，阴火就亢盛枭张。阴火越炽盛，元气也就越受耗伤。因此，他把这种阴火称为“元气之贼”。这种阴火是下焦离位的相火。
《脾胃论》说：“故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热。”这些都是脾虚导致阴火上冲的结果。
脾胃是阴血的泉源，故大凡脾胃不足都是阴血受病。血虚身热，血盈身凉。阳气依存于阴血之中，气之与血，分别为二，合则为一；血能化气，气能生血。所以脾胃受伤，不仅病气，且亦病血，故所谓益气，亦即养血。
从以上所举的内伤气血症状来看，证似外感，实非外感，外感是实火证属有余，内伤是虚火证属不足，故其治法各异。
治疗此种内伤虚热证的方法，当宗《内经》“劳者温之，损者益之”之旨，而用辛甘温补以补中升阳，或用甘寒泻火之法，大忌苦寒重戕脾胃， 亦不可汗下劫夺津气。也就是说，“实火宜清，虚火宜养”，常用当归补血汤、归脾汤等补脾生血之剂。
2 气虚于内，热盛于外
“甘温除热”治疗脾胃内伤虚热证，验诸临床，屡试不爽。如用之得当，确有显著的疗效。
如治患者封某，男，28岁。3日前突发寒热，村卫生室反复使用青霉素、氯霉素输液治疗，热势不退反增，且口吐白色泡沫涎液不止。来诊时面色潮红，神情困顿，身汗不止，体温39℃，按其脉洪大数而无力，此即劳役伤脾、暑热伤气之证，乃投以补中益气汤。服药一帖后热势稍减食亦稍进，自汗未止，口吐白色涎沫如前。考虑此必为夏日贪凉饮冷，引动内湿，以致中阳不振，遂改投香砂六君子汤，加吴茱萸、益智仁，并重用生姜，服药一帖后热退身凉，汗止食进，吐涎亦止。
上例证属元气亏虚，复感暑热，气虚于内，热感于外。这种虚热证在夏季发病较多。因劳役伤气，暑亦伤气。尽管病因有内伤与外感之别，但其伤气则一，病理机制相似，故治法亦相似。如气虚身热之伤暑，治当养营益气；而脾伤血虚的“证似白虎，脉大而虚”，治宜甘温除热。病异而治同，均当补益气血。至于其热之多寡，应当灵活处之，不可泥于高热之说，但暑必挟湿，脾虚亦必湿胜。临证时务须注意有无湿邪夹杂其间。
3 阳气一缕如丝，切忌沉寒误投
甘温除热不仅用于急性热病，亦可用于慢性杂病。因这种气虚身热或血虚身热，同样会出现于杂病和久病之中。各种慢性病人，在病程中如果继发高热，亦有用温补的病例。
如治患者谢某，男，42岁，患慢性乙型肝炎数载。因突发亚急性肝坏死住院治疗。前医投以活血化瘀、利湿解毒之品，后因病势危殆，遂停中药，仅以输液和血浆维持。后邀余会诊，视其面色灰滞，神情淡漠，肢体瘦削，目黄身黄，脘胁腹痛，大腹膨隆，小溲深黄，舌红苔光而干，脉细数无力，重按则无，体温39℃。余思患者已阴分大伤，形体虚羸，不胜逐瘀行滞等攻伐之剂，乃仿一贯煎加味予之。讵知一服之后，病势剧增，体温骤升至40℃，胁痛腹胀更甚，病势益现危殆。余反复寻思，脉数无力，法当温补，治应舍证从脉。今患者仅有一丝生气，已不耐寒凉滋腻，且黄疸病源属湿，伤于脾胃，亦非阴沉之品所宜。必须给予阳和温熙，以续其生机，乃毅然改处归脾汤，重用人参、茯苓补益脾胃，少作陈皮以利气，加泽泻、茵陈退黄利湿。药后病势大减，体温降至37.5℃，腹水渐消，饮食渐进，黄疸渐退。此方连进月余，同时结合西药治疗，40余日后好转出院。
上例证似阴虚发热，实非阴虚发热。初诊用阴柔药误治，因只见舌红、苔光、脉细数之一端，而忽略神情困倦、腹有积水和病源属湿之另一端。自叶天士提出“脾阴不足”以弥补《脾胃论》之后，张泰林复在肝气八法中提出“柔肝法”，魏玉璜立“一贯煎”方，皆为补偏救弊，用以治疗肝肾阴虚，气滞不运。《温病学》之温邪入营动血，每见舌红、苔光，脉细数之证，或甘凉濡润，或咸寒滋阴。但病情有常有变，本案舌红苔光而干，实为胃中津气两伤，无以化液上承，脾胃之气极虚，生机日薄，远非阴枯血竭者可比。且脉细数不得认定是阴虚发热，因脉细亦主气衰或湿浸。总之，临证时必须树立整体观念，把脉、因、证、治有机地结合起来，才能作出正确的诊断和治疗。
4 甘温起沉疴，首重在脾胃
“甘温除热”是治疗脾胃内伤发热的重要方法。“甘温除热”如用之得当，则热返身凉，但若用失其宜，则可立致危殆。本法只适用于脾胃导致气虚、血虚引起的虚热证；若误投于外感实热证，无异抱薪投火，遂成燎原之势；若误投于内伤阴虚血少证，亦必导致阴枯液固。使用甘温除热之法，全在于“身热脉虚”，徐灵胎说：“虚实之要，莫逃乎脉，如脉之真有力，真有神，才是实证；脉之假有力，假有神，便是虚证。”同时，还应结合其它见证，详察细审，方不致误，此即所谓“甘温除大热，扶正以祛邪”。但是，临床治疗热性病，毕竟实热者多，虚热者少，若无十分把握，可先试用甘凉濡润之法，消息出入之，待认证确切后，再投甘温。使用任何补益之剂，重在滞者得行，虚者得补，贵在补而不滞。
最后，必须强调指出：临床上不论患者有热无热，新病久病，只要有脾胃衰弱、气血亏虚的见证，即可使用甘温补益之剂。因甘温主治在脾，脾为后天之本，主一身气血津液之运化，实为生命之泉源。综观当代诸家医案，临证时亦莫不重视脾胃。故凡治久病气血虚弱不愈者，当先培其中土，使脾胃健旺，水谷之精微得以敷布，则体质自壮，病邪自消，可收温补之全功。甘温能起沉疴，首重在于脾胃。
都兴南(江苏省灌南县中医医院 222500)
(收稿日期：2000-04-17)
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