 理解古代医家及古方，离不开当时的历史背景。本文试将补中益气汤与当时疫病联系，从李东垣生活年代的政治、经济、文化和疾病流行的背景，来加深对他的学说及具体方治的认识，然后再延及中医临证的治疗。 1《内外伤辨惑论》中的补中益气汤 历史背景 李东垣提及1232年的疫病：“此百万人岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中，饮食不节，及劳役所伤，不待言而知。由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经三两月，胃气亏之久矣。一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，其死也无疑矣。非惟大梁为然，远在贞佑、兴定间，如东平、如太原、如凤翔，解围之后，病伤而死，无不然者。余在大梁，凡所亲见，有表发者，有以巴豆推之者，有以承气汤下之者，俄而变结胸，发黄，又以陷胸汤丸及茵陈蒿汤下之，无不死者。盖初非伤寒，以调治差误，变而似真伤寒之证，皆药之罪也。往者不可追，来者犹可及，辄以平生已试之效，著《内外伤辨惑论》一篇，推明前哲之余论，历举近世之变故，庶几同志者，审其或中，触类而长之，免后人之横夭!僭易之罪，将何所逃乎?”对这场突如其来的疫病，东垣否定了风寒外伤，发汗攻下皆无效，遂认定为误治。 病因病机 李东垣在该书的首篇“辨阴证阳证”中提到：“阴阳之证，不可不详也……”“举世医者，皆以饮食失节，劳役所伤，中气不足，当补之证，认作外感风寒。有余客邪之病，重泻其表，使荣卫之气外绝，其死只在旬日之间。所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎……计受病之人，饮食失节，劳役所伤。因而饮食内伤者极多，外伤者间而有之。世俗不知，往往将元气不足之证，便作外伤风寒表实之证，而反泻心肺，是重绝其表也，安得不死乎?”误治的原因很明确，东垣认为是错把内伤当外感，所以犯了虚虚之诫。 方证解析 关于补中益气汤立方本旨，李东垣讲：“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗，损其元气。上喘气短，人参以补之，心火乘脾，须炙甘草之甘温以泻火热，而补脾胃中元气;若脾胃急痛并太虚，腹中急缩者，宜多用之。经云急者缓之。白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解，而实其表也，又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。”李东垣写《内外伤辨惑论》(该书刊于1247年)，反复强调莫将内伤当外感，立补中益气汤的证治。现无法评价当时补中益气汤对那场大疫究竟有无疗效，但大致可判断当时流行的是鼠疫，病原由元兵携带而至。针对鼠疫的流行，辛温发散不行，苦寒清热攻下亦乏效，李东垣对饮食失节和劳役困乏的人群立补中益气汤证治，临床观察亦属独到。 2《脾胃论》中的补中益气汤 病因病机 李东垣在《脾胃论》“饮食劳倦所伤始为热中论”中提及：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤。喜怒忧恐，损耗元气。即脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系击于心，心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位，故脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒，而生寒热。盖阴火上冲，则气高，喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪。脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也。”火与元气不两立，一胜则一负，乃东垣名言。这里我们不纠缠心火、相火，只看症状，很明显是一派阳明实热之证。 治则治法 李东垣继续提出：“然而与外感风寒所得之证颇同而实异，内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病，而反泻之，则虚其虚也。实实虚虚，如此死者，医杀之耳!然则奈何?惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证。”外感内伤，治疗别为二途。既然认为脾胃内伤在先，那么以辛甘温热之剂除热无疑。 方药解析 书中对方药配伍、效用及煮服法作如下说：黄芪，病甚，劳役热者一钱。甘草，以上各五分，炙。人参，去芦，三分，有嗽去之。以上三味，除湿热烦热之圣药也。当归身二分，酒焙干，或日干，以和血脉。橘皮不去白，二分或三分，以导滞气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃。升麻，二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令。柴胡二分或三分，引清气，行少阳之气上升。白术三分，除胃中热，利腰脐间血。上诸药呋咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小，去食远，稍热服。如伤之重者，不过二服而愈，若病日久者，以权立加减法治之(加减法略)。理论确立在前，组方配伍思考在后，东垣的思路于此不难理解。 3补中益气汤的承前与启后 李东垣提出疗疾须重视脾胃的理论完全正确，但外感疫病中，脾胃虚弱仅为致病条件，疫毒才为主因。话虽如此，但是，补中益气汤毕竟还是针对热病的治法方药。按照常规，急性热病初期不能以补法为治，现在竟然投用补中益气，此应深思。李氏治病用药一分为二，对身体虚弱不胜药力者可资参考，同时也为慢性衰弱性病证的治疗提供了有效的治法方药。 脾胃中焦的重要性 关于脾胃中焦的重要性，具体体现于临证治疗用药之中。在伤寒六经病中以太阴和阳明对举，虚寒与实热对应，温补与寒泻对立，升降浮沉，体现人体平衡，临床也最易观察和把握。少阳证治处在寒热虚实之中，在某种程度上也体现了要从脾胃的升降补泻入手。半夏泻心汤的证治则更加具有典型意义，用辛开、苦降、甘补的三合一的治法来消除局部或全身的症状。 补中益气汤的证治则是从局部入手来消除全身的发热症状。《临证指南医案》中提到：“脾宜升则健，胃宜降则和。”“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴则安。以脾喜刚燥，而胃喜柔润。”“仲景急下存阴，其治在胃;东垣大升阳气，其治在脾。华云岫亦言：“如脾阳不足，胃有寒湿，则一脏一腑宜温燥升阳，自当格遵东垣之法。若脾阳不亏而胃有燥火，当遵叶氏养阴法。”薛生白讲湿热病证治，也重视脾胃：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”很明显，脾与胃，太阴与阳明，是对立的统一，寒热、虚实、表里、升降、润燥等等，都蕴涵在脾胃之中，临证应巧妙把握住这对矛盾。 从脾胃中焦的立场看桂枝汤 对桂枝汤的证治，也可站在脾胃中焦的立场上看。胃气有无，关系到机体活力和存亡。如何认识桂枝在太阳病证治中的重要性，徐大椿曾言：“二味(麻黄、桂枝)扶阳补中。”麻黄无桂枝，发汗力弱。曹颖甫更明确提出，桂枝汤乃太阴病第一效方。姜佐景认为：“桂枝汤证乃脾虚寒也，用桂枝汤鼓舞脾阳，鼓动营血达表以发汗。”章虚谷曾强调桂枝汤对于“风寒湿热之邪初在表者，可用助胃以托邪。” 可见，桂枝汤亦可视为甘温除热法的先导，元气中阳不足的内伤体质，一旦患发热、恶风、汗出，无疑是桂枝汤的适应症。治虚人感冒，恒于辛散解表方剂中，须合益气助阳药物，鼓舞阳气以出汗，如《局方》的人参败毒散与参苏饮，都借助于人参益气以发汗。柯琴解释桂枝汤说：“此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫第一方也。凡中风、伤寒、杂证，脉浮弱，汗自出而表不解者，咸得而主之，其它但见一二症即是，不必悉具矣。粗工妄谓桂枝汤专治中风，不治伤寒，使人疑而不用。不知此汤以治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，后人遇症，便集百方以眩人，使人无下手处，岂不陋哉!”张景岳指出：“夫汗本乎血，由乎营也。营本于气，由乎中也。未有中气虚而营能盛者，未有营气虚而汗能达者。”可见，营卫气血与中气息息相关，临证用药不可忽视这一点。 伤寒亦用寒药，温疫亦用热药 瞿文楼曾有如下叙述：“温虽热疾，切不可专事寒凉。虽卫气营血阶段不同，方法各异，但必须引邪外透，透邪外出，气机开畅，热郁开，肺气宣，热自减。若不治邪，专事寒凉，气机闭郁，何以透热于外，又如何转气，轻则重，重则不治矣。”伤寒用温药，温热太过，即为误治。同样，温病用寒药，寒凉太过，也会抑伤正气。 从历史背景来分析补中益气汤，用《伤寒论》的麻黄、桂枝或白虎泻心治疗当时瘟疫均无效，普济消毒饮有效，但多大程度有效不得而知。晚年李东垣痛定思痛，从内伤脾胃、劳役过度立论，以补中益气立方，尽管仍未抓到疾病的根本，但一定程度上对解决问题还是有所帮助。即当我们对病因认识不足时，若退到辨证角度，重视机体在疾病中所出现的具体状态这一现实，改从调整机体入手，亦不失为取效的重要途径之一。李东垣的内伤学说在中医临证中重视脾胃论治，使后人在临床实践时有所凭借，补中益气汤后来被广泛运用于杂病治疗，但补中益气汤其实是从热病证治中走出来的一张名方。  |
|
|
