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2022.9.11 百日筑基第四十天 接下来我们谈谈清暑益气汤的用量问题，我们先看张景岳的论述。 及再考东垣之方，如补中益气汤，升阳益胃汤，黄耆人参汤，清暑益气汤等方，每用升柴，此即其培养春生之意，而每用芩连，亦即其制伏火邪之意，第以二三分之芩连，固未必即败阳气，而以五七分之参术，果即能斡旋元气乎? ——《景岳全书卷之十七脾胃》 张景岳对于李东垣的用药不理解，包括现在很多医家都不理解，总认为我们用药应该量大一点好，量小了力量不够。 那我们如何理解李东垣处方中，以一钱甚至几分药物治病的用量特点? 吴鞠通:治外感如将(兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害) ;治内伤如相(坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域)。 治外感如将主要是着眼于去邪，需要派出大将去。相对来说力量越大它见效越快，疗程越短，于是张仲景的用量相对是偏大的。 对于内伤病的治疗更多的是一种调理，是一种帮助脏腑功能的恢复，帮助脏腑之间关系的恢复，就和相来治国一样，我们解决的是内部矛盾而不是外来之敌，所以我们需要用小剂量慢慢的调，剂量过大了有时候会帮助了这边，伤损了那边。我们用药的时候经常是需要权衡各个方面脏腑之间的关系，也包括邪正之间的关系等等。从这个角度我们理解李东垣，用人参也好白术也好或者用其他药也好，相对来说剂量小。它是基于治疗内伤病考虑的，着眼于调理我们的脏腑、正气来考虑的。 从这个剂量我们也能体会到临床治病什么叫王道什么叫霸道，大约张仲景是从外感立论的，张仲景的治法是侧重于霸道法的而李东垣是从内伤立论的，针对的是内伤疾病的治疗，更多的体现是一种王道法的治疗。 张仲景是从外感立论的，治疗侧重于霸道法;而李东垣是从内伤立论的，治疗体现的是王道法。 思考:李东垣的清暑益气汤，主要治疗的是内伤病还是外感病? “此病皆因饮食失节， 劳倦所伤，日渐因循，损其脾胃，乘暑天而作病也。” 也就是说清暑益气汤主要治疗的是内伤病，而不是外感病（但不除外有一定的外感因素）;治疗主要是针对的正气，而不是邪气。 伤暑而苦头痛，发躁恶热，扪之肌肤大热，必大渴引饮，汗大泄，齿燥，无气以动，乃为暑伤气，苍术白虎主之。若人元气不足，用前药不应，惟清暑益气汤或补中益气汤为当。大抵夏月阳气浮于外，阴气伏于内，若人饮食劳倦，内伤中气，或酷暑劳役，外伤阳气者多患之，法当调补元气为主，而佐以解暑。 大约在暑天或者我们见到的伤暑的病人，有这么两种情况，一种情况就是一个很正常的人在暑天伤了暑了如果是暑湿表现的就是苍术白虎汤证，如果是暑热那就是白虎汤证等这一类的实证。但如果是原本就元气不足、内伤脾胃，在暑天加上暑热伤气或者暑湿外伤，这时候治疗从内伤考虑，以治内伤为主，佐以解暑。医贯里这段论述还是比较中肯，比较符合实际的。 若人元气不足，用前药不应，惟清暑益气汤或补中益气汤为当。自汗多而气上，反用升、柴;热气未清，反用参、术。与尔何仇，必欲杀?大抵夏月阳气浮于外，阴气伏于内，若人饮食劳倦、内伤中气或酷暑劳役，外伤阳气者多患之，法当调补元气为主。夏月服补而卒死者，我见亦多矣。皆此等邪说杀之也! 清暑益气汤黄芪、苍术、升麻、人参、白术、陈皮、神曲、泽泻、甘草、黄柏、葛根、青皮、当归、麦冬、五味。杂出不伦，古人制方之义至此而尽。医道之一厄也。 我们从徐灵胎的这段话里面我们也能看到徐灵胎是完全不懂李东垣的，既不懂李东垣笔下的脏气法时升降浮沉，也不明白李东垣笔下的内伤脾胃气虚阴火，也就不懂补中升清泻阴火三组药可以同时用。 所以如果不接受东垣的藏气法时、升降浮沉理论，以及内伤脾胃、气虚阴火学说，自然很难理解李东垣的组方之法。同理，只有明白方子的制方之理，我们才能在临床中灵活使用。 我们再来看一则医案 赵某，男，68岁，眩晕有年，发则头晕如空，目眩畏光，耳鸣如蝉，伴有神萎乏力，短气不欲言，下肢酸软，软脑血流图提示脑动脉硬化。舌淡紫苔薄白，脉细弦。 证属清阳不升，瘀浊内阻。 按语:《灵枢.口问篇》日:“上气不足， 脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”头为诸阳之会，元气虚弱，难以运血上行，则见眩晕耳鸣诸症。余则认为此病多夹血瘀为患，缘因偏嗜甘甜厚味，痰脂内聚，阻滞血道，渐积成瘀，瘀阻脑络，以致清空蒙遏，脑失所养，治当益气活血，固本清源，习用清暑益气汤加川芎丹参、赤芍、红花等活血化瘀之品，以标本同治。 清暑益气汤的使用不应局限于暑天或作为清暑剂，颜老给我们提供一种活用，遇到老年人脾胃气虚、清阳不升基础上的痰瘀阻滞，我们也可以用清暑益气汤加减来治疗。从病机的角度来分析来拓展它的用途。颜老还在著作里还告诉我们，他经常用清暑益气汤加减治疗气虚血瘀型的糖尿病、脾虚湿困的低钾血症等等，这些都是基于颜老对临床病症病机的分析和对清暑益气汤所主治证的病机的分析进行二者之间的嫁接来进行使用的 本讲总结 ➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻➻ 本文为灵兰视频课程文字整理。本公众号所分享文章仅供参考学习之用。发布内容若存在不当使用的情况，可随时联系。转载请保留版权信息。 高建忠，副主任医师，山西中医药大学附属医院经方研究室主任，山西中医药大学中医临床学院副院长。长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，著有《临证传心与诊余静思》《读方思考与用方体会》《读内外伤辨惑论》等著作。 整理:邓慧龙，执业医师，师承当地中医世家、名中医龙惠强主治医师，2022年跟师广西钦州市名中医、副主任医师林佳明学习经方，喜欢中医、经方、中华传统文化。 |
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