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发热（四）
内伤虚证发热
内伤，是别于外感的。什么叫内伤，就是指因为身体内在的病因造成的疾病，而外感则是因为感受外邪造成的疾病。但内伤和外感是相互影响的，比如素体阳虚之人就不耐寒，天气稍一降温（或从一个温度相对高的地方到温度低的地方，比如夏天的空调冷风，或冬天暖和的室内到冰冷的室外）马上就发生感冒。同时，素体阳虚之人，受了外寒，但又不是很严重（严重的外寒人会见一些明显的外感症状，但就是因为不严重，所以临床表现出来的症状也不明显，所以病人不去注意，麻痹大意）就会造成寒邪长期留于体内，久而久之变成了其它的疾病，比如慢性肠炎、慢性支气管炎、慢性阴道炎等各类慢性炎症，很多都是因为寒邪久困不能外解。还有一种情况是外邪会直接引动内邪，比如素体血行不畅的病人，受了风寒外感，血就会更加瘀滞（血遇寒则凝），瘀久就会直接影响体液的气化（血不利则为水之意）和化热，造成湿热郁阻。病人表现为阳虚怕冷，同时又见体内湿热，病机十分复杂。
所以，对于发热病来说，一定要先区别是内伤还是外感，一见外感，一定要先祛散外邪，使内外之邪分离，便于治疗。但对于内伤已经很严重了，身体内在的气机和元气的虚脱很明显，又得以先救内为上。因为治病的目的是为了保命，元气将脱之人，再以散邪，势必造成元气耗散而死亡。《伤寒杂病论》对这些问题的处理有很详细的论述。比如见胃脘痞胀、腹泻无度等问题，受外寒了也得先调内。但这是一个大体原则上的问题，本人反复的说《伤寒杂病论》是中医辨证论治的半成品，对于上述的这些问题，单纯治内不去散寒不是现实的，还得内外同时治疗。比如见腹胀受寒，单纯解内效果不好，可以用“香砂理中+苏叶、生姜”的方式治疗，形成内外两解的治疗思路；如见元气亏虚无力抗寒，则可用“参附汤+当归、苏叶”的方式治疗，本人应用于临床，效果很好，这可以算是对《伤寒杂病论》内外合邪的治疗进行了些补充。
但本文是论内伤虚证的发热病，上述只是使人明白这个原理，先要区别内伤和外感的发热问题，李东垣著《内外伤辨惑论》里面有很多精辟的论述，可以一阅。内伤虚证，主要是指人体气、血、阴、阳等亏虚造成身体的发热。气为阳中之阴，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，所以气虚和阳虚主要在于程度上的不同；血为阴中之阳，血虚为阴虚之渐，阴虚为血虚之甚。
对于气和阳的问题，很多学过中医的都能理解，仅见气短无力是气虚，但气短无力之人多会并见怕冷，这就是气虚较严重，阳也开始虚了，著名的“参附汤”就是气阳并补的方剂。而对于阴和血的问题，很多人会提出疑问。从中医角度来讲阴是一切体液的总称，前人有“血汗同源”、“血水同源”，现代医学也证明了血液中有大量的水份，红细胞、血红蛋白之类的物质才是血的内容。但单纯的红细胞和血红蛋白是不能使血脉充盈的，还得有大量的水分进行补充。所以对于见形体干瘦的阴精亏之人，治疗上是一定要阴血并补的。
气虚发热
气虚发热的理论是金元四大家李东垣提出来的，主要集中在《内外伤辨惑论》、和《脾胃论》两书中。《内外伤辨惑论》“是热也，非伤寒邪皮毛间发热也，乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热。”《脾胃论》“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，损耗元气。即脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系于心，心不主令，相火代之。”上两个论点，粗看起来一虚一实，虚是元气亏虚，实是“湿气”，但脾主运化水湿，亦是因为脾虚为主。李东垣还说“脾虚一虚，肺气先绝。”肺主一身之表，气主卫外，脾胃虚则肺气不足，肺气不足则无力固外而使体内的热外泄，从而发热，这是气虚发热的病机。李东垣还说元气不足则“阴火”内生，这阴火，如果从实邪的角度来看，这是邪郁化热，比如李氏《内外伤辨惑论》所说的湿气就是指实邪方面。但从李东垣所创制的“补中益气汤”来看，主要还是指虚证，但是那里虚，处方中用黄芪、人参两味补气药为核心用药，不难看出，这阴虚实际指的就是身体内在的热量。 我们日常见肚子过于饥饿，会见心烦、气短、汗出、肢体发抖、身体烦热等症状，吃饱以后，这些症状就全消失。人体过饿会见发热，从西医的角度来说这是低血糖造成，但这并不是单纯的低血糖，应考虑“气”这能量的问题。李东垣本人对阴火的理解，一是指“下焦离位的相火”；二指湿郁化火。下焦相火，指的就是肾中元气，肾为元气的仓库，当身体维持生命的能量足时就藏匿于肾中，如果过饿能量不足，就调动肾中能量来提供。李东垣对气虚发热的病情所表现的症状，有“气高而喘，为烦热，为头痛，为渴而脉洪”等描述，从这些症状中来看，有的是气虚，有的是虚阳上越。所以他创制的“补中益气汤”只是为我们开启了一条路子，而不是能统治这一切症状所表现的病情，因为就从“气高而喘，为烦热，为头痛，为渴而脉洪”这四个症状来看，是明显的虚阳上越，治疗在于降潜纳阳，而不能再用补中益气汤了，如再用补中益气汤，势必造成虚阳更上亢，轻则见戴阳症，重则脑出血死亡。但有一点是确定的，那就是补。气虚在于补气健脾，阳虚在于固肾潜阳。
当年我父亲手术后的发热，最后我用大剂生黄芪为主药，再加活血药等取效，这也是手术后元气大亏。因为我父亲当年是胃大部分切除术，术后近两个月，一次饮食量不足50毫升的半流质，从中医来说，也是气虚严重的核心病机，气为血帅，血行全在于气的推动。而我到金华正式行医之后，我再用原来补气活血的思路治疗，效果不是很明显，于是我再于原处方中加大剂枸杞子、菟丝子之类的固养肾精的药，又马上见效。到目前父亲虽近八十高龄，但身体一直好，也不见发热。所以李东垣所说的阴火，实际指的就是元气。元气不是仅仅藏匿于肾中，而是以肾为主体库存，同时还充斥于全身，肾说白了就是一个水库，有水用时先放着，没水用了放出来用。父亲随着年龄的老化，肾这个水库也见漏水，于是后来要再加用固养肾精的药才能取效。
所以对于气虚发热的病机，补气运脾是核心，但是气虚之人血行必不畅。补中益气汤中用当归和陈皮就是为了行气血，使补进去的能量能周行于身。
但张景岳对气虚发热的理解，则理解成为体虚外感，可见张氏虽说以肾命学说为主体的中医大家，但对李东垣的气虚发热论理解还不透。我们也可以看出张景岳的左右归丸的组方，和李东垣的补中益气汤比较，是少了灵通。
对于气虚发热，会发热到什么程度？说是“状如白虎”，白虎是指《伤寒杂病论》中的白虎汤所治疗的症状。白虎汤针对的是内热炽盛的病机，比如外感病的高烧发热，以大汗、大脉、大热、大渴为主要症状。气虚发热也会见大汗、大脉、大热、大渴，但脉像有明显的不一样。白虎汤治疗的是实证，所以白虎汤的大脉是脉实大而长，而气虚发热的脉大是大而中空。《伤寒杂病论》中讲“脉大为劳”，这种虚劳的大脉，和白虎汤的大脉，这是明显不一样的。
对于气虚发热的治疗，以甘温为主，李东垣说“甘温”能除大热。因为甘能补，温能养。本人对于气虚发热的治疗，取补中益气汤的思路，但不太用风药之升提，而是用苍术之属，运中而兼有散发之品。一般以生黄芪、党参、苍术、陈皮、当归、益母草、菟丝子、巴戟天为核心用药。但对于病人见口渴则说明热伤阴分，要加养阴的润药，如果烦渴严重用知母、生地等药；渴而不烦，用百合、麦冬。见汗出而清冷重加用炮附子，轻则用巴戟天，恶寒则用附子、桂枝；舌苔厚加苏叶、藿香。以脾胃同补，而不会机械的用补中益气的思路。气虚到发热如白虎汤治疗的程度，上焦多见阴耗，所以得加一两味凉药以制药；气虚到白虎汤治疗的症状，这是肾中相火上扰，得固养肾元，过用升提，反动摇下元根本。这是我对补中益气汤的临床应用变通。
另外对于气虚发热到白虎汤治疗的症状程度，这是内元不固的表现，可给病人温炙小腹的关元、气海等穴，本人一般直接用热水袋温缚小腹，这样方便，同时又不会使病人受寒。再针太溪、太冲，使阳气下潜归元。
阳虚发热
阳虚发热，是指虚阳外越引起的发热。
人体是一个阴守（敛）于内，阳固于外的有机整体。阴是无形的，阳如果无有形的阴以守，则会耗散而无命；阴无阳之运则是死阴。阴阳平稳，则气机的出入也就平稳。
对于病机中的虚阳上扰和虚阳外越，这是不同的。主要在于程度上的不同。
虚阳上扰要轻，虚阳外越要严重。虚阳上扰严重的疾病，比如脑溢血中风；而虚阳外越则见元气散脱的亡阳证。虽说脑溢血的中风会使人死亡，但死亡的原因不是因为阳气亏败，而是血中痰饮水湿和瘀血等实邪阻滞了气机才使人死亡。阳气外越，则是人体最后存在不多的阳气通过毛孔外散。医院急诊科见见很多病人气喘、汗出、身体发热而死，这就是人体内最后的阳气外越（现在很多中医师没有到过急诊科会诊，这些情况很难看到，但可以询问西医急诊科的医生以证实。本人素来以治疗疑难危重证立足中医，所以对于病人各种各样的死亡见得较多，和其它中医不太一样，所以对这方面有些心得）。但对于阳虚发热的病机，是阳气亏虚很严重，但还没有到要死亡的程度。 我诊治过较多这样的病人，病人在医院里见高烧不退，但检查就是一切正常，一把脉，见脉虚浮无力而大，轻按脉见脉大有力，稍轻轻一按则见脉中空空如也。两寸的力量偏强，两尺几无。脉像见数。
人体的健康在于气机的升降出入平稳，虚阳外越是气机向外发散外过，治疗得固涩收敛为核心，这和气虚发热的治疗大不一样。因为气虚发热的病情程度远不如阳虚发热的严重，气虚在于补养，而阳虚则在补养的基础上加大剂收敛固涩。很多名中医都说山茱萸的收敛之性治疗虚阳外脱，特别是张锡纯、李可等医家对这方面有较多的论述。但本人从临床上来看，还得以大剂生黄芪为主药的好。以大剂生黄芪为主药，白芍为辅药。本人向来不太用金石重镇之药，但对于虚阳外越的治疗，也会用龙骨、牡蛎等药来收敛气机。
对于虚阳外越发热的治疗，本人以温炙小腹、脚底，使元气速固。温炙的治疗，虽不能对人体补充能量，但是可以使元气快速的收敛固涩不至于过度的外散。所以对于阳虚发热的治疗，虽不见得是要命的危急证，但可以配合温炙的。如果是危急证，则先以温炙，再配药以补充能量。中医不是慢郎中，在急救中是大有作为的，并且很多情况下比西医还要好。当然了，如果一个中医师不懂得这些技术，还诊脉、开处方、抓药、煎药的流程来处理，弄不好药还没煎药，病人就死了。
对于用药方面，以补为主，收敛固涩为辅。因为病人总是在虚为主体，所以治疗上还得以补养为主。对于补益方面，野山参是很好的，我家里有老人，所以家里常年备有野山参。对于一般来说，生黄芪效果好，但药量要重，一剂药量得用150-300克，量少无效。另外再加用炮附子、龙骨、牡蛎、山茱萸、菟丝子、当归、陈皮等药为核心用药。见渴加麦冬清上焦之热以使气机得以降潜。如此治疗三五天，再调整处方。
本人2008年治疗一列更年期血崩证的病人，见大渴、大热、血流不止、大汗出、面部潮红、脉虚大数疾。医院止血药无法止血，因为体质过虚又不能手术，于是找我试试。我用：生黄氏200g党参100g百合50g山茱萸50g炮附子50g枸杞子50g龙骨50g牡蛎50g当归15g陈皮15g苍术15g。另外温炙小腹，针百会穴、太溪。不到一小时血渐止热退，人见困。药煎好了病人已不见发热，服药后留下我当时上班的金华本西关的农工党门诊部里观察，见病人入睡很香甜。
阴虚发热
阴虚发执为，是指有形的阴分亏，无力收敛无形的阳气，使阳气外散的发执为。
因为《黄帝内经》中有“热则寒之”、“寒则热之”的治疗原则，所以对于内伤发热来说，用寒凉的养阴药来治疗，是时下中医的主流。但有很多病人并不是阴虚发热，可是治疗还是一见热就用寒凉之药。本人近期接手治疗一例发热三年的病人，也是服养阴药无数，我一说麦冬、生地、丹皮等药名，病人早就了如指掌。
但阴虚发热，是必定有阴虚之症状才能辨别的。阴虚则见形体必干瘦，有形的阴分亏虚，所以脉管不充而见脉细而数，阴虚不能涵养心火，所以阴虚之人多见心烦。所以切不能一切内伤热病就诊为阴虚动不动就是寒凉的养阴药来治疗。
阴虚之人，血多瘀滞不畅，所以对于阴虚发热的病人，养阴之时还得加用当归、丹参等药以通行血脉。对于阴虚血瘀的问题，温病学中论述得很详细。说的是温病病人因高热而耗血动血，叶天士说得以凉血散血（见《临证指南医案》、《温病条辨》等书）。温病虽说是论述外感病，但对于阴虚的问题治疗是一样的。
人体的健康在于阴阳平稳，阴虚则阳亢，所以治疗阴虚发热的病人得纳阳，也就是说在大剂清润养阴的药中得加少许温阳药，这样才能使阳气下潜。
寒凉滋润的养阴药多碍脾胃的运化，所以养阴得运中，不能使脾胃失运，要不阴还没养好，脾胃先败。《理虚无鉴》中说养阴不能损脾胃。
2015年春夏之间，本人在横让四共委治疗一例更年期综合征的病人，见形体干瘦、大便干结、严重失眠、两颧潮红、脉细数无力而弦、舌红干瘦、整天低热、不时见高热潮热。病人知道更年期会潮热，但一整天的持续低热，使病人非常的烦躁，因为持续低热会不断的消耗人体的元气和阴精（癌症到晚期的发热，也是在消耗能量，所以病人活不久）。病人带来的处方看，主要是以收敛止汗、清热养阴为治，虽看了十多个医生，主体思路是一样的。不外是麦冬、浮小麦、糯稻根、生地、白芍等药为主体用药。我取外关、内关、太溪、太冲针刺，平补平泄，留针一小时，针后病人觉得周身舒泰。开处方：枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、百合、生栀子、桃仁、当归、党参、枳壳、厚朴、益母草、桑叶等药。
次日病人来看我，说是不再发热，睡觉亦好。
对于本案病例，针刺治疗是很重要的。外关通阳维、内关通阴维。两穴同时针则可通调阴阳，并且外关能散热、内关能清心。加太溪以养肾、太冲以平肝，这样使阳气下潜。针后再服中药治疗，所以效果确切。
吴南京
2018年3月25日星期日
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