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验案1 患者，男，47岁。2004年8月初诊。 主诉：3年前，心前区感心悸、胸闷、间歇发作针刺样疼痛，偶有压迫感，跑步或上楼梯时心痛、心慌、气急感加重。现病史:2004年5月初，上述症状发作较频，活动则气促咳痰胸闷，四肢无力，饮食减退，睡眠梦多。查：T37.0 ℃，BP：120/ 60mmHg，HR：49次/分，心尖区或闻及1级杂音。心电图示：窦性心动过缓、ST段异常。X线示：两肺纹理增多，心影略有扩大。肝功能正常，腹部B 超无异常，血常规正。舌黯红，苔厚腻微黄，脉迟弦。诊断：冠心病。辨证为胸痹、痰瘀闭阻型。治以化痰通瘀，芳香化浊。以温胆汤加味： 太子参30g，北沙参20g，茯苓12g，法半夏6g，橘红 4.5g，炙甘草2g,竹茹10g，枳实6g，合欢花10g，夜交藤 30g，丹参10g，毛冬青20g。5剂，每日1剂，水煎服。 同时用中号三棱针于双侧曲泽刺血，出黑紫色血块 80m1;又刺双侧足三里和点刺大椎、内关，出血约30m1，且每穴均拔火罐。治疗后第3天，患者自述心中舒畅，胸闷、心悸、气急、针刺样痛全部消失，饮食增加，心率增至 75次/分钟。 〖按语〗邓老认为根据正虚不同可将冠心病分为心阳虚、心阴虚、心阴阳两虚三个基本证型。且三者均可见夹痰夹瘀之证。临床上，舌苔厚浊或腻，脉弦或兼结、代者为痰阻;舌有瘀斑或全舌紫红而润，少苔，脉涩或促、结代者为瘀闭;若两者合并则为痰瘀闭阻。无论因痰因瘀，心绞痛都较严重，痛有定处，一般瘀的疼痛比痰的疼痛为甚。瘀证为主，一般用失笑散加冰片(蒲黄2份，五灵脂2份，冰片1份)1. 5-3g。更辨其阴虚阳虚，加减用药。痰证为主时，以温胆汤份量加倍，按阳虚加减用药，阴虚者可去法半夏加天花粉、全瓜蒌。若血脂高者，可在上述辨证治疗基础上选加何首乌、草决明或山楂。何首乌益阴养血，适用于偏阴虚者；草决明能平肝，适用于兼高血压偏阳亢者；山楂能活血消导，适用于兼痰瘀者。但邓老强调，药物治疗是不够全面的，在一般情况下还应考虑综合疗法。 验案2 陈某，男，58岁，工程师。以心前区间歇发作压榨样疼痛4年为主诉。患者18年前开始发现高血压。4年前开始，每于饱餐、劳累、情绪激动时，突然出现心前区压榨样疼痛，舌下含服硝酸甘油片能迅速缓解，每3、4天发作1 次。自发现高血压后胆固醇持续增高(288-400mg/dl)。检查：血压150/90mmHg，心律规则,A2> P2。舌淡嫩稍黯，苔薄白，脉弦细。胸透：主动脉屈曲延长，左心缘向左下延伸，略有扩大。心电图:运动前为正常心电图二级梯双倍运动试验明显阳性。胆固醇：330 mg/dl。诊断：冠心病、心绞痛、高脂血症。中医辨证胸痹，阳虚兼痰浊闭阻型。治疗方法：补气健脾除痰兼予养肝。以四君子汤合温胆汤加减。处方: 党参15g，白术9g，茯苓12g，甘草4.5g，法半夏9g, 竹茹9g,枳实4.5g，草决明30g，桑寄生3g，何首乌30g。 每日1剂，水煎服。 病者在院共80天，仅发作1次心前区压榨样疼痛，经服失笑散后缓解。出院前复查：心电图二级梯双倍运动试验阳性，胆固醇200mg/d1病者自觉症状明显改善，出院后一直坚持门诊治疗，服温胆汤加味制成的丸剂，并坚持适当体育锻炼。追踪7个月，病情一直稳定。 〖按语〗邓老提出的“冠心三论”：冠心病以正虚为主，标实为次；心脾相关，从脾治心；痰瘀相关，以痰浊为主。对临床有重要的指导作用，在此理论指导下，制定了“益气健脾、化痰祛瘀”的大法，收到了较满意的临床疗效。 “冠心三论”的基本内容阐述如下： (1)论“正虚为本，邪实为标'，邓老认为中医发病学的特色之一是重内因，这与西医学注重外部因素的思维方法是不同的。内因是基础，外因通过内因而起作用，这是符合辨证的。内因是主导，是积极主动的一方面，可控制;外因相对而言是消极的，多不以主观意志而改变。中医认识疾病是为了采取积极有效的防治手段，因此，更为重视内因，发病学和治疗学一以贯之，密不可分。所谓理、法、方、药的统一，即是此意。中医学认为，内因主要是指人体的“正气”。发病学的第二大特色就是强调正气在疾病发生、发展中的能动性和主要作用，正气为本，是中医学的一个基本观点。《内经》云：“正气存内，邪不可干。” “虚邪贼风，不得虚，不能独伤人。” “治病必求于本。”邓老指出，以上两点是中医学理论思维的出发点，离开这两点，认识和思维上就会偏离中医的轨道。 再者，冠心病的邪实，不外乎气滞、痰阻、血瘀、寒凝、食积，而从中医病机理论分析，这些均属内生之邪，为继发的、第二病理因素。也就是说，这些实邪不是始动的、第一位的病理因素，第一位的应当是正气亏虚，由于气、血、阴、阳的不足，产生以上诸邪。结合临床实际，七情所致之气滞血瘀、饮食所致之食积痰阻、感寒所致之寒凝伤阳，只是冠心病发作的诱因，而并非主因是一时之因，而非始终之因。一时之因易去，而根本之因难除，一时之因虽暂去，然仍不能阻断病情发展，故当求“本”。本病发生，由正气亏虚致实邪丛生，再因邪实而伤正”如此恶性循环不已故治疗上须着眼于根本的、始动的关键环节，方能打断此恶性循环。在“标本”的问题上，邓老从辨证出发，认为中医的求本思想是符合辨证的，治疗应当放在“本”上，只有抓住正气这个“本”，才能在复杂的病情中理出一个清晰的思路来。 其次，临床用药上，祛邪之品，长服久服必耗伤正气。活血化瘀之药，有伤血、损胃之弊，服之稍久，均诉胃纳不振、嗳气泛酸等，甚则短气日甚、吐衄便血。只有正气盛，方能运化药物，防止药物之偏害。 (2)论“五脏相通，心脾相关”，概览现代中医界论治本病，往往强调心之气、阳、阴、血不足，瘀血内阻的发病机理，而对于“整体观”这一根本观点有所忽视。邓老早已注意到这种倾向，在20世纪80年代初就明确指出：冠心病的论治，绝不能仅局限于心，而应立足于整体，着眼于五脏相关。《内经》谓“五脏相通，移皆有次”即为此义。 《内经》论病，非常重视以五脏相关作为指导。如“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，以及《灵枢·厥论》所论谥 “厥心痛”，无不体现这一思想。中医认为，某一病变虽有主脏，但由于五脏在生理上相互联系，病理上相互影响、传变，故常可因他脏之病引起。冠心病的心绞痛，从古代文献中可以发现，是强调治五脏而非仅治心的。《金匮要略》云：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”以温补脾胃论治胸痹;明代王纶《明医杂著》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”李梃《医学人门》引《五脏穿凿论》云“心与胆相通” 等等。这些丰富而宝贵的经验，是值得我们继承的，邓老一再强调：这种“五脏相关”的诊疗思想，正是目前临床中有所忽视的，需要加以强调。邓老结合具体临床实际和岭南地域特色，提出五脏相关之中“心脾相关”在冠心病的病机演变中具有重要作用，以此作为辨治本病的指导思想。因脾胃为后天之本，气血生化之源，饮食水谷人胃，需脾胃健旺，方能化生精微，上奉于心，变化而赤，“是谓血”;精微与呼吸之清气相合，生成宗气，亦称“大气”，布于胸中，贯心脉而司呼吸，是心中阳气之根源。心气、心血皆由中土化生，脾不健运，则气血亏乏，心阳不用、心体失荣或者痰浊内生，浊邪客清，脉道不利，发生本病。故本病之虚，虽曰心之气、血、阴、阳不足，究其本源，实不能离乎脾胃。就临床用药来看，补气之药如参、芪、术、草等，皆属健脾益气之品，补气须从脾胃，故李中梓曰: “气之源头在乎脾。” 邓老常提到，论病需要注意地区差异，认为广东地处岭南，土卑地薄，气候炎热，暑湿为盛。暑伤气、湿伤脾，人处此气交之中，脾胃素禀不足。临证所见，本地之冠心病患者，多兼有脾胃不足、痰湿内阻之象：面色多黄或白而无华，青黄色，体丰而气短，舌多胖大而有齿印，苔常腻浊。《内经》有异法方宜之论，综合岭南之地理、气候、患者体质，益气健脾、化痰通阳之法甚为妥贴，脾气健则心气旺，痰浊去则心阳振，不治心而心君自安。 (3)论“痰瘀相关，以痰为主”，治疗冠心病一般多重视瘀血，而对痰浊这一病理因素关注不足，邓老根据临床实践，最早提出了“痰瘀相关”的理论，并认为痰为先导，由痰致瘀，以痰为主。津液停聚而为痰，血液滞涩则成瘀。津液与血液，二者同源，可分而不能分。 津液行于脉外，血液行于脉中，津液渗于脉中则成血，血乃营气合津液而成，此谓“津血同源”，从成份来看，痰瘀二者是相关的；津、血为阴类，不能自行，须赖阳气推动而布散周身，得其正则为人体“正气”组成部分，失其常则为内生之邪，故痰、瘀之生成，均生于气，从二者成因来看，也是相关的。 邓老认为，疾病的发展，总是存在着由浅入深的规律，外感病之六经、卫气营血、三焦，均体现出这一规律，而内伤杂病亦不能外乎此。相比较而言，气病为浅，血病为深，故叶天士有“初病在气，久必入血'之论。痰和瘀相比，瘀为血分，痰则多属气分，因痰随气升降，无处不到，而瘀血则相对固定。冠心病患者之痰浊往往出现较早，其后影响及血，方成痰瘀互结之局，从二者的因果关系来看，常常痰浊在前，为因；而瘀血在后，为果。因此论治之时更强调痰浊的先导作用，突出化痰为主，佐以祛瘀，二者有所偏重，而非等量齐观，“治”与“论”更能丝丝人扣。邓老指出：辨证论治不等于辨证分型，更强调一个“论”字，要全面权衡，层层深究，方能入细入微。 痰瘀相关，从病机分析，脾气虚-生痰-成瘀，这一系列过程，是有先后因果关系的，脾气虚为本，痰瘀为标。故治疗应当健脾化痰为主，佐以化瘀爹化痰为先，祛瘀为辅。另一方面，这也是经过多年临床观察和治疗反馈而形成，就广东地区冠心病所见，脾虚痰盛者占有相当大比例，瘀血虽均有不同程度存在，但治疗时如果过用活血祛瘀药，往往脾胃更伤，痰不易化，而健脾化痰为主佐用活血，则可避免此弊，邓老强调化痰，也是基于临床实践基础之上的。 验案3 陈某，男，63岁。2000年10月4日入院。 患者反复胸闷痛2月，加重1天。诊见：胸闷，乏力，纳差，便秘，舌淡暗，苔白，脉细。心电图：完全性右束支传导阻滞，心肌劳损。中医诊断胸痹〈气虚痰瘀)；西医诊断：冠心病，不稳定心绞痛。入院后予以中药益气活血化瘀，西药扩冠抗凝。26日行冠状动脉造影，前降支开口处 90%、中段75%狭窄。于狭窄处分别行PTCA加STENT (支架植人术)，术后狭窄解除，血流恢复正常。术后常规进行抗凝、扩冠等治疗，但仍时有胸闷痛。11月18日第2次冠脉造影，第1对角支开口处75%、钝缘支中段75%狭窄，原前降支植人支架内无狭窄。于狭窄处再次行冠脉成形术，狭窄解除。术后仍时有胸闷。 11月22日邓教授会诊：胸闷痛时作，纳欠佳，舌淡暗、苔微浊。证属脾虚痰浊内阻，治以益气健脾，化浊理气。处方： 党参、白术、茯苓、枳实各15g，炙甘草、陈皮各6g， 薏苡仁20g，香附10g，谷芽、麦芽各30g。3剂。 11月25日邓教授二诊：胸闷间作，纳差，舌暗红、苔白，脉细。证属气阴不足，治以调理脾胃。处方： 太子参、茯苓、木香、藿香、延胡索、海螵蛸、法半夏各15g，怀山药、丹参、秦皮各18g，石斛20g，谷芽、麦芽各30g，炙甘草8g，3剂。诸症消失，出院后以邓教授冠心病方调理。随访11个月心绞痛未发。 验案4 陈某，男，43岁。2000年12月5日入院。 患者反复胸闷痛3月，再发1天。患者于3月前出现胸闷痛，确诊为冠心病，并成功行PTCA加STENT术，术后症状消失出院。1天前于上楼时再发胸闷，全身乏力，服鲁南欣康无效入院。诊见：神疲气短，心前区闷痛，多梦易醒，舌淡红少津，苔薄白，脉细。中医诊断：胸痹(气阴两虚)。西医诊断：.冠心病心绞痛、2型糖尿病、.高脂血症。中药以益气养阴，西药扩冠、抗凝、对症治疗。经 10余天中西医调理，症状未明显缓解。建议冠脉造影检查，患者拒绝。 12月22日邓教授会诊：胸闷痛，上楼梯气促、气短，纳差，睡眠差，舌淡，苔薄白，脉虚、关脉浮。证属气阴两虚，痰瘀阻络。治以益气养阴，活血化瘀。处方： 党参24g，黄芪、玉米须、桑寄生、山药各30g，茯苓、白术各15g，三七末(冲)、炙甘草各3g,枳壳、橘红各6g。7剂。 12月30日邓教授二诊:胸闷痛发作略减，精神改善，舌嫩淡红、苔薄稍黄，脉虚。证属心脾气虚，兼有痰浊，治以健脾调心，化痰通滞。守方加五爪龙50g，竹茹10g，调理1周，症状缓解出院。门诊以邓教授冠心方加减，随访 10月一般情况良好，胸闷痛未发。 〖按语〗PTCA术后半年内再狭窄率达40%，植入支架再狭窄率仍有近10%，中医学认为，气虚血瘀是基本病机。临床除常规使用西药抗凝外，联合中医药可缓解症状，减少再狭窄的发生，提高生活质量。上两案均为介入治疗后常规中西医治疗后症状反复。第一个案例为介入后短期内新的血管狭窄形成。第二个案例有再狭窄表现，经邓教授诊治后症状缓解。两案例均在门诊继续以邓教授冠心方加减，随访至今情况稳定。 邓教授在数十年临证中提出了冠心病的“心脾相关”理论。脾为后天之本，气血生化之源。大多数冠心病患者多有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚症候;或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸闷痛或有压迫感等痰浊的外候。邓教授认为，心为阳，心脏病或年老或病久皆有心气亏虚。本病虽为心病，但五脏相关，心阳气不足，心火受挫，火不生土，母病及子，脾土受损，脾不养心，反更加重心气虚。故同时见脾胃功能失调的症状及舌象。脾虚气血生化乏源是冠心病的根本病因。由于岭南土卑地薄，气候潮湿，饮食、体质较北方人不同，致冠心病人气虚痰浊型尤为多见。在此基础上，病情进一步发展，则出现胸痛、唇暗、舌紫瘀斑等血瘀之象。邓教授认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，即 “痰瘀相关”理论。 冠心病的治疗上，邓铁涛教授重视调理脾胃功能，提出益气重在健脾，活血不忘化痰，采用益气化痰，健脾养心法。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃健运，则痰湿难成。临床观察以温胆汤为基础的冠心方不但对咳痰、胸闷等症状缓解作用好，对脾胃症状亦有效。邓教授提出，通过 PTCA和支架植入术，可以迅速开通狭窄或闭塞的血管，缓和心脉瘀阻之标，但气虚之本仍存在。气有推动血脉运行的作用，推动不利则血行涩滞，脉道易于再次瘀阻，发生胸闷、胸痛，甚至介入后再狭窄。在治则上，急性期及介人治疗前以治标为先，介入治疗后以扶正为主。 |
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