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现代中医儿科学对肺炎喘嗽的定义是：以发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽为临床主症的小儿时期常见的一种肺系疾病。西医多诊断为小儿肺炎，但两者不能完全等同。周炳文是江西省吉安地区第一人民医院名老中医，全国首批老中医专家学术经验继承工作指导老师。周老根据多年临床经验，认为小儿咳嗽多兼痰喘，而喘无不咳者，故不分肺炎或气管-支气管炎之咳、痰、喘促、发热等，均以咳喘综述之。周老认为：“但有先咳后喘或咳甚喘微，当先治咳为主;先喘后咳，喘重咳轻，当以治喘为主。”然肺为华盖，统气分、司呼吸、合皮毛，为气息出入之枢纽，卫外而贯百脉也。故认为小儿咳喘多由外感肺气郁所致。但邪有寒热、证有虚实，发病除与时令有关外，还与旱雨燥湿、人体虚实相关，且有夹食、惊吓、肺胃郁热、燥火内伤等因素，治当综合兼顾，方不至于同一咳喘，此效百不应类。兹将周老临床诊治小儿咳喘经验简述如下。 一、咳嗽兼喘 （1）寒偏重 外感风寒束表犯肺，肺失清降，则脾不健，运化失常致积湿成痰，壅肺气迸发为咳嗽痰喘。初起症多恶寒发热，手足清冷，舌淡苔滑，指纹淡粗。辨证表寒束肺。治以辛散之剂，初用人参败毒散加味。处方：党参6～10g，桔梗、柴胡、前胡各3～6g，茯苓5g，羌活、独活、川芎、枳壳、薄荷、甘草各3g。一二剂寒去热退后继用华盖散宣肺止咳平喘，即麻黄、苦杏仁、桑白皮、茯苓、紫苏子、甘草、陈皮等。此方宣肺平喘，化痰止咳。若风寒伤肺，咳嗽胸逼痰喘，或痰壅哮鸣、舌淡苔腻，可加法半夏、葶苈子以导痰。因小儿为纯阳之体，若咳喘留恋必化热，则改用杏苏饮加紫菀，即苦杏仁、紫苏叶、枳壳、桔梗、前胡、黄芩、麦冬、浙贝母、桑白皮、陈皮、甘草、紫菀等。素咳肺弱，逢感即咳，痰鸣气喘，初用紫苏饮子(紫苏叶、苦杏仁、桑白皮、陈皮、青皮、法半夏、党参或红参须、五味子、麻黄、甘草)或杏苏饮加麻黄，或加葶苈子。后若咳嗽成顿，痰多气急，呕吐乳食，宜泻肺降气，祛风化痰。方用小儿泻肺散加僵蚕，处方：苦杏仁6g，麻黄3～5g，川贝母、胆南星、甘草各3g，桑白皮、法半夏、黄芩、僵蚕各5g。若肺脾虚寒，咳少而喉中痰鸣辘辘，面色萎黄，便溏纳呆，舌淡苔润，此多在病后余咳，由实转虚，宜理脾温化痰湿，方用六君子汤加制附子3g，石菖蒲6g。 （2）热偏重 小儿纯阳之体，肺受寒染，邪极易化热转燥，一但发热更易耗伤阴津，痰浊壅肺即咳喘，症见发热汗出、气急呕吐、咳盛成顿、面目浮肿、舌红、苔少、指纹浮露等。辨证痰热气逆。治宜清热降气，润肺化痰，方用杏苏饮或清燥平逆汤加麦冬。处方：枇杷叶6g，法半夏、牛蒡子、桔梗、天花粉各5g，马兜铃、枳壳、川贝母各3g。若因天气干燥，感受风热燥邪，肺生痰火，治宜疏风清热润燥，方如桑薄合剂(桑叶、枳壳、桔梗、苦杏仁、白芍各6g，薄荷、紫菀、甘草各5g，陈皮3g)，或杏苏饮，可宁肺止咳。至于百日咳，亦由肺燥而致，咳嗽连续不已，面赤筋暴，呕吐痰涎或食物，甚则眼球出血，或鼻衄，每咳成顿，气喘不平，回声如笛音是其特征，故有鹭鸶咳之名。治宜宣肺化痰降气、清凉润燥为主。初用平肝泻肺方。处方：青蒿子6g(缺用菁蒿)，紫苏子、牛蒡子、旋复花、款冬花、紫菀、山楂、竹茹各5g，远志、陈皮各3g。次进天冬合剂。处方：侧柏叶30g，天冬、麦冬各15g，百部10g，瓜蒌子、橘红、竹茹、法半夏各6g，红枣5枚。或2方交替轮服，有效可服至咳止为度。 二、痰喘兼咳 （1）寒偏重 多由小儿素体虚寒，感受风寒而寒痰固肺，不得宣降，故发为寒喘，但症有轻重，邪有深浅和新感、伏邪之异。轻浅者纯属新感，症见低热，气喘，咳嗽声重，痰鸣，或仅喘咳，鼻塞流涕，舌淡、苔薄白，指纹淡粗。当以解表为主，宜辛开轻疏即可。方用杏苏散或加减通圣散治疗。若表解寒散，痰喘仍甚，病属深重，多由新感触动伏邪，发热痰盛喘满，咳声不扬或顿咳，呕吐痰食，指纹青粗，两肺湿音。宜宣肺散寒，和解表里，方用华盖散合小柴胡汤加减治疗。若痰盛喘咳，为外寒而内有伏饮，则用小青龙汤散寒化饮，处方：白芍6g，法半夏5g，干姜4g，桂枝、甘草各3g，麻黄、五味子各2～3g，细辛1g。每收立竿见影之效。至于脾虚停积饮，虚实夹杂，无新感者，治当理脾化痰以平喘，方如四子六君汤。处方：党参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、甘草、紫苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子等，培土以杜绝生痰之源，久服可收远期疗效。 （2）热偏重 热喘之证，有新感风湿时邪，有寒郁化热，每见起病急骤，高热而生风痰，壅遏致喘，变化迅速，胸高气粗，鼻翼煽动，鼻孔煤黑，必两肺满布音，亦即《幼科发挥》所指“马脾风”之证。实则用加味麻杏石甘汤，处方：生石膏15～20g，麻黄3～5g，苦杏仁6～8g，金银花6g，黄芩、瓜蒌子、葶苈子、僵蚕、连翘、甘草各5g，及猴枣散、紫雪丹之类。若反复发病，体质已衰，精神萎靡，气怯面唇紫绀，大便溏泄，病属虚，高热40℃则上方禁用。虚则要扶正祛邪，方用小柴胡汤合华盖散加葛根、黄连、葶苈子、红参。若高热持久，气液两伤，神靡烦乱，口干舌红，以上各方均可配合生脉散救津，津复神自安。若热之不高，或热退之后仍痰浊壅肺、气急鼻煽、大便不通、指纹青粗者，因肺与大肠相表里，治当辛开导痰，泻肺通便，方如泻肺宣窍汤。处方：桑白皮、黄芩、苦杏仁各6g，葶苈子5g，大黄3～5g，马兜铃、麻黄各3g，细辛2～3g。气降大便自通，喘即可平。盖小儿稚阴稚阳之体，病变易虚易实，倏忽可虚实转变，亟须注意。 （3）虚喘 气短似喘，痰声辘辘，精神萎靡，面唇苍白或紫绀，手足不温，舌淡、苔润，辛散苦寒均慎用。治当温中益肺，导痰利气，方如温肺涤痰汤。处方：玉竹、茯苓、当归、苦杏仁各6g，莱菔子、白术、法半夏各5g，干姜、肉桂、紫苏子、白芥子、陈皮各3g。其不独温化有形之痰，还能促进吸收肺之阴影，使喘息缓解，继以真元六君合剂滋肾健脾，或用参苓白术散恢复病体，疗效必固。 三、病案举例 例1：刘某，女，2岁，1982年4月10日初诊。 代诉：发热、喘促、咳嗽1周，以“肺炎、营养不良Ⅲ度、佝偻病”收入儿科住院治疗。因西药治疗无效而邀中医会诊。 诊见：高热(t39.5℃)，喘息鼻煽，胸高如龟背，胸窝低陷，腹壁煽动，咳嗽痰鸣，哭声不扬，大便稀溏，舌淡、苔粗腻，指纹淡粗。 辨证分析：小儿素体肺脾两虚，病属深重，感受风寒，新感触动伏邪，致痰浊闭阻气道，应为寒偏重之痰喘兼咳证。治宜宣肺散寒，和解表里，方选华盖散合小柴胡汤。 处方：茯苓、柴胡、黄芩各8g，苦杏仁、桑白皮、紫苏子、红参须、法半夏各6g，麻黄、陈皮、甘草各3g，生姜1片，红枣1枚，每天1剂，水煎，分次服。服2剂后复诊，患儿热退、喘平，咳有痰响，大便溏。即改用六君子汤加苦杏仁、白芥子、生姜。继服2剂后复诊，患儿咳嗽已少，无痰响，唯精神倦怠，稍坐即倾倒，足软无力，不能站立，继用参苓白术散3剂以培土生金，恢复正气，巩固疗效。之后守方再服7剂，主症消失，精神好转，体力恢复而痊愈出院。 例2：魏某，男，1岁半，1999年7月1日初诊。 代诉：高热、咳嗽流涕、气促痰鸣。来本院就医，诊断为肺炎，西药治疗3天，t39.5℃持续不降，家长要求配合中药治疗，前来门诊就诊。 诊见：热盛气粗，舌红、苔粗白，指纹红嫩浮露笔直、直贯三关。 辨证分析：患儿起病急骤，高热而生风痰，为热偏重之喘证。治宜清肺透表、涤痰平喘，方选加味麻杏石甘汤。 处方：生石膏、玄参各15g，苦杏仁、金银花各8g，麻黄、川贝母、甘草各3g，黄芩、连翘、葛根各6g。每天1剂，水煎，分次服。服3剂热即退，气促已不明显。 医景堂学苑微信公众平台正式上线啦！医景堂寓意像仲景一样的大医研究疑难病的殿堂，医景堂学苑就是秉承这样的宗旨，将古代及当代中医名家的学术思想及学术经验展现在平台上，供将来想成为中医名家的大夫们和中医爱好者学习借鉴，提升中医思维观念，提高中医诊疗水平。 |
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