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咳嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，两者又多并见，故常合称“咳嗽”。本病相当于西医所称气管炎、支气管炎。小儿咳嗽有外感咳嗽和内伤咳嗽之分，临床上外感咳嗽多于内伤咳嗽。本病一年四季均可发生，而以冬、春季为多，在季节变换及气候骤变时更易发病。各年龄儿童均可发病，其中以3岁以内的婴幼儿更为多见。本病一般预后良好。若治疗不当，调护失宜，则反复迁延。若因邪未去而进一步发展，病情随之加重，可转化为肺炎喘嗽。 小儿咳嗽发生的原因，以感受外邪为主，风邪致病，首犯肺卫。肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宣，清肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。肺脾虚弱是本病的主要原因，体虚者易感外邪或使病程迁延难愈。咳嗽的病变部位在肺，常涉及脾，病理机制为肺失宣降。初期以失宜为主，加重则宣肃失司。小儿脾常不足，脾虚生痰，上贮于肺，或咳嗽日久不愈，耗伤气阴，可转为内伤咳嗽。 咳嗽的发生与痰阻气道关系密切。外感咳嗽因六淫之邪侵袭肺系，以致肺气壅遏不宣，清肃之令失常，则痰液滋生，痰阻气道，影响肺气出入，致气逆而作咳。肺脏内伤虚损，自生咳嗽。如肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，肺失滋润，气逆作咳；或肺气亏虚，肃降无权，气不化津，津聚成痰，气逆于上，引起咳嗽。他脏病及肺者，多因邪实导致正虚。脾虚运化失职，水谷不能化为精微上输以养肺，反而蕴为痰浊上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳。小儿脾肺两虚，气不化津，则痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。若病久及肾，可因纳气失职而由咳至喘。如痰湿蕴肺，遇感引触，转从热化，亦可出现痰热咳嗽。
医案一 郭某。 初诊：咳声如在瓮中发，唯气管痉挛者有之，故有痰而不易咳出。以古人经验，当重用开肺。开肺祛痰一也，弛缓痉挛二也。 处方：生麻黄2.4克，炙紫菀0.9克，白前6克，白芍9克，射干5克，干蟾皮9克，葶苈子9克，桑白皮9克，粉甘草3克。 二诊：咳顿挫，再事原方出人。 处方：生麻黄2.4克，白前6克，射干5克，桔梗2.4克，桑白皮9克，炙紫菀9克，葶苈子9克，粉甘草3克。 按语：咳声不扬，肺气不宣之症。案中用麻黄、紫菀以开肺；葶苈子、白前、射干降逆涤痰；麻黄与桑白皮，乃华盖散之配伍方法；用白芍者，发中寓收之意。(《章次公医案·咳嗽》)。 医案二 唐某，女，5岁。 1974年6月7日初诊：咳喘感寒即发1年，病情变化与气候有密切关系。目前阴雨，咳嗽气急，痰少色白，昼轻夜重，不能平卧，两肺有哮鸣音，心律不齐，精神一般，饮食尚可，舌淡红，苔黄腻，脉促。辨以表寒外束，痰饮内停。治宜温肺散寒，止咳平喘。方以小青龙汤加减。 处方：麻黄3克，杏仁6克，细辛0.2克，清半夏4.5克，陈皮3克，白果9克，川贝母6克，干姜4.5克，车前子15克(包煎)。5剂，水煎服。 二诊：服药期间下了一场大雨，咳嗽未发，哮鸣音消失，心律仍不齐，舌淡红，苔中心薄黄腻，脉促。上方有效，但痰湿尚未尽除，心气益现虚弱，治当注意补益心气。原方加党参9克，麦冬9克，茯苓9克，去白果、车前子。继服6剂。药后除心律稍有不齐外，诸症消失。为巩固疗效，按原方加减损益，共服药18剂。观察2个月，其间刮风下雨多次，咳喘未发，病情得以控制。 按语：患儿外感风寒，引动内饮，肺气失宣，即发咳喘。目前阴雨，症见咳嗽，吐白色稀痰，昼轻夜重，喉中有水鸣声，此乃寒饮内伏，风寒外束，外寒内饮，寒象较重，故送小青龙汤加减。(《关思友医案医话选·咳嗽》)。 医案三 侯某，女，5岁。 1980年10月12日初诊：晨起作咳，延至5个月。平素易受感冒，口干喜饮，纳谷一般，二便尚调，舌红苔薄。肺阴不足，卫分较弱。治宜养阴固肺。 处方：南沙参9克，麦冬9克，五味子3克，款冬花9克，紫菀6克，炙甘草3克，百合9克，木蝴蝶3克，陈皮3克。5剂。 10月17日二诊：咳嗽已和，渴饮亦解。继服上方5剂。 10月29日三诊：咳嗽已安，纳谷也佳，舌苔薄净。 处方：太子参6克，麦冬9克，五味子3克，黄芪9克，炙甘草3克，款冬花9克，木蝴蝶3克，百合9克，紫菀6克。6剂。 药后其疾如失。 按语：患儿肺卫素弱，时易感邪。此次咳嗽5个月不愈，近日晨起作咳，尤为肺气不足之症。又舌红口干，可见阴分耗损。前医迭进宣肺、泻白诸剂罔效。现拟生脉散为主，佐以养阴润肺之品，则药症相当，迅即告痊。(《幼科刍言。董廷瑶》)。 医案四 魏某，男，8岁。 1971年1月5日来诊。突发高热，咳嗽急剧，咳痰不爽，咽喉两侧红肿疼痛，鼻出血。经西医检查，确诊为扁桃体炎。诊得脉象浮数，舌质鲜红。此风热夹毒之候。治以清解为主。 处方：玄参9克，麦冬9克，百合12克，金银花9克，连翘9克，知母9克，板蓝根12克，大青叶9克，桔梗6克，藕节9克，神曲9克，甘草3克。 服上方2剂后，热退咳止，咽喉两侧肿消，诸症痊愈。 按语：本例脉浮数，舌鲜红，发热咳嗽，显系风热症状。因其发病急剧，加之喉侧红肿疼痛，鼻出血，非夹毒不致如此猛烈，故用金银花、连翘以清风热，用板蓝根、大青叶以解毒消肿；高热必致伤阴，故用玄参、麦冬、百合、知母以养阴清热；再加桔梗以祛痰，藕节以止血，神曲以健胃。使风散毒消，热退身和。(《李斯炽医案·咳嗽》)。 医案五 李某，9岁。 1977年6月就诊。患儿于1977年春节始病，半年来干咳痰黏，夜咳尤甚，每咳十余声，咳出一丝黏痰乃止。业经透视，肺部正常。曾服多种中西药无效。来院就诊，症如上述，更见唇色樱红，舌红苔少，咽微红。辨为肺阴不足。拟养阴润肺法。选用沙参麦冬汤之剂，咳嗽少效。再诊拟养阴清热、润肺祛痰，改用门冬清肺饮加减。 处方：天冬12克，麦冬15克，马兜铃9克，杏仁9克，知母9克，贝母6克，地骨皮15克，牛蒡子12克，玄参15克，款冬花9克，甘草3克。 后因他病来诊，称进服前方而愈。 按语：凡为咳嗽，都是有痰，无痰不作咳。不过痰有多、少及清稀、黏稠之别而已。如痰浊清稀而多者，则痰易出而咳少；如痰稠黏而少者，则痰不易出而咳多，即所谓咳无痰，实则有痰。只可言痰有多少，不能说有痰无痰，何也?但见干咳者，一旦咳出丝微黏痰则咳嗽乃止。因而临床治疗咳嗽，总以祛痰、化痰、滑痰、降痰、稀释痰液为治疗的关键。祛痰者，半夏、陈皮、贝母、桔梗之类；化痰者，天竺黄、胆南星、蛤粉之类；滑痰者，冬瓜子、瓜蒌子、莱菔子、远志、竹茹之类；降痰者，礞石、葶苈子、前胡、竹茹之类；稀释痰液者，麦冬、玄参之类。痰浊者祛之，痰稠者化之，痰黏者滑之，痰在上者降而化之。干咳痰黏者，养阴润肺，即为稀释痰液而设，如麦冬等，目的在于使痰易出，痰去咳嗽自止。(《长江医话》)。 医案六 翁某，女，2岁。 就诊时咳嗽痰涩，不易咳出，夜间咳尤甚，阵阵发作，几乎通宵不寐。吃过多种特效药，也打过针，都没有效果。咳了2个月，遂抱来就诊。 处方：桑白皮0.6克，杏仁0.6克，前胡0.6克，黄芩0.6克，白前0.6克，橘红0.6克，薄荷0.6克，瓜蒌0.6克，贝母0.8克，甘草0.8克。3剂。每日1剂，分3次服。 用的是顺天堂科学提炼中药，服了3天便痊愈。 按语：这是感冒引起的咳嗽。肺气不宣，热邪遏伏，故用前胡、杏仁、橘红、白前、薄荷宜肺；桑白皮、黄芩清肺热；瓜蒌、贝母润燥化痰。用量虽轻，药能中病，终有大效。2个月之咳，服3日即愈。(《台北临床三十年。咳嗽》)。 医案七 叶某，男，3岁。 1958年因患咳嗽，由其父母抱来就诊。此儿咳嗽已半年，咳的声音很干，不咳的时候却听见喉间有痰声，大便2~3日1次，成颗成粒。我看患儿嘴唇很红，舌质红，苔薄微黄，认定他肺阴虚而有热。 处方：百合固金汤6克，黄芩0.6克，杏仁0.6克。分3次服。服3日。 过了些时，其父介绍友人来就诊，告诉我，他儿子上次服了3剂药咳嗽即愈。按语：因肺阴虚，故用百合固金汤以补肺养阴；因有热，故用黄芩以清肺；用杏仁以宣气。这样用药，似有矛盾，既用百合固金汤补肺，为什么又用黄芩之苦寒泻肺呢?这是因患儿肺虚而有热，如不用黄芩，恐热不清；如不用杏仁，恐气不宜，补之反足以泥之。(《台北临床三十年·咳嗽》)。 医案八 马某，男，8岁，学生。 初诊：患儿面黄肌瘦，但饮食并不少于身体正常之儿童，吃得多，厨亦多。食猪肉后即泄泻。随时呼肚痛，痛得厉害，以手揉摩稍止。近来咳嗽，吐涎痰或呕吐清水，屙螬虫。经他医诊断为小儿疳积，治之无效。见其咳嗽，服止咳之药亦无效。观察其舌苔，现白花斑点，证以屙螬虫，当为虫积致咳。腹痛肚泻，则为脾胃虚寒，不能消化。法当杀虫以止咳，俟虫去而健其脾胃，方为正治。新订乌梅丸主之。处方：乌梅9克，雷丸9克，花椒3克，使君子15克，榧子9克，槟榔12克，青皮12克，苦楝子9克，鹤虱9克。 二诊：连服2剂，虫去而咳止。但脾胃虚寒，不能正常消化，转输食物，必须健其脾胃，增强消化功能。理中汤加味治之。 处方：党参15克，白术15克，干姜15克，炙甘草15克，砂仁6克，豆蔻6克，桂子9克，公丁香6克。连续服药4剂，诸症悉去而愈。 按语：明代张景岳说：“外感之咳，其来在肺，故必由肺及他脏，此肺为本而他脏标也；内伤之咳，先因伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。凡治内伤者，使不治他脏而单治肺，则真阴何由以复，阴不复则咳终不愈。”(《咳嗽之辨证论治》)。 医案九 廖某，女，3岁。 咳嗽月余，初起鼻流清涕，喷嚏连连，白昼阵咳不爽。经西医治疗未见减轻，后来我处医治。患儿烦哭吵闹，咳嗽频作，喉间痰鸣有声，舌红苔黄厚，脉浮滑数。此系风热袭表，湿热内蕴，肺失清肃。治宜疏表宣肺，清热利湿。遂用自制宣肺化痰汤加减。 处方：紫苏叶10克，金银花15克，炙旋覆花15克，橘络15克，荆芥9克，桔梗9克，木通9克，黄连3克，滑石3克，芦根3克，炙麻黄3克，石膏3克，炒谷芽3克，炒麦芽3克。 服2剂，咳喘大减，精神转佳，苔退脉静，唯白昼时咳，是外邪已除，里邪将尽。据证遣方，霍然病已。(《名老中医之路续编·王静安》)。 |
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