打嗝？嗳气？胃胀？

为什么73 2017-12-25

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患者，女，50岁。

望诊：体型肥胖（一般体型肥胖之人都是动少食多）（可以从体质入手，最后在用方上进行加减）

医：哪里不适？

答：打嗝，还嗳气，胃还有点隐隐的胀痛

医：多久了？（了解病史）

答：快3个月了。

医：症状什么时候加重啊？（通过问诊想了解寒热虚实）（还需要试探性的问问病因）

答：好像这10来天天气冷就加重了，而且吃了生冷的就加重，饥饿的时候也会打嗝严重，吃完饭多吃两口也会加重。（这个问得好，不过要辩证仔细就难，当时怀疑是什么个情况？如何通过问来确认的？）

医：以前有没有胃病？做过检查吗？（了解既往史）（此处建议按照上面病因的逻辑、中医理论怀疑、推导后再问相关的中医问题）

答：没有做过检查，不过有两次喝过凉的饮料后，晚上就肚子胀痛厉害，好像肚子要撑破了一样，后来家里人帮忙在足三里穴做艾灸就好了。（寒凉入胃一般是拉肚子，这里为何会发胀？）

医：那你最近打嗝都吃了什么药啊？（了解用药后缓解程度亦可以分析病情）

答：吃了木香顺气丸，还有什么沉香丸，吃了以后就是肚子不怎么胀痛了，但是还是老打嗝。（分析得如何？木香顺气丸、沉香丸能治胃胀，说明了什么？不能治打嗝，又是为何？在药理上进行分析。）

医：平时吃饭饭量如何？（是否饮食不节伤及胃气）

答：也还好吧，就一碗。（家人在旁表述，晚上她剩饭剩菜从来舍不得倒，就算饱了，都慢慢自己吃了。）（1、多大的碗？2、剩菜剩饭是剩了多久？3、考虑是否食积或吃撑了，需要问而确定）

望舌：舌淡苔薄白， 脉：关尺沉细弱

医：大便都还正常吗？（对于一个病人来说，哪知道什么是正常的，什么是不正常的？这个问法就不恰当，得到的信息可能会误导医者）

答：最近在减肥，用艾灸包，所以大便有点干，以前都好的。（1、怎么艾灸的？2、艾灸的方式方法对不对？对身体有何损伤？用药的时候是否可以作为参考因素。3、协调好减肥与治疗之间的关系。如有些人一边减肥，一边艾灸，那吃药有用不？4、艾灸会不会损伤津液，导致大便干？）

纵观全案，患者症状在受凉和生冷时加重，说明胃寒，同时有饮食不节，伤及胃气，患者舌体胖大，提示脾虚，尺脉亦弱，提示肾气不足。考虑脾肾阳气不足导致胃失和降。治疗当健脾温肾，和胃降逆。（提示：是隐隐胀痛）

健脾温肾：黄芪党参炒白术巴戟天山茱萸肉苁蓉

和胃降逆：法夏陈皮茯苓炙甘草厚朴枳实柿蒂丁香 7剂

2017-12-23

今日联系患者，了解情况。服药7剂后，仅胃脘胀感有减轻，打嗝的症状仍明显，尤其在下午4点左右，（这个时候是申时，按照子午流注或时间疗法，可以辅助诊断。）大便现有不尽感。联系中得知，3月前，因家中发生特殊情况，日夜忧虑后，（像不像肝郁？）胃部症状及打嗝才开始出现。（在当时的辩证中，思考不全面，引以为鉴）

总结：

《辨证录》中呃逆有5则，有受寒，痰结胸中，胃火太盛，气恼后气克脾土，气虚些五个类型。

此书中认为呃逆不单单是胃气上逆所致，“气守于下焦而气顺，丹田之气不足，则气奔于上焦而气逆”，所以在用药上用少于引经药引导气的走向，而不是一味的行气降逆。

其实关于这个病人，自己存在问题，自己诊断思路不清晰，患者说受寒就直接认为跟寒，脾肾虚有关，很大程度上被患者的话语牵着走了。

胃胀消除只是暂时的，因为用了些行气药，但是却还是没能解决问题。用药主次不明显，思路不清晰。

通俗说“打嗝“，但是专业来说是“呃逆””嗳气”，在这方面没有详细问诊了解清楚。

打底“呃逆”和“嗳气”有什么区别？

注：

1、在问诊上明显比以前进步了，至少问诊的整体观念比较清晰，但细节的考虑仍需提升。《内经》云：其大无外，其小无内。即是说要重视总体、大局的把握，又要着重细节、微观的调控，你已经具备前者了。

2、从这个医案中找到提升的空间，打牢不稳固的基础知识。

3、要分清你当下主要要治疗的症状，是打嗝？是呃逆？还是胃胀？谁是先要解决的问题？

4、若是先欲治疗打嗝，在《辩证录》中属于“呃逆门”。