 PipelineTM十年回顾与展望 自2008年第1篇PipelineTM 栓塞装置（Pipeline embolization device, PED）治疗颅内动脉瘤的文献报道以来，经过近10年的临床使用和经验积累，PED已逐渐成为复杂动脉瘤（大型及巨大型动脉瘤、复发动脉瘤等）的重要治疗方法[1]。 随着支架在颅内动脉瘤治疗中的广泛运用，颅内动脉瘤治疗理念已从传统的瘤囊内的栓塞干预转变为载瘤动脉的重建和血流重构，PED为代表的各种血流导向装置正是在这一新理念引导下的创新器具。PED的高金属覆盖率和高网孔密度显著有别于传统支架，使其两个独特机制[1]协同作用、缺一不可。 1）血流导向作用：干扰从载瘤动脉进入动脉瘤的血流，使动脉瘤中血液出现阻滞淤积，导致动脉瘤内血栓形成、并进一步促使其完全闭塞。 A. 巨大动脉瘤血流情况 B. 血流导向装置植入载瘤动脉后改变血流 C. 动脉瘤内血栓形成 D. 瘤颈内皮化，动脉瘤闭塞 2）作为脚手架促进瘤颈内皮化：形成可供血管内皮细胞攀爬生长的“脚手架”。植入物被血管内皮细胞覆盖后，可将动脉瘤与载瘤动脉“完全隔绝”，最大程度降低动脉瘤的破裂风险及再通风险。植入物表面内皮化后，将在病变载瘤动脉颈部形成永久的生物性封闭。同时，动脉瘤体血栓机化后，瘤体显著缩小，解除占位效应。  血流导向装置网丝内皮化，同时穿支保持开放[2] 从最早的PITA[3]到PUFS研究[4]，PED的各种临床研究一直不断开展。一项汇总PUFS、IntrePED和ASPIRe 3个大样本临床研究结果分析，显示在1092例患者（1221个颅内动脉瘤）使用PED治疗的1年治愈率为85.5%，再治疗率3%[5]。而另一项Meta分析显示，1654个动脉瘤的总体闭塞率达到76%[6]。 值得注意的是，随着时间延长，传统血管内介入治疗动脉瘤的复发率和再治疗率增加，而PED因为网孔密度高的设计理念，其治愈率却随着时间延长逐渐提高。长期随访的数据也充分显示PED治疗的有效性：PUFS的1、3和5年随访结果显示动脉瘤治愈率分别为86.8%、93.4%和95.2%；而新的器械相关严重不良事件仅为1%、3.5%和0%[4]。其他单中心大样本的结果也充分显示PED治疗的有效结果。 在众多有利的循证医学证据支持下，PED在2009年通过了欧洲CE认证、2011年通过了美国FDA审批，并且是目前唯一通过FDA认证的血流导向装置。  然而，在PED为复杂动脉瘤的治疗带来希望的同时，还有许多未知的问题需要进一步探索。与动脉瘤内填塞弹簧圈导致瘤内即刻血栓形成不同的是，PED改变血流是相对缓慢的过程，在个体的动脉瘤闭塞时间以及闭塞程度方面存在差异，虽然PED长期疗效优异，但栓塞后疗效的评估仍缺乏有效的方法。PED治疗后所面临最为严重并发症——未破裂动脉瘤的延期破裂出血，因其具体机制不明，如何预防亦无确实有效的方法。动脉瘤内填塞弹簧圈是否能真正避免该并发症，弹簧圈填塞密度以及术后抗炎性反应治疗的方案、瘤内压力导丝测量等方法的准确性，均是悬而未决的难题。 PED术后抗血小板聚集治疗是降低血栓栓塞并发症的措施，但目前抗聚方案在不同研究、不同医学中心中存在显著差异，缺乏统一规范的方案。因此对血流导向装置表面进行适当修饰以降低PED致栓性的研究一直在进行中。美敦力公司开发的护盾技术(Shield technology)已在欧州有初步临床应用。护盾技术是一种表面处理技术，将磷酰胆碱共价键合于金属网丝表面，其目的是减少血栓形成，期望减少甚至是避免抗血小板聚集治疗药物的使用。已有应用带护盾技术的PED治疗破裂椎动脉夹层动脉瘤的报道出现。 作为第一个应用于临床的血流导向装置，PED已经在大型或巨大型动脉瘤的治疗中证实其疗效的优越性；但如何提高手术的安全性、降低并发症，除了需要更为严格的培训，精准的个体化围手术期用药（特别是抗血小板聚集药物）将是今后研究方向。而超越适应症的使用，目前仅局限于小样本的使用经验；我们还需要开展合理实验设计的随机对照研究加以证实PED相比传统治疗方法的优势。当然，释放方式更为方便的第二代PipelineTM Flex以及更好防止血栓并发症的支架表面处理技术将使手术更为安全有效，其临床疗效值得期待。 PipelineTM Flex血流导向栓塞器械 作者简介 刘建民 主任医师、教授、博士生导师 现任第二军医大学附属长海医院临床神经医学中心主任、脑血管病中心主任、神经外科主任。 兼任全军脑血管病诊疗中心主任及研究所所长、中华医学会神经介入学组组长、中国脑卒中防治工程委员会秘书长、中国脑血管病专家委员会副主委、中华医学会及医师协会神经外科学会常委上海市卒中学会副主委，是上海市优秀学科带头人及领军人才，世界脑血管病论坛主席。 曾获国家、军队及上海市科技成果一、二等奖8项，主编和参编专著7部，发表论文200余篇，其中SCI论文100余篇，首创颅内支架成形术等11项新技术，率先提出脑动脉瘤瘤颈治愈的观念。
PITA：The Pipeline embolization device for the intercranial treatment of aneurysms PUFS：Pipeline for uncoilable or failed aneurysms trial IntrePED：International retrospective study of the pipeline embolization device ASPIRe：Aneurysm study of pipeline in an observational registry PREMIER：Prospective study on embolization of intracranial aneurysms withpipeline embolization device
[1] Fiorella D, Woo HH, Albuquerque FC, et al. Definitive reconstruction of circumferential, fusiform intracranial aneurysms with the pipeline embolization device[J]. Neurosurgery, 2008, 62(5):1115-21. [2] Kallmes DF, Ding YH, Dai D, Kadirvel R, Lewis DA, Cloft HJ. A second-generation, endoluminal, flow-disrupting device for treatment of saccular aneurysms. AJNRAm J Neuroradiol, 2009;30(6):1153-1158. [3] Nelson PK, Lylyk P, Szikora I, et al. The pipeline embolization device forthe intracranial treatment of aneurysms trial. AJNRAmJ Neuroradiol, 2011, 32(1):34-40. [4] Bescke T, Brinjikji W, Potts MB, et al. Long-term clinical and angiographic outcomes following pipeline embolization device treatment of complex internal carotid artery aneurysms: five-year results of the pipeline for uncoilable or failed aneurysms trial. Neurosurgery, 2017,80(1)：40-48. [5] Kallmes DF, Brinjikji W, Cekirge S, etal. Safety and efficacy of the Pipeline embolization device for treatment of intracranial aneurysms: a pooled analysis of 3 large studies[J]. JNeurosurg, 2017, 127(4): 775-780. [6] Rajah G, Narayanan S, Rangel-Castilla L. Update on flow diverters for the endovascular management of cerebral aneurysms. Neurosurg Focus, 2017, 42(6):E2. |
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