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要全面了解颅内动脉瘤栓塞术的历史和现状，单关注复发率一个指标难免陷入管中窥豹、盲人摸象之尬，你必须同时着眼于手术相关残死率、术后破裂率、再治疗率等多方面；而且，没有对比就没有伤害，开颅夹闭作为竞标方案，你怎么可能视而不见、避而不谈呢？
以下表格引自2017年一篇文章[7]，回顾了自上世纪九十年代以来未破裂颅内动脉瘤的手术治疗概况（红字部分是我添加或校订的信息）：
这张表格的数据给我们什么印象呢？我重新总结一个表格就一目了然了：
从手术相关残死率和术后出血率上讲，栓塞组和开颅组旗鼓相当；然而，栓塞术后动脉瘤完全闭塞率最高不超80%，最低仅为可怜的17%；复发率和再治疗率之高就更加触目惊心、不忍卒读。作为神经介入专科医师，有没有欲哭无泪之感？纳入4060例患者的国际未破裂颅内动脉瘤研究（International Study of Unruptured Intracranial Aneuysms，ISUIA）[18,19]给出的结论是：某些未破裂动脉瘤自然病程面临的自发破裂的风险不见得高于积极手术带来的风险。所以，未破裂动脉瘤的手术指征务必慎重权衡、严格把握。 与未破裂动脉瘤相比，破裂性动脉瘤更吸引眼球。说到后者，就不能不提一项著名的临床随机研究——纳入2143例患者的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验（International Subarachnoid Aneurysm Trial, ISAT）。ISAT协作组在2002年的柳叶刀杂志上公布初步研究结果[20]，栓塞组和开颅组患者术后1年的残死率分别为23.7%（190/801）和30.6%（243/793）；跟开颅组相比，栓塞组的绝对危险度降低6.9%，相对危险度降低22.6%。该结果的重磅推出将栓塞治疗跟开颅治疗的差距从望尘莫及一举拉近到望其项背，大大提振了神经介入领域的信心。2015年柳叶刀杂志又推出ISAT英国队列1644位患者18年的随访结果[21]，进一步肯定了栓塞组在降低残死率方面的长期优势。但是，不容忽视的是，在责任动脉瘤术后再出血率和再治疗率方面，栓塞组均明显高于开颅组。 “更微创，更安全，更有效！”是栓塞治疗一路发展所始终秉承的目标，而这样的目标不可能一蹴而就。说到史上最大规模的两项颅内动脉瘤研究——ISUIA和ISAT，其中所有的手术治疗均实施于上世纪九十年代，栓塞技术仅限于弹簧圈囊内栓塞，球囊再塑形和支架辅助等先进的载瘤动脉保护技术尚未发明。上述表格所陈列的文献虽拥有近20年的时间跨度，但这些研究所涉及的栓塞技术仍然以弹簧圈囊内栓塞为主流，载瘤动脉保护技术的占比并不高。所以，如果说这些大小研究所体现的栓塞效果差强人意，那么不要沮丧，不要迟疑，因为栓塞治疗的高光时刻在后面！
俱往矣！现如今，栓塞治疗春风得意马蹄疾，终能跟开颅治疗并驾齐驱，材料学的进展正是催发栓塞水平突飞猛进的动力。栓塞治疗的成长史，三十年如一日，如果说头十年的里程碑是Guglielmi电解脱弹簧圈，那么中间十年的转折点就是Neuroform支架，而最近十年的接力棒则是Pipeline血流导向装置[22]。
单纯弹簧圈囊内栓塞术适应症较窄，面对宽颈动脉瘤束手无策，且伴随的高复发率饱受诟病，以NeuroForm支架为先驱的支架辅助技术应运而生。Aguilar-Salinas等[8]最近报道了应用支架辅助弹簧圈技术栓塞未破裂宽颈颅内动脉瘤的单中心经验，支架类型包括Enterprise（Cordis Neurovascular, Miami, FL）、Neuroform（Stryker Neurovascular, Fremont, CA）、Liberty（Penumbra, Alameda, CA）和LVIS Jr（MicroVention, Tustin, CA）4种。术后即刻造影示动脉瘤完全闭塞率29%，近全闭塞率66.1%，部分闭塞率4.8%；围手术期并发症发生率3.3%；随访时间中位数为21个月，动脉瘤完全闭塞率上升到73.5%，支架内严重狭窄率1%，动脉瘤复发率（RRC相对性定义）6.6%，再治疗率7.8%。Lee等[12]稍早报道的单中心经验针对小于10 mm的中小型未破裂动脉瘤，使用支架类型包括Enterprise、Neuroform和LVIS 3种。术后6个月动脉瘤复发率（RRC绝对性定义）15.6%，其中轻度复发率10.8%，显著复发率仅4.8%；术后6个月未复发的动脉瘤继续随访，平均随访时间26.1个月，复发率4.5%，其中轻度复发率1.1%，显著复发率3.4%。关于破裂性宽颈动脉瘤的支架辅助弹簧圈栓塞，我团队曾经报道过218个连续性病例的经验[23]（文中表述为“单中心经验”，实际为“单术者多中心经验”），使用支架类型包括Enterprise、Solitaire AB（EV3 Neurovascular, Irvine, CA）和LVIS 3种。术后即刻造影示动脉瘤完全闭塞率83.5%，近全闭塞率16.5%；手术相关神经系统并发症发生率15.1%，致残率4.1%，致死率1.8%；178例患者术后7-50个月获造影随访，动脉瘤完全闭塞率88.8%，近全闭塞率11.2%，复发率按RRC相对性定义为0，按绝对性定义为11.2%（均为轻度复发）。该论文投稿后一度受到质疑，审稿人认为动脉瘤完全闭塞率之高实属“incredible”，但架不住每一例患者的临床资料都齐全，烈火真金经得起考验。有两篇代表性文献涉及用和不用支架两种栓塞方式的对比，包括一篇单中心报告[24]和一篇Meta分析[25]，结果详见下表：
这两篇文献的结论基本一致，就是对于颅内囊状动脉瘤的栓塞，跟不用支架辅助相比，支架辅助弹簧圈技术能够显著降低动脉瘤复发率，但伴随更高的致死性并发症风险。当然，支架组和非支架组患者的基线信息不一致，特别是支架组动脉瘤普遍具有更宽的直径和瘤颈，这种更棘手的解剖因素决定了支架不可或缺的地位。大家是否注意到了表格最后一行的数据？对于直径≥10 mm的动脉瘤，支架辅助弹簧圈栓塞的复发率仍然高达32.6%，意不意外？受不受伤？这就是血流导向装置亦即密网支架横空出世的理由！2011年Pipeline栓塞装置（Medtronic Neurovascular, Irvine, California, USA）成为首款通过美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）认证的血流导向装置，获准应用于成人颈内动脉岩骨段到垂体上动脉段的大和巨大宽颈动脉瘤。此后，其它品牌的血流导向装置也陆续上市，包括Surpass（Stryker Neurovascular, Freemont, California, USA）；SILK和SILK Baby（Balt Extrusion, Montmorency, France）；FRED和FRED Jr（MicroVention/Terumo, Tustin, California, USA）；p48和p64（Phenox, Bochum, Germany）；Tubridge（MicroPort Medical, Shanghai, China）。医生里面总是不乏第一个吃螃蟹的勇士，血流导向装置的超适应症应用愈益广泛，波及常规弹簧圈难以解决的各种复杂颅内动脉瘤，包括中小型、远端、夹层、复发性、后循环动脉瘤以及含血泡样动脉瘤在内的破裂性动脉瘤[22,26]。以下表格摘自最近发表的一篇综述[26]，总结了未破裂颅内动脉瘤血流导向治疗的9项临床试验的概况：
基于PUFS试验的病例纳入标准，Pipeline的标准适应症被设定为：成人（≥22岁）颈内动脉岩骨段到垂体上动脉开口近端的大和巨大宽颈动脉瘤（长径≥10 mm，颈宽≥4 mm）。后续基于PREMIER的结果，FDA于2019年批准了Pipeline的扩展适应症：动脉瘤的部位延伸到颈内动脉末端和椎动脉V4段，大小延伸到≤12 mm。另外7项临床试验中，澳大利亚注册研究（2015）和SAFE研究（2019）主要针对中小型动脉瘤，余5项研究纳入的病例均以前循环大动脉瘤为主，也包括少量后循环动脉瘤。总体结果相当振奋人心：6个月以上的随访造影显示动脉瘤完全闭塞率基本超过70%。别忘了，血流导向装置还具备一个弹簧圈所无法企及的先天优势，那就是愈合效应的时间依赖性，换言之，假以时日，血流导向装置会拿到更高的成绩。血流导向装置的初心和使命本是致力于解决大型动脉瘤栓塞术后复发率高的难题，而今看来，血流导向装置不仅出色而且超额完成了原计划，它的触手已经延伸到更广的适应症范围。有必要复习一下经典的PUFS试验的结果[27-29]。该试验纳入107个标准适应症动脉瘤，其中巨大动脉瘤（≥25 mm）占20.4%，置入1枚或多枚Pipeline密网支架治疗，动脉瘤完全闭塞率在术后半年、1年、3年和5年分别为73.6%、86.8%、93.4%和95.2%；再治疗率5.7%；术后半年内手术相关残死率5.6%，术后半年至5年的随访期间无严重的延迟性支架相关卒中事件发生。应该说，Pipeline血流导向装置的优异表现使得大动脉瘤栓塞术后高复发率的难题迎刃而解，使得我们神经介入医生一贯以来面对大动脉瘤油然而生的本领恐慌烟消云散。PARAT研究作为压轴戏是时候隆重推出了[30]，这项研究到底有多重要？那是相当相当重要！相当重要的一个原因，它是目前为止血流导向相关研究中唯一的RCT设计，傲视群雄；相当重要的另一个原因，它推出的Tubridge品牌是我国第一款自主研发、生产的血流导向装置，国货当自强！研究纳入144例大或巨大颅内宽颈动脉瘤，平均直径18 mm，前循环动脉瘤占比94.4%。实验组（Tubridge支架组）82例，对照组（Enterprise支架辅助弹簧圈组）62例，两组术后6个月影像学随访动脉瘤完全闭塞率分别为75%和25%，有统计学显著性差异；术后1年内残死率分别为17%和15%，死亡率分别为5%和3%，无显著统计学差异。从半年的短期随访结果看，后生Tubridge对大或巨大动脉瘤的愈合效应完全能媲美前辈Pipeline。关于颅内动脉瘤栓塞术后复发，洋洋洒洒颇费笔墨，言犹未尽。颅内动脉瘤的介入治疗史，既是介入治疗对安全的追求史，更是介入治疗跟复发的斗争史。Guglielmi电解脱弹簧圈开辟的颅内动脉瘤介入新时代，从一开始就贴着微创和安全的标签，但复发率高的短板始终如影随形。此后三十年，材料和技术的进展带来的安全系数的提高不过是循序渐进的量变，而带来的复发率的降低则经历了两次脱胎换骨的质变，先后归功于普通支架和密网支架的诞生。随着材料学的更新换代和适应症的日益开发，血流导向装置能否成为所有颅内动脉瘤的终极杀器呢？介入治疗能否借血流导向理念的春风，宝马雕弓绝尘而去，甩开颅治疗几条街呢？且拭目以待！
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