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华盛顿大学圣路易斯医学院Lauzier DC等人发表了一篇关于目前出血治疗相关的技术、发展及未来展望。 笔者观点：过去的二十年前，出血是主旋律，也是美好的记忆，那是神经一步步蹒跚学步的过程。我也是始于出血，想起都是回忆，它的过往、今生和未来，谁还记得它是如何一步步走向辉煌。至今，出血仍值得我们期待，有需求，创新仍然是亘古不变的唯一，未来一定更好。  介绍 颅内动脉瘤治疗的主要目标是预防破裂、血栓形成或出现占位效应。对于多个脑血管领域的动脉瘤，介入性血管内治疗提供了一种可行的替代开放性手术策略的方法。在本文中，我们讨论了神经介入动脉瘤治疗从其起源到现代时代的演变，回顾了治疗颅内动脉瘤的最新策略，并描述了导致采用某些策略和淘汰其他策略的技术因素。此外，我们提供了我们中心各种治疗方法的病例数量的详细信息，以展示新型治疗策略如何融入学术神经介入实践，并展示随时间变化的个体实践差异（图1）。讨论的治疗方法侧重于美国食品和药物管理局（FDA）批准的器械，但我们的讨论中也包括其他重要器械（表1）。
动脉瘤治疗的实践 血管内栓塞的最早技术是由神经外科医生和神经放射学家在20世纪60年代和70年代为治疗“无法手术”的脑血管病变而开发的。自从神经介入学的这个初期，绝大多数动脉瘤栓塞手术都是由介入性神经放射学家和血管内神经外科医生执行的。前者利用他们掌握的血管造影和图像引导手术技术作为资格，后者利用他们的解剖专业知识和对动脉瘤的深入理解。几十年来，这些专业一直共同努力，推进复杂颅内血管导航和动脉瘤栓塞的技术可行性。 神经介入早期历史 血管内插管已经广泛应用于临床医学中的诊断和治疗策略。血管内插管的先驱是18世纪初的牧师史蒂芬·海尔斯，在马模型上进行了实验。当Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann和Dickinson Richards因其有关心脏插管的发现而在1956年获得了诺贝尔生理学或医学奖，血管内插管的广泛影响被得到了承认。针对颅内循环，Antonio Caetano de Abreu Freire于1927年首次描述了诊断性脑血管造影，目的是对脑肿瘤周围的异常血管模式进行成像(由于de Abreu Freire的社会经济背景，这项工作以“Egas Moniz”这个12世纪葡萄牙贵族的名字发表)。他后来因其关于治疗精神疾病的前额白质切除术的工作而获得1949年诺贝尔生理学或医学奖。在这些有关血管内插管和血管造影取得里程碑式的重大进展之后，Alfred Lussenhop和Alfredo Velasquez于1964年报告了人类颈部血管的第一次治疗性血管内插管，当时他们描述了一例颈内动脉囊状动脉瘤破裂的病例，使用2.5毫米球形硅胶栓塞物进行了成功的栓塞治疗。尽管报告中的患者最终临床结果不佳，但这种早期经验对神经介入治疗的发展至关重要，并随之而来的是多次改进血管内导航和减少血管创伤的尝试。20世纪60年代也见证了第一个微导管、磁导引策略的使用以及一种使用可解脱磁性头端和附带金属栓子颗粒的动脉瘤栓塞方法的出现。在20世纪70年代，当Serbinenko报告使用这种技术治疗了300多个脑动脉瘤时，球囊闭塞技术开始崭露头角。虽然一些中心和操作者主张使用球囊栓塞治疗颅内动脉瘤，但这种策略最终被认为是不安全的，具有高动脉瘤破裂率和治疗持久性差的缺点。直到弹簧圈技术的出现，颅内动脉瘤的常规血管内治疗才成为一种可行的技术。在血管内弹簧圈技术出现之前，颅内动脉瘤的血管内治疗主要涉及在外科夹闭无效的动脉瘤进行球囊闭塞性试验后进行载瘤血管闭塞。 血管内弹簧圈栓塞 血管内治疗器械的演变经历了许多治疗策略的迭代，每种治疗都有各种假设的作用机制。血管内弹簧圈技术的出现标志着神经介入治疗的一个重大转折点，因为它在不会对患者造成巨大的风险的情况下实现了持久的动脉瘤闭塞。虽然弹簧圈已经可用于治疗各种颅内病变和载瘤血管闭塞，但Guglielmi、Vinuela、Sepetka和Macellari利用了比传统的5F和4F尺寸更小的输送系统（包括Tracker微导管和Dasher微导线，Target Therapeutics, San Jose, CA, USA）以帮助颅内血管导航。这些通路工具与柔软的铂金可解脱弹簧圈配对使用，通过在一级螺旋内放置缝线或导丝，演变成具有抗拉伸性的弹簧圈，于20世纪90年代开发了动脉瘤内弹簧圈栓塞技术。他们的策略基于Sadek Hilal进行的弹簧圈微导管输送之前，将微导管头端定位到囊状动脉瘤的颈部，并使用不锈钢输送导丝推送铂金弹簧圈。然后，在输送导丝的近端部位施加正向直流电流，以启动电凝血并使铂金弹簧圈在动脉瘤内解脱。他们策略中的电凝血方面基于芝加哥大学Sean Mullan的早期工作，他使用开放性手术方法治疗海绵窦动脉瘤并用铜丝穿刺动脉瘤。在他们使用这种策略的第一次临床经验中，Guglielmi等人在所有患者中实现了部分或完全的动脉瘤闭塞，只有一例短暂神经功能障碍。当时，普遍的假设是通过施加带正电荷的线圈促进凝块形成，通过电凝血作用于带负电荷的白细胞、红细胞和血液成分实现动脉瘤内闭塞。后来的研究证实，弹簧圈的治疗效益是通过铂金弹簧圈填充空间实现的，具有非电解脱的铂金弹簧圈具有相似的疗效和复发率。预防动脉瘤破裂的潜在机制包括减缓血液进出动脉瘤的流速以促进血栓形成和随后的内膜生长，以及其他机械效应，如血流导向或弹簧圈与动脉瘤壁的生物相互作用。 国际蛛网膜下腔动脉瘤试验（ISAT）是一项关于治疗破裂颅内动脉瘤的试验，于2002年发布，显示通过血管内弹簧圈法治疗动脉瘤的残障生存率比手术夹闭治疗更好。这个结果推动了大多数颅内动脉瘤的治疗方法从“先夹闭”转变为血管内治疗，并引发了通过血管内弹簧圈治疗脑动脉瘤数量的激增。事实上，从2004年到2014年，美国共有79627例颅内动脉瘤通过血管内弹簧圈治疗，而42256例采用手术夹闭治疗，这是ISAT发布前治疗类型分布的巨大转变。 在临床神经介入实践中广泛采用血管内弹簧圈治疗脑动脉瘤后，器械开发商开始设计生物活性弹簧圈，如Matrix 1和Matrix 2可解脱弹簧圈（Boston Scientific/Target, Fremont, CA, USA）和Cerecyte弹簧圈（Micrus Endovascular, San Jose, CA, USA）。后来，为了更好地栓塞动脉瘤囊内的空间，开发了生物惰性的水凝胶涂层弹簧圈，包括HydroCoil栓塞系统（Microvention, Aliso Viejo, CA, USA）。涂覆和修饰弹簧圈在神经介入医师中仍然具有巨大的实用价值。尽管比较使用水凝胶弹簧圈和裸铂金弹簧圈治疗动脉瘤的复发率的随机试验最初结果不一，但更近期的一级证据显示，在破裂动脉瘤中使用水凝胶弹簧圈可能比使用裸铂金弹簧圈更有益。不幸的是，生物活性弹簧圈没有观察到类似的益处。虽然Matrix线圈的临床前数据表明，这些弹簧圈经过生物可吸收的聚乙醇/聚乳酸聚合物涂覆，可以促进增生，但随后的随机研究和长期随访显示，使用这些弹簧圈与使用裸铂金弹簧圈相比没有临床益处。生物活性弹簧圈也具有增加硬度、弹簧圈之间摩擦力增大和成本更高等缺点。后来的制造商重新审视了具有不同解脱技术或填充空间属性的裸铂金弹簧圈，推出了包括Axium（Medtronic Neurovascular, Irvine, CA, USA）、PC400（Penumbra, Alameda, CA, USA）、Barricade和Optima（Balt, Montmorency, Fr）等弹簧圈（见表1）。 辅助弹簧圈栓塞 液体栓塞剂 尽管这种技术在经验丰富的操作者执行时效果良好，但手术的复杂性和繁琐性导致该技术被放弃。重复的球囊充盈和卸压，加上需要进行细致的“密封测试”，其中对比剂轻轻注入动脉瘤，导致手术时间延长，特别是在对比剂注入破坏栓塞材料的情况下。球囊充盈必须受限以最小化减少远端血管的脑缺血风险，但不充分的充盈也可能会导致栓子和液体栓塞材料不正确的沉淀风险。球囊在连续充盈/再卸压周期中的移位可能需要重新定位和释放，进一步增加了手术时间。有人建议，在现代血流导向和其他治疗方法的时代，液体栓塞可作为一种治疗不完全的动脉瘤闭塞和持续高风险特征的患者的有效治疗策略，以及镍过敏患者的治疗方法，尽管镍过敏导致相关并发症的真实性最近受到质疑。 与许多动脉瘤从单纯弹簧圈栓塞到支架辅助弹簧圈的明显转变不同，最初没有研究证明囊内液体栓塞与新策略相比具有劣势。长期随访最终确实证明了这种治疗策略的耐久性不佳。与美国其他中心相比，我们中心采用囊内液体栓塞的比例更高。在我们的机构经验中，囊内液体栓塞通常是在血流导向时代之前选择的，在不利的解剖结构下为大型和巨大动脉瘤提供了良好的安全性和有效性。在当前的血流导向和囊内扰流时代，囊内液体栓塞的适应症很少，尽管它理论上能够100%填充动脉瘤，提供内皮化表面，并用于闭塞巨大动脉瘤，但它已不再商业化。 血流导向装置 用于支架辅助弹簧圈的颅内支架具有有限的血流导向特性，一些操作者偶尔使用这些支架作为独立治疗方法或利用这些特性提高治疗效果。临床前研究表明，金属覆盖度更高、更低孔隙率的支架可以增加远离动脉瘤的流量，而不会明显增加分支闭塞或血栓形成的风险，这在血流导向的早期时期是一个主要的关注点。虽然有几种神经血管创新技术引起了神经介入医学界的兴趣，但由于国际上使用Pipeline栓塞装置（PED）（美敦力神经血管，加利福尼亚州尔湾）取得了有希望的结果，因此大家对血流导向技术的兴奋情绪尤为高涨。随着熟练操作者报告出血事件和支架内血栓形成的担忧，这种早期的热情逐渐被抑制，后者突显了遵守抗血小板治疗的必要性。然而，大型多中心研究继续显示PED非常安全和有效。 随着操作者对血流导向装置的熟练程度越来越高，PED的适应症扩大到包括远端ICA段，PED的超适应症使用在几乎每个脑血管领域都有所见。最初的PED是由36根钴铬丝和12根铂钨丝编织而成的自膨胀圆柱体，比例为3:1。下一代PED是Pipeline Flex，具有改进的输送微导管，可使PED重新回收和打开，便于再次释放，并用双重聚四氟乙烯护套替换回收弹簧，以消除支架打开的挑战。Pipeline Flex于2015年获得FDA批准。最近，Pipeline Flex-Shield于2021年获得FDA批准，并具有磷酸胆碱的表面处理，以减少支架内血栓形成和狭窄。Pipeline Vantage器械包括一些修改，如更薄的框架、更高的孔隙率和新颖的微导丝设计，尚未获得FDA批准，但预计将在Pipeline Flex-Shield后进入美国。除了Pipeline血流导向装置外，还有几种其他密网支架可用，但使用频率较低。Surpass Streamline和Surpass Evolve支架（Stryker Neurovascular, Fremont, CA, USA）分别于2018年和2020年获得批准。Surpass Streamline支架由72或96根钴铬丝组成，取决于支架的大小，而Surpass Evolve支架由64根钴铬丝组成，这两种型号都具有比其他血流导向装置更高的金属覆盖率，这在理论上可以加速血管愈合和动脉瘤闭塞。Surpass Evolve具有更高的编织角度，以改善贴壁问题，这是第一代Surpass支架所面临的问题，并且可以使用比第一代型号更小的微导管（0.027英寸）输送。另一个血流导向装置Flow Re-Direction Endoluminal Device（FRED）（Microvention, Aliso Viejo, CA, USA）由自膨式镍钛编织网和内部血流导向装置组成，总共有66根线，并于2019年获得FDA批准。随后不久推出了FRED Jr，专门用于治疗小血管的动脉瘤，因为它可以使用0.021英寸微导管输送，而PED使用的是0.027英寸微导管。虽然这些最近获得欧洲监管机构批准的血流导向装置尚未获得美国FDA批准，但它们具有使用更小的微导管输送的优势。Balt Extrusion的Silk和Silk Vista Baby血流导向装置可通过0.021英寸和0.017英寸微导管输送，并且比通过较大直径微导管输送至更远端动脉瘤显得更容易。FRED X最近发布，也针对较小、更远端的血管进行了优化，并具有保护性水合层，以最小化血栓形成的风险。 技术上，血流导向装置的释放是以远端到近端的方式进行的，输送导管位于动脉瘤远端的血管中。然后，支架跨越动脉瘤颈部打开。目前，血流导向装置可以重新回收，以便将其回收并重新释放到最佳位置。为了提供必要的同轴支撑，以控制血流导向装置的释放，开发了一种新型的输送导管。在以前的弹簧圈栓塞为基础的手术中，通常在ICA颈段中放置一个刚性导引导管，从中推送微导管到远端。随着微导管向更远端移动，由于缺乏支撑，操作者控制逐渐减少。新一代的导管（中间导管）比鞘管小但比微导管大。这些导管可以从ICA颈段推送到Willis环，并为微导管导航和器械释放提供更牢固的近端支撑。中间导管包括Navien颅内导管（Medtronic Neurovascular, Irvine, CA, USA）、Sofia导管（Microvention-Terumo, Aliso Viejo, CA, USA）和Outreach远端入路导管（Stryker Neurovascular, Fremont, CA, USA）。 囊内扰流 血流导向装置支架被证明是多功能设备，能够通过促进病变载瘤血管的愈合达到持久的动脉瘤治愈。血流导向装置的缺点包括需要DAPT来最小化血栓栓塞的并发症，并且与侧壁动脉瘤相比，治疗宽颈分叉动脉瘤的效果相对较差。这些困难，加上复杂支架构造所带来的技术困难，导致了一类新的血管内动脉瘤治疗方法的开发。囊内扰流装置首次在2010年被使用，但直到Woven Endobridge-Intrasaccular Therapy（WEB-IT）前瞻性研究后，才在美国（2018年）得到普及。这种装置的早期国际使用使得寻求在美国使用WEB的操作者能够被分享大量的详细信息。例如，WorldWideWEB联盟有十年的数据，对使用WEB治疗的患者进行了记录。这些数据记录了趋势，即越来越频繁地在超适应症应用中使用WEB，并且在即刻和长期血管造影随访治愈方面取得了改进，而并发症率或死亡率没有变化。研究还表明，WEB装置在1年随访中实现了类似于未破裂动脉瘤的血管造影闭塞率，并且对于破裂动脉瘤具有与其他器械相似的安全性和有效性。这与其囊内扰流前任Medina栓塞装置（Covidien, Irvine, CA）相比是一个重要的改进，后者长期疗效较差，并且高度依赖于动脉瘤的精确器械尺寸和伴随足够的弹簧圈填塞。 不同于血流导向装置治疗中动脉瘤愈合的第一阶段，囊内扰流装置涉及立即改变动脉瘤内的血流动力学。这些装置完全放置于动脉瘤内部，没有延伸到载瘤血管，覆盖动脉瘤壁和颈部，由镍钛合金组成高密度金属网，在基底处有铂金芯，呈椭球形。第一代WEB装置由基底处的双重网层组成，但现已改为单层网层。由于疝入载瘤血管，接受WEB治疗的患者不需要抗血小板治疗，尽管一些操作者选择在WEB栓塞前开阿司匹林或使用双重抗血小板疗法以防需要放置支架以保持载瘤血管通畅。如果不需要支架，则停止P2Y12抑制药物的使用。WEB的另一个优点是其适用于含有重要穿支动脉的分叉动脉瘤，而不会影响通过这些关键血管的供应。据信，在动脉瘤内部扰流后，由于表面张力导致血液迅速静止，从而导致血栓形成和动脉瘤闭塞。目前，WEB已获批用于前交通、大脑中、颈内动脉和基底动脉的分叉处。WEB已被许多中心广泛使用，并取代了用于治疗宽颈分叉动脉瘤的几种先前器械（如Onyx HD-500、PulseRider、支架辅助弹簧圈）。尽管WEB装置具有很大的潜力，但在不规则和多叶状动脉瘤内部的释放仍存在一些挑战，目前针对这些动脉瘤的策略涉及针对主要叶片以帮助治疗所有相关叶片。 这可能在技术上是具有挑战性的，下一代动脉瘤治疗器械需要解决动脉瘤治疗领域的这个问题。与弹簧圈填塞术类似，WEB放置也需要进入动脉瘤，因此存在术中动脉瘤破裂的小风险，直到器械部分打开并扩张软化。最后，WEB在释放时依赖于横向打开，并不适用于小型（<3 mm）或大型（>10 mm）动脉瘤。在WEB之后，最近开发了Contour神经血管系统（Cerus，Concord，CA，USA），旨在减少先前一代囊内扰流装置所面临的挑战。具体而言，它会以杯状形式打开以填充目标动脉瘤的近端一半。这样就可以根据动脉瘤的直径和宽度来确定大小。这种器械的早期临床经验表明其安全性和有效性良好，尽管其最近的推出使得缺乏强有力的长期随访数据。 抗血小板治疗 总结 正如本文所述，血管内动脉瘤治疗的演变是一个迭代的过程，新一代器械解决了先前一代的技术挑战。这些器械级别的创新伴随着其他进步，提高了经血管内脑动脉瘤治疗的安全性和有效性。与传统的股动脉入路相比，许多操作者更喜欢使用经桡动脉入路进行颅内循环的替代入路。新型微导管和微导丝使操作者能够对以前无法到达的远端血管领域进行插管。对合适使用抗血小板治疗的日益深入的理解有助于减轻某些栓塞治疗后的出血和缺血并发症。最后，在动脉瘤治疗后优化随访方案可以消除低价值的随访，最小化与脑血管造影相关的患者风险，并减轻对适当护理的不必要障碍的认识。未来经血管脑动脉瘤治疗设备的进步可能会利用我们对动脉瘤愈合生物学的理解，在设备上应用活性蛋白涂层，促进动脉瘤内愈合。  |
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