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冠心病，是由冠状动脉壁形成粥样斑块，导致血管腔的狭窄或梗阻，影响冠状动脉的血液循环，从而产生心绞痛、心律不齐、心力衰竭、心脏扩大等变化。多数临床表现为胸闷窒息或有心绞痛，并伴有心悸、短气，常在剧烈活动、情绪激动、寒冷刺激时突然发生，持续数分钟，经过休息或服扩张血管药逐渐缓解。但也有严重者，绞痛持续不止，甚至肢冷汗出，面色发青，引起心源性休克及心力衰竭的严重后果。 这种病属于中医论述的“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”等症的范畴，它的特点是“本虚标实”，治以通为补，通补兼筹，灵活化裁，常收显效。现就针灸防治本病的规律，简述如下。 一、病因与辨证 冠心病以痛为主症，中医对痛的认识是“不通则痛”，由于它是心病，所以它的病机在于血脉瘀阻，心脉不通。然而导致心脉不通的原因，大致有： （一）寒邪侵扰 血之为物，得热则行，遇寒则凝。《素问-举痛论》明确指出：“五藏卒痛”乃因“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。王叔和在《脉经》中也说：“厥心痛者，乃寒气客于心包络也”，皆说明寒客于脉，使脉道运血功能失常，则可引起脉管挛缩而产生卒痛，这叫做“大寒触犯心君”。据报道北京地区冠心病、心绞痛冬季发病占74.7%，阴雨寒冷等诱发心痛占65.1%。又据现代研究证明，寒冷一方面能导致植物神经功能紊乱, 引起血管运动反应改变，增加了毛细血管及周围小动脉的阻力，另一方面能使血中纤维蛋白原增加，肾上腺素分泌增多，血液粘滞性增高，从而缩短了血凝时间，为血栓形成提供了条件。又据报道，太阳黑子活动加强时，心肌梗塞的发病人数也往往增加，这可能由于太阳黑子活动频繁影响了大气电荷平衡，进而使心肌细胞内电荷平衡遭到破坏所致。此正符合歧伯说的“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡(收缩不能），缩踡则脉绌急（屈曲紧急状〉……而痛。” （二）七情郁结 中医认为，情志可以使脏腑气血失调，致使浊从中生，阻于脉道而生不通则痛。如过喜则使心气涣散，致使气血运行迟缓，则心脉供血不足，发生心痛，所以说“喜则气缓”。 （三）膏粱厚味 嗜食肥美食品，久之造成运化失常，损伤脾胃，痰浊内阻，浸淫脉道，闭塞胸阳，气结血凝而作胸痹心痛。所以张子和认为：“夫膏梁之人……酒食所伤，以致中脘留饮，胀闷痞膈，酢心”，说明高脂、醇酒既可生阳、又能生阴，以致中脘留饮，产生心痛。 致于它的症候，《医学入门》中指出“厥心痛，手足逆而通身冷汗出……气微力弱”，这是对冠心病心绞痛的形象描述。 在病机上，由于心以阴为体，以阳为用，就是说心的运血功能必须靠心气来推动，这体现了气为血帅，气行血亦行的规律。如果心气不足，则血行瘀滞，就会发生心悸、胸闷、绞痛的症候，所以《灵枢-经脉》中指出：“手少阴气绝则脉不通（脉不通，说明冠状动脉粥样硬化，分枝痉挛，使心肌缺血、缺氧，而产生绞痛，所以用通窍闭的方法，可解除痉挛、消除绞痛），脉不通则血不流（说明心气不足，血行不利，心肌缺血致使心无所养〉”，从而阐明了本病在于心阳虚， 血淤不过是该病的标，这就为治疗提供了依据。 总之本病以气虚为本，而寒邪、情绪变化、食饮等诱因多在元气虚衰，脏腑功能低下的情况下，才能产生血瘀心痛。 二、施治与处方 由于冠心病多以气虚为本，所以治疗应以养心益气为主法，助阳通窍、活络宣痹为辅，针灸取穴，以取手厥阴心包及其背俞为主穴。 绞痛发作，根据急则治其标原则，应迅速通阳宣痹以止痛，可速取内关(郄门，这显示了按经选穴的规律），配建里 (所谓“建里内关扫尽胸中之苦闷”)宽胸止痛，膻中（巨阙）、心俞（厥阴俞），这体现了俞募配穴，并与神经节段相吻合；其中膻中沿皮向下透到鸠尾，可达宽胸利气，以解气急、胸闷，一般情况下，针后2分钟左右，可使左心功能改善，即左心射血时间延长。 四穴配合，可加强心脏的收缩力，调整心率，改善冠状动脉供血不足的病情，解除引起绞痛的诱因，阻断恶性循环。 在超声心动图上，可见到针刺后左室后壁振幅及心搏量较针前有明显差别，这证明针刺可改善左室功能；而脑血流图提示了针刺可改善冠心病人的脑循环，也说明了此系左室功能改善的结果。 另外，在绞痛发作之时，人体血液内的“徐缓激肽”显著增加，针剌之后，可使血液内“徐缓激肽形成酶”活性降低，而“徐缓激肽破坏酶”活性增加，从而推断针刺镇痛，是通过降低血液内的徐缓激肽的结果。 绞痛严重，还可用0.5%普鲁卡因10毫升分别注入心俞、膻中、内关，或用血管舒缓素10单位注入内关，可使冠状动脉呈持续性扩张，以达缓解绞痛的目的。 在绞痛发作之时，还可用制蟾酥、冰片、红参、附子、细辛、山茨菇、牙皂、洋金花、麝香为面吹鼻，可收通窍止痛之效。因这些药物，有芳香开窍之力，对心绞痛可起缓解作用。 在绞痛发作之时，还可釆用按摩止痛。 按摩部位：肺俞、心俞、膈俞、内关、天池、屋翳、灵墟。《素问-举痛论》中指出：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣”。为按摩治疗冠心病提供了依据。文中说寒邪侵犯背部膀胱经，使经气不畅而导致血虚；由于背俞与内脏相连，故按之络通则热气至则痛止。由于肺主气，气为血帅，故按肺俞能加强肺功能，促进气行血行，改善乏氧。由于心主血，心气不足，血行不利，故按心俞能加强心脏功能，可使气血运行流畅，使心搏均匀有力。由于膈俞为血之会所，冠心病心绞痛乃血瘀所致痛，根据血病治此，按膈俞可宽胸理血，解除胸闷、血瘀之疾。由于心包代心受邪，内关为心包之络穴，又与阴维相通；心包起于胸中，向下过横膈，从胸中至腹，挨次联络三焦，而阴维自足上行少腹，过胁胸部，故二经与胸腹相通，因而内关主一切胸腔疾病，按之有宽胸、利膈、行气、散邪之力。至于按摩屋翳、天池、灵墟，因穴位于心之局部，按摩可通闭塞之气，消散壅结之血。 按摩手法：先将手蘸药物水（沉香、菖蒲、牙皂、蟾酥、乳香、川芎、大黄、红花、冰片为面，加酒调成），先按背部，次按胸部，再次按内关，手法要用力轻，速度快，同时行占下颤振动作，每穴每分钟按200次，最好按到手足心热为宜。按后，手足局部皮温升高，脉从无力、细弱转为有力、充沛，心绞痛缓解，心区豁然舒畅，痞闷自除，心电得到改善。 总之，按摩穴位，可使冠状动脉血流迅速得到改善，但以轻按，用补法为宜。 当绞痛停止之后，应根据缓则治本的原则，依据《灵枢-邪客》心病“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”的主张，可取心包络穴内关、原穴大陵（《指要赋》“心胸病，求掌后之大陵”心募巨阙、气会膻中，以及心俞、厥阴俞（直接作用于心），用补法，一日一次，轮流应用。这六穴与心、心包有关，针之有疏通心气，调理气血，安宁心神之力。然后，再审： (一）气滞血瘀 症见胸闷、心悸、发绀，舌紫，瘀斑，色青，不得太息，脉来涩结，正如《灵枢-厥病》所述“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。这是因为肝气通则气和，肝气滞则心气郁；肝木条达血脉得畅，肝失疏泄则气滞必见胁胀、脉弦。加之气滞必引起血瘀，所谓“气有一息不运，则血有一息不行”。气郁不行，血塞不流，故疏肝散邪，可使心脉利，血流畅则瘀滞可除。治以理气活血，行气止痛，可加行间、太冲、期门疏肝行气，此本“病变于色者取之荥” 的原则，再加血海、膈俞行瘀活血，使邪去则心安痛止。 (二）胸阳阻痹 症见心悸短气，痛彻引背，面色苍白，疲倦无力，苔白舌淡，脉来弦滑，这是因为胸为清阳之府，胸阳不足，浊阴上干，阻于胸中则阳气不宣，无以鼓动血脉，则阴邪留滞，'阻于脉络所致心悸气短，痛彻引背。治以温阳通络，豁痰止痛，可加胃络丰隆健脾气、化痰浊，脾俞升清阳、助运化，二穴合用，可扶胸阳，除阻痹。若短气不足以息者，加太洲以宣通肺气，肺气通则心气利而心痛可止。 (三）心脾双虚 症见胸闷心悸，失眠健忘，纳呆便溏，面色苍白，精神疲乏，舌淡苔白，脉来濡弱或见结代。这是因为，脾脉属脾络胃，其大脉从胃别上膈，注心中。故当脾失健运，则易生湿浊，浊阻心脉则血行不利，治以补脾养心，益气安神为主，可加胃之合穴足三里理脾胃，调气血，补虚损，脾之要穴三阴交健脾益气。 (四〉心肾阳虚 症见心悸胸闷，动则气喘，腰脊酸冷，舌胖齿痕，脉来尺弱无力。这是因为，肾之支脉从肺出络心，注胸中，在生理上，心必得肾水以滋养，肾必得心火以温暧，才能阴阳相交，水火既济，否则肾受邪必传于心，故命火不足，心阳亦无所附，失去基依则血行不畅，由于心肾阳衰于内，则易受寒邪引起脉缩踡、绌急、外引小络，产生卒痛。治以温肾壮阳、补肾养心，可加任脉关元助命火、温肾阳，肾之俞穴肾俞补肾气，足三里理脾胃、补虚损，然谷、太溪以泄肾经上逆之气。 (五）阳气欲脱 常由胸中痹痛剧烈，反复发作，或持续不休，引起心悸，呼吸困难，初则口唇发绀，继则面色突然转白，冷汗淋漓，四肢厥逆，甚则昏迷不醒，舌紫、脉伏，这是因为心肾阳虚，命门火衰引起的厥逆症。治以回阳固脱为急务，可加人中醒神幵窍，百会升补清阳，灸关元、气海补培肾元、固本益气，兼刺血会膈俞以补血化瘀。 以上诸证，出现心动过速加间使以减慢心率，心动过缓加通里、素髎以提高心率，惊恐不安加神门、少府安神除烦，气喘不休加太渊、鱼际以疏调肺气，宣畅气机，随症灵活施治，以适应病情。
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