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作者：杜智慧 王淑敏 王金锐 妊娠早期及中期我们经常注意到妊娠囊内条带状结构。当我们看到这样的结构时，必须认识这些条带状结构的病因及性质，因为不同的病因和性质会有着截然不同的预后。比如把羊膜片误认为羊膜束带就会过度的关注和不必要的干预。下面将介绍我们通常遇到的羊膜腔内条带状结构的不同类型和临床表现。 羊膜片（Amniotic Sheets） 羊膜片也称为羊膜粘连（synechiae or adhesion）和羊膜褶（amniotic folds）。羊膜片是是一层薄的膜状分隔，由羊膜和绒毛膜共同构成，由宽大的三角形基底附着于宫壁，向子宫壁对侧游离走行。病因不是完全明确，此类孕妇多有能引起宫内疤痕的宫内操作或宫腔感染史，部分患者并无明显病史。羊膜片通常不会影响妊娠的进展及并发症的发生，也有文献证明大的羊膜片会倒致宫腔内的分隔造成难产，也会造成胎儿低体重。 超声表现： 灰阶超声上羊膜片显示为条状结构，起源于子宫壁，有三角形的基底（Fig1）。尖端惭变细呈游离缘，部分纤细呈膜状（Fig2）。部分病例胎盘向羊膜片上延伸（Fig3）。 在彩色多普勒评估时，厚的羊膜片，特别是有胎盘向羊膜片上生长时，可见大量类似宫体胎盘交界处样的动脉血流信号，相反，薄的羊膜片很少见血流信号。频谱分析显示低阻的动脉血流信号或静脉血流信号。动脉血流显示心率来源于母亲，提示羊膜片往往是来源于母亲，不是胎儿（Fig4）。 Fig1. 超声矢状切面显示起始于子宫壁的羊膜带，具有三角形的基底（箭头）。 Fig2.超声矢状切面显示与Fig1同一患者羊膜片惭变细，看上去与羊膜相似（弯曲箭头）。 Fig3. 超声矢状切面显示与Fig2同一孕妇胎盘延伸至相对厚的羊膜片上（箭头）。 Fig4. 彩多多普勒显示厚的羊膜片上可见血流信号，频谱多普勒提示低阻动脉血流信号，76次/分的心率提示来源于母体。 轮廓状胎盘（CircumvallatePlacenta） 轮廓状胎盘妊娠发生率为1-2%。轮廓状胎盘的特征是在绒毛膜与绒毛胎盘移行处绒毛膜边缘折叠增高（Fig5） 。增高的膜在二维超声上显示为跨过妊娠囊的条带。轮廓状胎盘可以有围产期并发症包括出血和早产。遗憾的是即使有经验的医生对轮廓状胎盘的诊断也是比较难的。 Fig5.足月产后轮廓胎盘大体病理标本显示胎盘边缘向胎儿面卷曲。 超声表现： 胎盘边缘搁板样结构,正交视图切面上显示胎盘边缘呈折叠和卷曲样（Fig6，7）。 Fig6. 增厚的带状结构显示与胎盘边缘相连（三角形箭头）。 Fig7. 正交视图显示胎盘边缘卷曲（箭头）。 羊膜束带（AmnioticBands） 羊膜束带比较罕见，但是预后非常差。羊膜带不像羊膜片和轮廓胎盘，它可以在羊膜囊内纵横交错自由走行，常常是多条，并可以附着缠绕胎儿身体各部位，倒致一系列畸形，如肢体截肢、腹裂或头颅裂及其它奇怪的畸形（Fig8）。当发现环形膜状结构影响胎儿肢体，远端出现水肿并限制胎儿活动时往往提示羊膜束带综合征（Fig9）。超声连续观察可见惭进性的紧缩切割肢体，最后截肢。羊膜带综合征也与肢体-体壁综合征有关，特征性改变是胸腹壁裂伴随内脏外翻进入胚外体腔，严重的脊柱侧弯，脐动脉短和肢体异常。但是认为羊膜束带综合征和肢体-体壁综合征是两个不同的病理改变。 Fig8：纤细的羊膜带可附着及缠绕胎儿身体任何部位。 Fig9：右小腿因羊膜束带环状紧缩切割，出现小腿部分断裂，右脚水肿。 超声表现： 超声通常可见羊膜囊内纵横交错的纤细膜带状结构，并附着于胎儿身体部位（Fig10，11）。最常见的是环状紧缩,表现为缠绕胎儿身体部分，常见远端水肿。此病常伴随胎儿的发育异常，包括不对称的头面部裂、腹壁裂、肢体缺陷。身体的任何部位都可以受累，特征性改变可描述为：限制、紧缩、切开和截断。 Fig10. 纤细的羊膜束带附着于胎儿头颅（箭头）。
Fig11. 纤细的羊膜束带附着于胎儿头颅（箭头）。 其它条带状结构（OtherBands）： 其它少见的条带状结构也可在孕期被超声发现。包括：绒毛膜羊膜分离（在早期妊娠至妊娠16周前的正常表现）、帆状脐带插入、双胞胎之一死亡后残留羊膜及子宫融合异常（双角子宫、纵隔子宫等）。这些情况结合超声声像图特征和临床病史有助于诊断。 评估条带样结构的方法（Approachto Evaluating Band-like Structures）： 当遇到条带样结构时，下面的图可用来协助诊断。但是要谨慎，因为在不同分类中可以有重叠的表现。
产科超声中经常遇到条带状结构，绝大多数为羊膜片，没有明显临床症状。少数情况为轮廓胎盘，我们要重视轮廓胎盘相关的出血和早产，但是轮廓胎盘预后通常是好的。羊膜束带综合征非常罕见，但是有潜在严重结构异常的危险，预后不好。其它如纵隔子宫等在妊娠囊内产生条带状结构的情况比较少见，而且超声鉴别并不困难。 附表1.羊膜束带和羊膜片的超声鉴别
参考文献（References）： 1、Ozkavukcu, E. (2011). Gray scale and color Dopplerultrasonography findings of amniotic sheets, European Congress of Radiology2011. 2、Ples, L., R. M. Sima, et al. (2017). 'Abnormalultrasound appearance of the amniotic membranes - diagnostic and significance:a pictorial essay.' Med Ultrason 19(2): 211-215. 3、ER, P. and I. J. R. NA (2014). 'Amniotic sheetand amniotic band syndrome: pitfalls in distinguishing two cases.'Perinatal Journal 22(1): 53-56. 4、Worrall J A, DuBose T J. Recognizing Intra-amnioticBand-like Structures on Obstetric Ultrasound[J]. |
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