高献书教授：前列腺癌放射治疗靶区勾画要点

专家介绍

高献书教授

主任医师、博士生导师。现任北京大学第一医院放射治疗科行政主任、北京大学医学部放射肿瘤学系副主任、中国研究型医院学会放射肿瘤学专业委员会主任委员、第五届中华放射肿瘤学会委员会常务委员、国家食品药品监督总局医疗器械标准管理中心的标准和分类专家、亚洲放疗联盟（FARO）常委、北京市放射肿瘤委员会副主任委员等职务；任《中华放射医学与防护杂志》等杂志特约审稿专家及编委。

会议报道

【据《全国放射治疗靶区勾画培训班》2017年5月报道】前列腺癌放射治疗已经取得了理想的疗效，这主要得益于近30年来放疗技术的迅猛发展和放疗设备的更新换代。局限期和局部进展期的患者如果接受根治性放疗，其10年疾病特异性生存率可达到90%以上，且不良反应轻微。

前列腺癌放射治疗的适应人群

1、根治性放疗

局限期低、中、高危和局部晚期前列腺癌，以及有区域淋巴结转移的患者，NCCN指南推荐可选择放射治疗作为根治性治疗手段，并且在高危、局部晚期和N1患者中，外放疗联合2～3年的长程内分泌治疗为Ⅰ类推荐。

比较手术和放疗疗效的RCT研究很少，我们最为熟悉的是ProtecT研究，2016年其10年结果发表在NEJM上，这项英国研究共入组1，643例患者，80%为低危患者，随机分为主动监测组、手术组和放疗组，随访期间手术组和放疗组出现疾病进展的病例均为46例。因为入组病例以低危为主，所以长期生存结果可能还需要更长时间的随访，但从10年结果可以初步看出手术和放疗组可以取得相当的疗效。相比手术治疗，放射治疗更加“无创”，避免了手术相关并发症如肺栓塞、麻醉以及术后尿失禁的风险，因此可能会受到更多患者的青睐。

2、术后放疗

对于已行手术治疗的患者，基于三项RCT研究——SWOG 8794、EORTC 22911、ARO 96-02的结果，NCCN、AUA（美国泌尿外科协会）、EAU（欧洲泌尿外科协会）指南均推荐有病理高危因素者（包膜受侵、精囊受侵、T4、切缘阳性，GS 8-10）以及淋巴结转移pN1者，推荐术后辅助放疗，时机可选在尿控基本恢复后，原则上不超过1年。其中切缘阳性患者最可能从术后辅助放疗中获益。

对于术后6周PSA未下降至接近零，或者降低后又升高至0.2ng/ml（即术后生化复发），建议在PSA低水平时尽早接受术后挽救放疗。

3、晚期前列腺癌

对于有远处转移的前列腺癌，放疗可作为姑息治疗手段作用于有症状部位，例如骨转移灶的止痛治疗。近期有探索性研究，对低转移负荷的患者，行局部根治性放疗，有望取得生存获益。

前列腺癌放射治疗的靶区原则和剂量分割模式

1、根治性放疗

放疗范围为前列腺±部分精囊腺，低危患者无需盆腔预防照射，中高危患者可考虑照射盆腔。也可参照Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式），若淋巴结转移风险＞15%（LN+=2/3PSA+（Gleason Score-6）×10），建议预防性照射盆腔淋巴引流区。

剂量：常规分割模式下前列腺癌放疗剂量为76～80Gy/38～40次，耗时8周。

近年来的研究表明前列腺癌的α/β值在1～4之间，适合大分割剂量方案放疗。大分割放疗是目前前列腺癌放疗领域的研究热点，该模式可大大缩短疗程，提高效价比，但需要完备的图像引导技术和更加严格的质量控制。目前大分割模式有两种：①中等分割：单次剂量2.4～4Gy，治疗时间4～6周，该模式的疗效和安全性与常规分割相当，在我中心已逐渐替代常规分割放疗。②SBRT：单次剂量≥6.5Gy，治疗时间1周，数据较少，需更长时间的随访评估。

盆腔转移淋巴结的照射剂量目前尚未统一，建议在危及器官（主要为小肠）可耐受的前提下局部尽可能加大致＞60Gy的照射剂量。一般这类患者在放疗前已接受3～4个月新辅助内分泌治疗，经过内分泌治疗转移淋巴结会有明显缩小，益于局部加量。

2、术后放疗

放疗范围为前列腺术床，淋巴结转移风险高者需照射盆腔，推荐剂量是常规分割64～72Gy。对于是否需要同步内分泌治疗，除了pN1需辅以长程内分泌，其他情况目前仍无定论，RTOG 9601在2016年最新更新数据显示PSA超过1ng/ml者，挽救放疗联合2年内分泌治疗可取得生存获益。辅助放疗期间不推荐内分泌治疗。

根治性放疗靶区勾画要点

1、GTV

随着影像学技术发展，特别是近年来发展起来的mpMRI，已能准确定位前列腺内显著癌灶的位置，因此RTOG和新的指南中出现了GTV的概念。GTV这一概念的出现为局部病灶加量提供了便利的条件。既往研究显示前列腺癌通常为多原发，因此建议勾画前列腺区GTV时直接把整个前列腺和包膜勾画出来，整体高剂量给量。明确受侵的精囊、直肠、膀胱均定义为GTV。

2、CTV

（1）前列腺区：一般认为前列腺区的CTV为前列腺及包膜。如在MR上勾画，勾画出图像可见的前列腺和包膜轮廓即可，无需外扩。如MR上可见局部包膜受侵（T3a），将受侵包膜勾画出来即可，无需外扩。目前国内多数放疗中心采用CT定位，CT图像上前列腺、包膜、以及周围的结缔组织、肌肉的分界不清，如在CT图像上勾画，应根据临床经验，避免过多勾画周围肌肉等。

（2）精囊腺勾画：根据欧美指南和既往病理学研究结果，建议低危患者高剂量区无需包括精囊腺，中高危患者高剂量区包括精囊根部1～2cm。T3b患者一般需包括整条精囊腺，照射45～50Gy后缩到GTV。

3、PTV

前列腺癌的PTV要考虑直肠、膀胱的充盈状态，器官生理运动，呼吸运动，摆位误差等。由于前列腺的位置随膀胱和直肠的充盈状态不同而发生变化，一般推荐前列腺和精囊腺的PTV在CTV基础上外扩5～10mm，建议直肠方向适当缩小，特别是在高剂量照射时更要注意保护直肠。如无条件行IGRT，或仅每周IGRT，建议至少外扩8mm。如果有条件每日做IGRT，PTV外扩范围可缩小至3～5mm（直肠方向3mm，其他方向5mm），可以明显减少直肠出血等不良反应的发生。如有条件行实时图像引导，可进一步缩小PTV范围。PTV外扩范围与各放疗中心的摆位误差以及患者放疗前的膀胱、直肠管理密切相关，因此每个放疗中心不仅要清楚本单位放疗技术的掌握水平，还要知道本单位摆位的准确度、直肠膀胱准备情况，拥有自己的数据，做到精确放疗和个体化治疗。

4、盆腔淋巴结预防照射

这是一项有争议的议题。回顾前列腺癌盆腔预防照射的经典研究，既有支持盆腔预防照射的研究如RTOG9413，也有反对的声音如GETUG01。还有目前处于入组阶段的RTOG0924随机对照研究，研究中、高危患者加或不加盆腔预防照射对预后的影响，我们期待结果。

目前NCCN指南推荐，低危患者无需盆腔预防照射，中高危患者可考虑照射盆腔。也可参照Roach公式（盆腔淋巴结转移经验公式），若淋巴结转移风险>15%（LN+=2/3PSA+（Gleason Score-6）×10），建议预防性照射盆腔淋巴引流区。

建议采用调强放疗技术，盆腔照射剂量45～50Gy，范围包括髂总、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结引流区，具体范围为：①上起自L4～L5水平，即髂总血管远端、骶前淋巴结区近端；②髂内、髂外血管外扩7mm，避开肠道、膀胱、股骨头等；③骶前淋巴结（S1-S3）后界为骶骨前，前界为骶骨前1cm，避开肠道、膀胱、股骨头等；④髂外淋巴结区终止于股骨头上缘；⑤闭孔淋巴结终止于耻骨联合上缘。